Utvärdering av pilot i regiongemensam rutin och IT-stödet KLARA SVPL. Patienter med oförändrade vård - och omsorgsinsatser (OFVI)

Transkript

1 Utvärdering av pilot i regiongemensam rutin och IT-stödet KLARA SVPL Patienter med oförändrade vård - och omsorgsinsatser (OFVI) LGS-området Utförd av: LGS SAMSA mars

2 Sammanfattning Efter att ha använt den regiongemensamma rutinen och IT-stödet KLARA SVPL i ca ett år var upplevelsen att processen kring samordnad vårdplanering i KLARA SVPL var tidskrävande och omständlig för de patienter som inte hade behov av några förändrade vårdoch omsorgsinsatser efter utskrivning. Beslut om att genomföra en pilot inom LGS-området togs av LGS gällande en förenklad hantering för patienter med oförändrade vård- och omsorgsinsatser. Piloten skulle genomföras under perioden till och förlängdes senare till Under perioden maj till december 2011 aviserades 3791 OFVI-ärenden. Utvärdering av piloten har skett genom enkät till medarbetarna inom berörda organisationer, statistik och kvalitativ ärendegranskning. Enkäten har fokuserat på frågor kring samverkansklimat, respekt för varandras kunskap om patientens bedömda behov, medarbetarnas upplevelse av patientens delaktighet samt medarbetarnas kunskap gällande regiongemensam rutin för samordnad vårdplanering och IT-stödet KLARA SVPL. Resultatet från enkätsvaren visar att det finns många förbättringsområden att arbeta vidare med inom respektive organisation och i samverkan. Den kvalitativa granskningen av OFVI-ärenden syftade till att granska om patientens behov av vård- och omsorgsinsatser var oförändrat vid hemkomst från sjukhus. Av kommunernas 163 ärenden visade det sig att 45 ärenden (28 %) hade ett förändrat/nytt behov av vård- och omsorgsinsatser när patienten skrevs ut från sjukhus. Förändringarna är inte alltid av den karaktären att de kräver en ordinär samordnad vårdplanering men det medför att kommunens medarbetare behöver genomföra en eller flera aktiva åtgärder för att förbereda för att patienten ska kunna komma hem. Utvärderingen visar att de olika organisationerna har olika förväntningar på varandra och att samverkansklimatet är viktigt för att processen för patienter med oförändrade vård- och omsorgsinsatser (OFVI) ska löpa smidigt. 2

3 Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Syfte... 4 Mål... 4 Målgrupp... 5 Övriga avgränsningar... 5 Historik... 5 Metod... 6 Mätetal... 6 Enkät till användare... 6 Ärendegranskning av 200 OFVI ärenden... 6 Resultat... 6 Mätetal... 6 Antal skapade OFVI under perioden... 6 Enkät... 7 Samarbete... 8 Respekt för varandras kunskap... 8 Patientens delaktighet... 8 Kunskap... 9 Analys Patientperspektiv Erfarenheter, observationer och kommentarer Kommun Sjukhus Primärvård Samverkansperspektiv Referenser

4 Bakgrund Den regiongemensamma rutinen och IT-stödet KLARA SVPL infördes i hela Västra Götaland under år 2009 och i LGS-området december Enligt lagstiftning och regiongemensam rutin ska samordnad vårdplanering ske för samtliga patienter, som efter bedömning av sjukhusläkare, är i behov av insatser från kommun och/eller primärvård efter utskrivning. Efter att ha använt den regiongemensamma rutinen och IT-stödet KLARA SVPL i ca ett år var upplevelsen att processen för samordnad vårdplanering i KLARA SVPL var tidskrävande och omständlig för de patienter som inte hade behov av några förändrade vård- och omsorgsinsatser efter utskrivning. Detta innebar att vårdplaneringsprocessen inte alltid fullföljdes, enligt gällande lagstiftning och regiongemensam rutin, utan att patienten skickades hem utan samordnad vårdplanering. Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) har gjort en bedömning att ca 30 % av patienterna kan ha oförändrade vård och omsorgsinsatser efter utskrivning från sjukhuset. I september 2010 fick den tillförordnade regionala förvaltaren för KLARA SVPL i uppdrag från ordförande för den regionala styrgruppen för KLARA SVPL att ta fram en rutin för oförändrade vård- och omsorgsinsatser (OFVI). Beslut om att genomföra en pilot inom LGS-området togs av LGS gällande en förenklad hantering för patienter med oförändrade vård- och omsorgsinsatser. Piloten skulle genomföras under perioden till och förlängdes senare till Syfte Syftet med OFVI är att vårdplaneringsprocessen i KLARA SVPL skall hanteras smidigare för patienter med oförändrade vård- och omsorgsinsatser. Mål - Patienten ska uppleva en trygg och säker vårdkedja samt delaktighet i sin egen vårdprocess. - Andelen patienter som efter vårdplanering bedöms ha ett oförändrat vård- och omsorgsbehov vid utskrivning från sjukhuset ska minska. 4

