Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden"

Per Åberg
för 4 år sedan
Visningar:

1 Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har rapporterats 11 st.(obs. att en rapport kan innehålla flera incidenter,vilket påvisas med siffran inom parentes.) Trollhättans stad / 3 Vårdplan ej upprättad i tid. Färdigbehandlad patient måste stanna kvar på sjukhuset (2) Lysekils kommun / 2 Vårdbegäran saknas Fördröjd vårdplanering Munkedals kommun / 1 Ärende avslutat innan LSV hunnit justera vårdplanen Orusts kommun / 1 LSV inläggning i väntan på annat boende???. Pat utsätts för smittorisk och får en onödigt lång vårdtid utan egen förskyllan. Strömstads kommun / 2 Ej bekräftat kallelse till vpl Vårdbegäran ej skickad Tanums kommun / 1 Vårdbegäran saknas samt vårdplan ej färdigställd Uddevalla kommun / 1 Felaktig läkemedelshantering hos brukaren Avvikelser som har skett i Primärvården,är till antalet 8 st. Lilla Edets VC / 5 Vc ej färdigställt vårdplanen (4) 1

2 Vårdplan ej justerad Granngårdens VC, Trollhättan / 1 Vårdplan ej upprättad i tid Dalabergs VC Uddevalla / 1 Vårdplan ej justerad Kvarterskliniken Tanum / 1 Vc ej färdigställt vårdplanen Nedanstående avvikelser har skett på sjukhusen,och är till antalet 96 st. NÄL / 67 Medicinkliniken/NÄL / 34 Avd 42 / 10 (3) Stora problem med att ge och ta emot överrapportering av pat till kommunen. Pat även fått trycksår. Pat och anhöriga ej informerade och förberedda inför vårdplanering, bristande med. observationer och läkemedelsförsörjning Bristande information i omv epikrisen (2) Vårdplan ej justerad samt information vid utskrivning saknas Avd 43 / 2 Avd 53 / 22 2

3 Vårdplanen ej upprättad i tid. Förlorade bet dagar och förlängd vårdtid. (8) Felaktig hantering i KLARA (2) Apodos saknas Kvarsittande PVK vid hemkomst LSV ej meddelat Bib om inställd vpl Vårdplan ej justerad samt information vid utskrivning saknas (3) Bristande läkemedelshantering. Pat. utan läkemedel i 5 dgr? LSV och kommun ej överens om pat`s fortsatta vårdbehov För sen avisering av meddelande utebliven utskrivning Vårdplan samt information vid utskrivning saknas Kir.klin/NÄL / 9 Avd 62/ 4 Läkemedel och förbandsmaterial saknas (2) Avd 63 / 4 (2) Pat ej vårdplanerad samt pat skickad med taxi till fel adress Avd 65 / 1 Akutmott. NÄL / 11 Meddelande till vård o omsorg saknas samt nödvändiga sprutor Vårdbegäran ej öppnad och läst samt meddelande till vård och omsorg saknas. (9) Pat får åka hem utan åtgärd trots ök med ssk om att komma in ÖNH-klin NÄL / 2 Felaktiga ordinationer; ssk och läkare gav olika information. Ordinationerna saknas på pat.s dosrecept 3

4 Kvinnokliniken / 1 Apodos ej aktiverad Infektionskliniken / 5 Avd 27 / 5 Felaktiga läkemedel skickas med patienten hem. Vårdplan ej justerad (2) Pat ej inskriven i KLARA. Rutinen i KLARA ej följd Psyk.kliniken NÄL / 5 Avd 47 / 1 Vårdplan ej färdigställd Avd 55 / 1 Omv epikris, rehabepikris samt läkarepikriser saknas Avd 57 / 1 LSV och kommun ej överens om handläggning av ett ärende. Rutinen i KLARA ej följd. Avd 64 / 1 ÖV-psyk / 1 Ordinationer från mott ej meddelade till kommunal HSV på pat inskriven i hemsjukvården Uddevalla Sjukhus / 29 Med.klin / 11 Avd 14 / 1 Kommun och LSV ej överens om vårdplaneringssätt. Avd 16 / 1 Meddelande utebliven utskrivning saknas 4

5 MÄVA 1 /4 Venflon kvar i armvecket Fel adressat till PV- vårdplan ej justerad Brister i kommunikation mellan LSV och kommun LSV skickat en remiss för mycket till PV MÄVA 2 / 5 (3) Vårdplan ej justerad samt info vid utskrivning saknas Rehabkliniken / 10 GOA / 7 Under vårdtiden fått trycksår Information saknas till rehabpersonal i kommunen Bristande information i epikriserna från sjukhuset ang vårdtagarens dåliga tillstånd vilket ger till resultat att HSV-insatser saknas vid hemgång Bristfällig omv epikris Meddelande utskrivning samt info vid utskrivning saknas Avd 9 / 1 Avd 12 / 2 Pat fått annan pat.s läkemedel med sig hem Kir.klin./ 1 Avd 3 /1 Pat går hem utan kontakt med kommunen. Alla meddelanden skickas 3 dgr efter utskrivningen 5

6 Akutkliniken Uddevalla sjukhus / 2 Otrevligt bemötande av ort akutens personal Meddelande till vård och omsorg saknas Ortopedkliniken Uddevalla sjukhus / 5 Ortoped avd 5 / 5 Bristande information på omv epikris. Läkarepikris saknas Bristande information från sjukhuset i samband med vårdplanering trots upprepade påminnelser Bristande innehåll i kallelse och underlag till vårdplanering Pat saknar hjälpmedel samt instruktioner vid hemgång Ambulanscentralen / 2 Pat vägras åka till sjukhus. Lämnas i hemmet utan åtgärd (2) NÄL Ingela Svensson 6

Relevanta dokument

Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden

Sammanställning av avvikelserapporter gällande Informationsöverföring och samordnad vårdplanering för tiden 090901-091031 Först redovisas de avvikelser som har skett i kommunerna. Under denna period har