Hemvårdsenheten och Mobila Hembesöksteamet

Transkript

1 Hemvårdsenheten och Mobila Hembesöksteamet Ett gemensamt arbete mellan landstinget i Uppsala län och Uppsala kommun Christina Mörk

2

3 Hemvårdsenheten Läkarvård i hemmet till äldre multisjuka patienter Svårt att ta sig till vårdcentral 65 år och äldre (yngre efter särskild prövning) Remiss från distriktsläkare eller kommunens sjuksköterska (flest remisser från sjuksköterska) Idag är c:a 350 patienter inskrivna i Hemvårdsenheten (>500 patienter under året) 2012: 240 remisser

4 Hemvårdsenhetens personal Verksamhetschef Läkarsekreterare 1,6 Läkare 4 stycken (spec allmänmedicin o geriatrik) Dietist Apotekare (konsulter även till övriga husläkare) Logoped Kommunal samordningssjuksköterska Vi arbetar i team tillsammans med kommunens sjuksköterskor

5 Arbetsuppgifter i teamet Läkarsekreterare: journalskrivning, telefon/fax Läkare: samma uppdrag som husläkare på vårdcentral Dietist: nutritionsbedömning, kostråd och förskriver sondmat och kosttillägg Logoped: råd vid sväljningsproblem och/eller nedsatt talförmåga Apotekare: läkemedelsgenomgångar med förslag på medicinändringar till läkare för inskrivna pat vid nyinskrivning och årskontroll, men även på SÄBO och till husläkare. Lm-avstämn på korttidsboendet

6 Vad händer efter att en remiss kommit till hemvårdsenheten Kommunens sjuksköterska fyller i Senior Alert och Phase 20 Läkemedelsgenomgång av apotekare Inskrivningsbesöket bokas Sjuksköterskan alltid med Helst närstående Medicinsk vårdplanering diskussion om vårdnivå

7 Vad gör dr på hemvårdsenheten? Regelbundna träffar för genomgång av patienterna tillsammans med sjuksköterskorna (cirka 1 gång/månad) Årliga läkarkontroller med läkemedelsgenomgångar och medicinska vårdplaneringar Medicinska vårdplaneringar även vid försämrat tillstånd och vid vård i livets slut Kommunens sjuksköterska kan alltid komma i kontakt med läkare vardagar dagtid (tel eller fax)

8 Kommunal samordningssjuksköterska Samverkan med kontoret för hälsa vård och omsorg (HVK) Utarbetar riktlinjer och rutiner tillsammans med verksamhetschef Regelbundna träffar 2 gånger/år med 1 sjuksköterska från varje hemvårdsområde (19 stycken) 6 stycken utförare av hälso- och sjukvård som har avtal med HVK. Utvärdering av samarbetet 1 gång/år Enkät patienters synpunkter

9 Hemvårdsenheten har läkaransvar för Ett boende med 30 korttidsplatser Ett särskilt boende med 80 permanenta platser (omvårdnad och demens) Övrigt: Utvärdering läkartillsynen på SäBo 1 gång/år Utbildningar för läkare och sjuksköterskor på SäBo

10 Hemvårdsenhetens samarbetar med Äldrepsykiatrin Sjukvårdsteamet Palliativt kompetenscentrum Akutsjukvården Geriatriken

11 Hemvårdsenhetens styrka Kompetenscentrum Arbete i team Närvård - läkarbesök i hemmet, inläggning direkt på vårdavdelning vb Samarbete med kommunen Vi arbetar enligt Nationella överenskommelsen och kan bidra till att uppfylla målen i den!

12 12

13 Mobilt Hembesöksteam /projekt) Samverkan landsting - kommun Beviljat bidrag från SKL på 12 miljoner för 3 år Syfte: utöka akut hembesöksverksamhet för att ge ett bättre omhändertagande av akut sjuka äldre Behandling av ex hjärtsvikt, andningsbesvär, infektioner i hemmet Möjlighet till direktinläggning på en avdelning på sjukhuset så att dessa patienter ej behöver gå via akuten

14 Utrustning EKG-apparat Doppler Saturationsmätare Termometer (öron) Pari-Boy för inhalation Suturset KAD Lab; CRP, Hb, glukos, urinsticka Läkemedel basförråd

15 Resultat jan 2012 mars kontakter (5,9 ärenden/dag) varav; Fortsatt vård i hemmet 81% Direktinläggning 30A (geriatriken på UAS) 1% Till akutmottagningen på UAS 18% En utvärdering görs fn av Uppsala Universitet / FoU - ur ett hälsoekonomiskt perspektiv - ur individperspektiv 15

16

17 Utveckling och samarbete Dsk/ssk på SÄBO kan kontakta teamet vid vissa akuta behov (inhalationer, sårskador) Ambulanssjukvården kan kontakta teamet Sjuksköterskor på sjukvårdsrådgivningen, 1177 kan kontakta teamet Samarbete med Akademiska sjukhuset kring direktinläggningar (Ger) Sjuksköterska på akutmottagningen (från projektet) fr sept 2012 Ssk o läkare på VC kan kontakta teamet 17

18 Framtiden Organisatorisk tillhörighet och finansiering av ett Mobilt hembesöksteam efter projekttiden? Beslut i vår Mycket är på gång som påverkar / samverkar Vårdlotsar Mellanvårdsplatser Utökat sjukvårdsteam Uppsala hemläkarjour s uppdrag, särskilt jourtid Hemvårdsenhetens tillhörighet 18

19 Man 89 år Värk hö fot 3 dgr, hustrun ringer ambulans Ohållbar situation; fall x flera, kan ej lämnas ensam Tidigare ansökan om växelvård, väntetid Us: foten bra (ev gikt) - men låga sockervärden, insulin bör justeras Tel bist-bedömare, rek Akuten S Pia ordnar direktplats (3 dgr) Vårdplanering där, flytt till korttidsbo, senare permanent plats SÄBO 19

20 Kvinna 94 år Bor med sonen i lgh 3 trp Öronsus, ökad yrsel sista veckan Tel VC-ssk; rek Akuten - S Madeleine Hembesök av MHT Undersökning Lmg - utsättning av Citodon, Sobril, Brufen Husläkare 3 år sen, öronspolning Lm utskrivna per telefon - gmg? Lmg av apotekare i teamet Uppföljning av husläkare 20

21 Kvinna 85 år Vårdad 4 dgr för snabbt flimmer, fått extra iv beh Hem med oför medicinering Nästa dag förvirrad - anhöriga ringer ambulans Kontakt MHT för hembesök, dottern kommer med Pat vill ej åter till UAS Us: oreg puls 120/min Ökad dos Seloken Inskrivning HVE dr följer upp Tel dsk för uppföljning (hade larm och städ) 21

22 Kvinna 91 år Hjärtsvikt, lungemboli, grav njursvikt ej dialys Vårdad flera ggr UAS Dotter ringt ambulans pga oro nattetid Pat vill ej till sjukhus Hembesök MHT Direktinskrivning HVE Uppföljning läkare + dsk Trygghetsplats Omtanken 22

23 Man 86 år Bor med hustru i lägenhet Förvirrad nattetid under helgen Tel VC; rek Akuten - S Madeleine Hembesök MHT + ansv ssk i hemvården Undersökning, labprover: UVI Behandling sätts in Vårdplanering - mer tillsyn, påskynda växelvård (demens-ssk) Uppföljning via ssk - husläkare Tel fr S Pia; mkt nöjd hustru 23

24

25 Kontaktuppgifter Christina Mörk Sekreterare Hemvårdsenheten / MHT