Klinisk farmaci. Utveckling av klinisk farmaci i Uppsala. Klinisk farmaci. vad kan apotekaren bidra med i teamet? Anglosaxiska länder sedan >40 år.

Transkript

1 Klinisk farmaci vad kan apotekaren bidra med i teamet? Ulrika Gillespie Apotekare, farmacie doktor Samordnare för klinisk farmaci Akademiska sjukhuset Region Uppsala Christina Mörk Specialist i allmänmedicin och geriatrik Läkare Mobilt närvårdsteam Ordförande i läkemedelskommittén Region Uppsala Klinisk farmaci Anglosaxiska länder sedan >40 år. I Sverige på frammarsch. Mest etablerat i Uppsala, Skåne och Jönköping Sedan 2006 magisterutbildning i klinisk farmaci vid Uppsala Universitet. Utveckling av klinisk farmaci i Uppsala 1. Sanktionerat hos ansvariga chefer 2. Test av modell från Skottland 2002 (Apoteket AB) 3. Multiprofessionell styrgrupp, kontinuerlig utvärdering 4. Påvisad nytta (RCT ) 1

2 80+ studien Huvudfrågeställning: Kan akutbesök och akuta återinläggningar av äldre patienter undvikas med hjälp av läkemedelsgenomgångar utförda av ett multiprofessionellt team som inkluderar en klinisk apotekare? 80+ studien* - apotekarnas uppgifter i vårdteamet: Inläggning Läkemedelsavstämning Patient intervju Läkemedelsgenomgång Diskussion med läkare och patient Uppföljning av förändringar Uppföljande telefonsamtal till patient Utskrivning Information/instruktion till patient vid utskrivning Läkemedelsavstämning Informationsöverföring till PV * Gillespie U, Alassaad A et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med May 11;169(9): Utveckling av klinisk farmaci i Uppsala -forts. 5. Statliga stimulansmedel ,5 tjänster 6. Ta över apotekarna från Apoteket AB till landstinget ,5 tjänster. 7. Verksamheterna (framförallt VO på UAS) finansierar egna apotekare totalt 26 kliniska apotekare januari

3 Internmedicinsk vårdavdelning, Akademiska sjukhuset 30E 22(28) vårdplatser, medelvårdtid 5 dagar Medelålder 80 år, 65% kvinnor 50% från eget boende 40% har dosdispenserade läkemedel egfr: 30ml/min 3 diagnoser, 10 receptförskrivna stående läkemedel Hög omsättning på läkare och SSK Olika fokus, olika kompetens Diagnos? Behandling? Mål? Effekter? Optimal läkemedelsterapi? Doser? Interaktioner? Praktiskt? Må bra Enkelt och begripligt ofarligt Läkemedelsmottagningen Före besöket: PHASE-20 skickas till patienten Lm-intervju av apotekare per telefon Journalläsning: Lm-historik, diagnoser, utredningar etc Skriftligt Lmg-underlag av apotekare Besök; både läkare och apotekare Anamnes, status, lab Gå igenom medhavda Lm Testa inhalationsteknik m.m. Plan för eventuella Lm-ändringar 3

4 Hembesök av läkare och sjuksköterska för undersökning och behandling dagtid efter kontakt via: Kommunsjuksköterska 1177 Vårdguiden Vårdcentral SÄBO Ambulans / larmcentral Pat +65 år (även yngre med LSS) Apotekare på VC Patientgrupp enl författningen (> 75 år, > 5 LM) PHASE-20 och info om LMG sänds med kallelsen Anamnes och status, LM-historik, lab-svar Samtal med patient/anhörig per telefon (ev besök) Underlag för LMG till läkare inför besök Apotekare på VC => nöjda läkare! Bra med samtal med patienten då de är hemma och har medicinerna tillgängliga Patienten förberedd på eventuella LM-ändringar Sparar tid, avlastning Bra underlag för att uppdatera listan Nytt tankesätt Kan svara på andra frågor från patienten Bra bollplank för olika LM-frågor Apotekaren kan informera / utbilda personalen på mottagningen 4

5 Resultat för patienten Minskning av olämpliga LM, NSAID, antipsykotika Utsättning av 0,4 LM/patient + rensning 56% åtgärdas vid första besöket 3,5 LRP 1,5 LRP Oftast dosreduktion och optimering Ändringarna kvarstående över tid Uppdaterade läkemedelslistor (Cosmic/Pascal) Läkemedelsgenomgång på SÄBO - teamarbete som ger vinst! Resultat Bernadotte (Uppföljning 3 mån) Minskning av stående lm med 1,5/pat i snitt Mer än 30 % minskning av antal psykofarmaka totalt, mer än 70% av neuroleptika Bibehållen låg nivå vid genomgång av alla SÄBO 2 år senare Ökad kompetens hos all personal i läkemedelsfrågor Fokus på andra åtgärder som man kan ta till först (IFB) Information om lämpliga läkemedel till äldre Remiss till klinisk apotekare i primärvården Mängden förfrågningar/önskemål om läkemedelsgenomgångar från primärvårdsläkare till apotekare ökar - oftast kommer dessa via mail eller telefon men även via Messenger och fax Från och med går det att skicka konsultationsremisser till de kliniska apotekarna (Läkemedelsenheten UAS) på samma sätt som man skickar remisser till andra professioner. 5

6 Remiss från klinisk apotekare i slutenvården Apotekare gör enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar på ca 10 avdelningar/enheter på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping. Läkemedelsproblem som identifieras i slutenvården blir ofta av olika anledningar inte åtgärdade (primärvårdsläkare har behandlat och följt diagnosen sedan länge, korta vårdtider, problem som inte har med inläggningsorsaken att göra, inte lämpligt tidsmässigt pga patientens tillstånd mm) Kvarstående läkemedelsproblem (LRP) efter utskrivning Exempel: Kvinna 80, hemmaboende utan HT Diagnoser: Hjärtsvikt, förmaksflimmer, diabetes, PMR, njursvikt, >10 läkemedel, ej Dos, Aktuellt: Söker akut, blir inlagd på kirurgavdelning för buksmärtor misstänkt magblödning. Frias från detta, skrivs ut till hemmet efter 1 dygn Vid apotekarens läkemedelsgenomgång framkommer att patientens diabetesbehandling inte fungerar. Hon har slutat ta metformin (som är hennes enda diabetesläkemedel) pga biverkningar. Inget inbokat besök till vårdcentralen Kvarstående läkemedelsproblem (LRP) efter utskrivning Exempel: Patienten har tidigare uppmätta höga HbA1c och behöver sannolikt läkemedelsbehandling för sin diabetes. Metformin (som hon inte tar) är dock mindre lämpligt med tanke på hennes nuvarande njurfunktion (GFR 25-35ml/min). Förslag att sätta in insulin. Uppskattningsvis kan hon sköta det själv men detta behöver kontrolleras 6

7 Nytt försök 2017: MedBridge studien Medication Reviews Bridging Healthcare: A multicentre, cluster randomised, three treatment crossover trial 7