5 Målgrupp Efter utskrivning är patientens behov av vård- och omsorgsinsatser inklusive rehabiliteringsoch hjälpmedelsinsatser, oförändrade, jämfört med tidigare. 1. Patienter med kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser. De patientgrupper som ingår i kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 18 är: Personer i särskilda boendeformer samt bostäder med särskild service (Socialtjänstlagen, SoL 5kap. 5, 2:a stycket samt 7, 3:e stycket). Personer under vistelsetiden vid biståndsbedömd dagverksamhet eller beviljade insatser enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS). Personer som erhåller hemsjukvård i ordinärt boende. För de personer kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för ingår re/habilitering och hjälpmedel för funktionshindrade. 2. Personer med insatser enligt SoL, LSS, LVU och LVM. Övriga avgränsningar OFVI används vardagar kontorstid (kl.8-16) för patienter i ordinärt boende. För patienter i särskilt boende används OFVI dygnet runt inklusive lördag och söndag. Utskrivning sker vardagar, om det inte skett en överenskommelse i OFVI under rubriken eventuella villkor i KLARA SVPL, att utskrivning får ske på helgen (särskilda boenden). Historik Styrgruppen för samordnad vårdplanering i Västra Götaland ställer sig positiv till en pilot av OFVI införande inom LGS område LGS fattar beslut om att starta piloten inom sitt vårdsamverkansområde Piloten startar utifrån en gemensamt framtagen rutinbeskrivning Lägesbeskrivning i LGS Korrigering och förtydligande görs i rutinbeskrivning av LGS SAMSA då samtliga parter ser att nuvarande lösning vad gäller främst telefonkontakt inte fungerar tillfredsställande LGS godkänner föreslagna ändringar i rutinbeskrivningen samt förlängning av pilotperioden. 5

6 Metod Mätetal Andel upplagda vårdplaner i förhållande till totalt antal påbörjade ärenden. Jämförelse görs mellan februari månad och oktober månad Antal skapade OFVI under perioden Andel OFVI med vårdbegäran. av totala antalet OFVI Ledtid mellan aviserad OFVI och Information vid utskrivning (utskrivning från ELVIS). Andel skapade OFVI av summan kallelse och underlag för vårdplanering och OFVI. Andel OFVI av totala antalet OFVI som makuleras och istället leder till kallelse och underlag för vårdplanering. Enkät till användare Ärendegranskning av 200 OFVI ärenden Resultat Det statistiska underlaget för utvärderingen grundas dels på rådata från Siemens och dels ur rapporter för KLARA SVPL. Mätetal Antal skapade OFVI under perioden Under perioden maj - december 2011 aviserades 3791 OFVI-ärenden varav 196 makulerades. Under november 2011 aviserades 492 OFVI-ärenden. Andel upplagda vårdplaner i förhållande till totalt antal påbörjade ärenden. Jämförelse görs mellan februari månad och oktober månad Nedanstående uppgifter bygger på statistik från Siemens. Antalet visar på aktuella och påbörjade meddelanden under innevarande månad, vilket innebär att ett ärende kan vara aktuellt under mer än en månad. Detta medför svårigheter att räkna andel som kan jämföras. Febr inskrivningsmeddelanden 1233 vårdplaner Okt inskrivningsmeddelanden 1834 vårdplaner 6

