Inga onödiga sjukhusvistelser

Transkript

1 Inga onödiga sjukhusvistelser

2 Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Optimal läkemedelsbehandling Vårdpreventivt arbetssätt En god demensvård Sammanhållen vård och omsorg Värdig vård i livets slut

3 Inga onödiga sjukhusvistelser Två indikatorer Undvikbar slutenvård Återinläggningar inom 30 dagar

4 Fokusutskrivning- process Den specialiserade vården ska genom fokusprocess säkra ett förstärkt omhändertagande genom Identifiering av patienterna med risk för återinläggning Vårdprevention - identifiera risker och påbörja åtgärder Läkemedel checklista Fokusremiss till primärvården inom ett dygn från utskrivning Uppföljande telefonsamtal inom 72 timmar Ny konsultationsremiss fokuspatient införd i Cosmic

5 Fokusutskrivning - för vem? En fokusutskrivning är en utskrivningsprocess av en patient över 65 år som uppfyller minst ett av följande: har haft en tidigare inläggning under de senaste 12 månaderna har en aktuell huvud- eller bidiagnos som är diabetes, förmaksflimmer, hjärtsvikt, KOL eller stroke vårdgivaren bedömer att det finns risk för återinläggning/ökat vårdbehov

6 Camilla Strid Fokuspatienten på Höglandet

7

8

9

10 Checklistan

11 Medicinskt överlämnande inom 24 tim - Fokusremiss

12 Fokustelefonkontakt från slv inom 72 tim (exkl. patienter till SÄBO eller kortidsplats)

13 Om samtalet genererar behov av hemsjukvård Ring ssk i kommunen (se kontakter på Om patienten ej har hemsjukvård tidigare fyll i och faxa blankett Meddelande som underlag för fortsatt behandling/vård till berörd kommuns huvudfaxnummer

14 Focuspatient som vårdplaneras Ssk skall kallas till vårdplanering

15 Uppföljning av ssk i kommunen Fokussamtalet - Dokumentera i kommunjournalen under sökordet observation - Fånga hur Esther mår? Samtalsguiden kan användas. - Hur har det fungerar sedan hemkomst? - Något som behöver kompletteras? - Frågor? - Att Esther (och närstående) vet vart hon skall vända sig vid ev. försämring - Ge kontaktuppgifter - Förstärk/komplettera egenvårdsinformationen - Följsamhet till råd/ordinationer? - Ev. kontroller (vikt, blodsocker, BT, syresättning) - Läkemedelsuppföljning (läkemedelslista, recept, tas medicinen som ordinerat?, hjälpbehov?, vid behovs ordination) - Stöd från närstående?

16 Uppföljning av Sävsjö Vårdcentral - primärvården Inkommande vårdbegäran bedöms och planeras av distriktsläkare Distriktssköterska (dsk) tar kontakt med ssk på kommunen för att veta var patienten vistas och om de fått meddixmeddelande Om patienten befinner sig i eget boende ringer dsk upp efter 3-5 dagar

17 Checklista finns som stöd under samtalet FOKUSERA PÅ DET POSITIVA! Har du blivit kontaktad av slutenvården? Orientera dig om patienten, läs epikris och läkemedelslista

18 1. Bedömning av förståelse och hälsotillstånd Hur mår du idag? Orsaken till inläggningen? Vilken information fick du vid utskrivningen? Var informationen lätt att förstå? Vem patienten bör vända sig till om medicinska tillståndet försämras. - Vårdcentralen i första hand - 2. Diskussion om patientens läkemedel Vilka läkemedel tar patienten? Vilka nya läkemedel tar patienten? Är de uthämtade och har patienten börjat ta dem? Hur läkemedlen ska tas och i vilka doser? Har patienten fått tillräckligt med information om sina läkemedel, samt förstått informationen?

19 3. ADL förvissa dig om att detta är ok (mat, dryck, att inköp klaras av, sömn m.m.) 4. Kontakter med annan vård- och omsorgsgivare. Vilka planerade kontakter har patienten eller kommer att ha? (Kommun, hemsjukvård, och/eller specialistmottagningar). Vet patienten hur han/hon kontaktar dessa vårdgivare vid behov? 5. Eget boende skicka hem gul telefonlista som finns i pärmen (gemensam för VC och social förvaltningen)

20 Har patientens behov av information, kontakter, stöd eller svar på frågor blivit tillgodosedda? (Hemsjukvård, dsk eller annan vårdnivå). Kontinuerliga träffar mellan Sävsjö VC och socialförvaltningen Ca 1 ggr v.a.v. träffas dsk/ssk från socialförvaltningen i kommunen och dsk på Vårdcentralen (ca 30 min)

21 Förutsättningar.. Att det finns tillräcklig information om Esthers sjukdom/ symtom Att övrig involverad personal vet hur de ska agera vid ev. försämring Att närstående är involverade och informerade Att egenvårds stöd är definierat Att vårdplan finns upprättad Att upprättad läkarkontakt/uppföljning finns Att vårdnivås beslut tas Att läkemedelsgenomgång görs Vad mer kan vi göra? Hur?