7 Andel OFVI med vårdbegäran. av totala antalet OFVI Under november 2011 fanns vårdbegäran för 86 av 492 OFVI ärenden dvs. 17 %. Ledtid mellan aviserad OFVI - utskrivning från ELVIS. Underlaget baseras på 423 ärenden i november Tid mellan aviserad OFVI och utskrivning från ELVIS Antal Andel (%) Patient utskriven innan aviserad OFVI Patient utskriven 0-10 timmar efter avisering Patient utskriven timmar efter avisering Patient utskriven mer än 25 timmar efter avisering Summa Andel OFVI av summan kallelse och underlag för vårdplanering och OFVI november Under november 2011 aviserades 1164 kallelser för samordnad vårdplanering och 492 OFVIärenden. Andelen OFVI av denna summa är 42 %. Andel OFVI av totala antalet OFVI som makuleras och istället leder till kallelse och underlag för vårdplanering. För november 2011 var det inga OFVI-ärenden som makulerades och blev kallelser. Enkät Medarbetarna inom de olika organisationerna exklusive den privata primärvården har genom en enkät svarat på frågor om OFVI, samverkansklimat, respekt för varandras kunskap om patientens bedömda behov, medarbetarnas upplevelse av patientens delaktighet samt medarbetarnas kunskap gällande regiongemensam rutin för samordnad vårdplanering och ITstödet KLARA SVPL. Inom SU besvarades 78 av de 228 enkäter via Esmaker till samtliga systemadministratörer och handledare för KLARA SVPL men även samordnare för samordnad vårdplanering på SU dvs. sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. I kommunerna besvarade 432 medarbetare enkäten. Enkäterna delades ut till arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, biståndshandläggare och chefer. Göteborgs stad använde sig av DEFGO-länk och övriga kommuner behandlade enkäterna manuellt. I den offentliga primärvården besvarade 67 medarbetare enkäten. 1/3 besvarades av läkare och 2/3 av distrikssköterskor/sjuksköterskor. Enkäterna skickades ut via mail. 7

8 Samarbete Tabellen visar upplevelsen av samarbetsklimatet mellan parterna redovisat i andelar (%). Svarsalternativ SVPL Kommun + PV SU Kommun PV OFVI Kommun OFVI PV SVPL OFVI SVPL SU SVPL Kommun OFVI SU OFVI Kommun Bra Till viss del Not. SU och PV har valt att dela frågan på samarbetsklimatet fördelat på de olika samarbetsorganisationerna. Respekt för varandras kunskap Frågan speglar medarbetarnas upplevelse i vilken grad deras kunskap om patientens bedömda behov vid OFVI respekteras av övriga organisationer. Tabellen visar andel (%). Svarsalternativ SU Kommun PV Alltid Ofta Ibland Aldrig Vet ej Patientens delaktighet Medarbetarna tillfrågades om hur de upplever patientens delaktighet i SVPL respektive OFVI-processen. Tabellen visar andel (%). SU Kommun Svarsalternativ SVPL OFVI SVPL OFVI Alltid Ofta Ibland Aldrig Vet ej Obesvarad Not. PV har ej ställt denna fråga i sin enkät. 8

9 Kunskap Medarbetarna tillfrågades om deras kunskap gällande regiongemensam rutin för samordnad vårdplanering och IT-stödet KLARA SVPL. Tabellen visar andel (%). Svarsalternativ SU Kommun PV Rutin IT-stöd Rutin IT-stöd Rutin IT-stöd Ja Till viss del Nej Vet ej Obesvarad Kvalitativ granskning av OFVI-ärenden En kvalitativ granskning av 163 OFVI-ärenden, som aviserats från SU i november 2011, har genomförts av kommunerna. Den kvalitativa granskningen av OFVI-ärenden syftade till att granska om patientens behov av vård- och omsorgsinsatser var oförändrat vid hemkomst från sjukhus. I samband med granskningen har genomgång gjorts av hur många av brukarna som bor i särskilt boende respektive ordinärt boende och hur många som har insatser från de olika lagrummen, SoL, LSS och HSL. Totalt antal ärende Antal utskrivna med förändrat behov Därutöver endast medicinförändringar Återinläggning inom 7 dgr Inskrivna i HSV Antal Andel i % Antal Antal Antal ÄO Ord ÄO Säbo FH Ord FH Säbo HSV Ord IFO Ord IFO Säbo obesvarade Summa

10 Totalt antal ärende med förändrat behov inklusive medicinförändringar 45 ärende av 163 dvs. 28 %. Beskrivning av undersökningsgruppen Av totalt 163 granskade ärenden tillhör 130 ärenden äldreomsorgen varav 85 i ordinärt boende. 5 ärenden har enbart hemsjukvårdsinsatser, 18 ärenden tillhör funktionshinder och 10 ärenden individ och familjeomsorg. Av det totala antalet ärenden är 89 inskrivna i kommunens hemsjukvård, vilket motsvarar 55 % av de granskade ärendena. Förändrat behov vid utskrivning med OFVI Av kommunernas 163 ärenden visade det sig att 45 ärenden (28 %) hade ett förändrat/nytt behov av vård- och omsorgsinsatser när patienten skrevs ut från sjukhus. Övervägande del av dessa ärenden tillhör äldreomsorg och/eller hemsjukvård. Vård och omsorgsinsatserna som var förändrade eller nya varierar. För de som är inskrivna i hemsjukvården är medicinförändringar, nytillkomna omläggningar och andra förändringar vanliga. Flertalet av patienterna är i ett sådant hälsotillstånd att de behöver mer omfattande hemsjukvårdsinsatser de första dagarna efter sjukhusvistelsen. Förändringarna är inte alltid av den karaktären att de kräver en ordinär samordnad vårdplanering men det medför att sjuksköterskan behöver genomföra en eller flera aktiva åtgärder för att förbereda för att patienten ska kunna komma hem. Fyra av ärendena hade behov av att bli inskrivna i hemsjukvården. Andra exempel på förändrade behov är att ett flertal patienter behöver utökade dagliga omsorgsinsatser av hemtjänsten. I något fall har även OFVI aviserats trots att patienten inte är känd av kommunen och har behov av dagliga insatser. Ytterligare ett antal har så försämrad fysisk förmåga att arbetsterapeut och/eller sjukgymnast behöver kopplas in för att ordna hjälpmedel. Vad gäller de två ärenden som tillhör individ och familjeomsorgen och som hade ett förändrat behov efter hemgång kunde ingen av dem få sina behov tillgodosedda i ordinärt boende som tidigare utan behövde korttidsplats respektive särskilt boende. Av granskningens 163 ärenden har 8 patienter blivit inlagda igen inom 7 dagar. 10

11 Analys Patientperspektiv Patientsäkerheten riskeras i de fall då rutinen för OFVI inte följs. Det finns fortfarande ärenden som hanteras utanför IT-stödet KLARA SVPL. Exempel är när dialogen sköts per telefon direkt med hemtjänsten eller det särskilda boendet vilket innebär risk för att informationsöverföringen brister till övriga berörda funktioner inom kommunen. Andra exempel är när OFVI meddelande aviseras efter att patienten blivit utskriven. I mätningen i november 2011 var detta 13 % av OFVI ärendena. OFVI innebär att patienten kan lämna sjukhuset när ansvarig sjukhusläkare bedömer att patienten är utskrivningsklar. Detta leder till kortare vårdtid och risken för vårdskador minskas. OFVI medför att organisationernas personalresurser fokuseras på de patienter som behöver ha en samordnad vårdplanering dvs. patienter som behöver nya eller utökade insatser från kommun eller primärvård. För att sjukhusläkaren tillsammans med patienten ska kunna bedöma om ett behov av oförändrade vård - och omsorgsinsatser föreligger, används underlaget från den förberedda vårdbegäran i KLARA SVPL. Förberedd vårdbegäran saknas på flertalet av patienterna, även för patienterna med kommunal hälso- och sjukvård där det är obligatoriskt. Konsekvensen blir att sjukhuset får svårt att göra en fullständig bedömning och föreslå OFVI, vilket kan fördröja processen. Finns en förberedd vårdbegäran/vårdbegäran när patienten kommer till sjukhuset blir informationsöverföringen mellan vårdgivarna mer optimal. Upplevelsen från medarbetarna är att patientens delaktighet vid OFVI är något mindre än vid samordnad vårdplanering. Detta kan delvis förklaras att många av patienterna bor på särskilt boende. Kvalitativ granskning Enligt den kvalitativa ärendegranskningen hade 28 % av patienterna nya och/eller förändrade insatser vid hemkomst från sjukhus. Då den övervägande delen av dessa patienter bor i ordinärt boende så finns det en risk för att patientsäkerheten brister. Enkät Enkätsvaren påvisar att medarbetarna upplever ett relativt gott samverkansklimat vid samordnad vårdplanering. På samma fråga men gällande samarbetet vid OFVI blir resultatet något sämre. 11

12 När det gäller respekt för varandras kunskap om patientens bedömda behov finns en stor variation i svaren. Medarbetarna på SU känner sig mer respekterade för sin kunskap om patientens bedömda behov än medarbetare i kommun och PV. Många medarbetare både i kommun och PV har svarat vet ej på frågan. En av orsakerna kan vara att flera av dem inte är involverade i OFVI processen vilket innebär att resultatet blir svårt att utvärdera. Svaren i enkäten visar att medarbetarna på SU, kommun och PV anser sig ha tillräckliga kunskaper i både rutin och IT-stödet KLARA SVPL vid samordnad vårdplanering. Erfarenheter, observationer och kommentarer Kommun Erfarenheterna visar att rutinen för OFVI inte alltid hanteras så som överenskommet till exempel att patienter med förändrat behov av vård- och omsorgsinsatser går hem enligt OFVI rutinen (28 %) och att en del patienter går hem innan OFVI aviseras. Patientsäkerheten riskeras i de fall då rutinen för OFVI inte följs. På de arbetsplatser som arbetat mycket med sina interna rutiner ser man överlag ett positivare resultat vad gäller samverkan och vad gäller den egna kunskapsnivån. Innan OFVI startade i maj 2011 upplevde medarbetarna överlag en god stämning mellan organisationerna trots identifierade kunskapsbrister och dålig förståelse om varandras organisationer. Det fanns ett klimat där man försökte hjälpa varandra med framförallt ITstödet. Efter att OFVI startade upplevs det att klimatet försämrats mellan organisationernas medarbetare som hanterar processen. OFVI upplevs som en stressad process där det saknas framförhållning och planering för dessa ärenden. Patientens delaktighet i sin egen vårdprocess upplevs av medarbetarna som liten. Kunskapen om processen och OFVI är förhållandevis god. Övervägande del av medarbetarna upplever att de har den kunskap som behövs utifrån sitt uppdrag. Övervägande del som svarat nej är de professioner (inom rehabilitering samt chef) som i dagsläget inte är delaktiga i ITstödet i den utsträckning som övriga berörda är. Utifrån enkätsvaren planerar man för ny- och fortbildning för att öka kunskapsnivån hos berörda professioner. Sjukhus Införandet av OFVI har inte riktigt motsvarat förväntningarna som medarbetarna på sjukhuset hade. Orsaken var dels bristande telefontillgänglighet i kommunen dels begränsningar i riktlinjerna för pilotstudien. Dessutom har förberedd vårdbegäran saknats i de flesta OFVIärenden, vilket medfört onödiga telefonsamtal med kommun. 12

13 Under perioden kontaktade sjukhuset kommunen, efter avisering av OFVI i KLARA SVPL, utan att överenskommelse om OFVI kunde göras vid första telefonkontakten i de flesta fall. 63 % av medarbetarna som besvarade enkäten på SU har uppgett att de fått kontakt med kommunen inom 5 timmar efter aviserad OFVI. 30 % av användarna har uppgett att kontakt först skett dagen efter. Ledtiden ökade marginellt när rutinen ändrades och kommunen skulle kontakta sjukhuset efter aviserad OFVI. Majoriteten av medarbetarna på SU är positiva till att kommunen tar kontakt med sjukhuset eftersom det innebär en tidsbesparing för dem. I riktlinjerna står snarast, vilket bör definieras. Det har också florerat felaktig information inom kommun att de har 24 timmar på sig att kontakta sjukhuset. Finns även problem att information inte förs vidare inom kommun ex mellan biståndshandläggare och HSV, vilket i sin tur gör att onödiga telefonkontakter behöver tas. Under pilotstudien har rutinen ändrats, för patienter på särskilt boende, från att kontakt skulle tas med biståndsenheten på kontorstid till att kontakt ska tas med tjänstgörande sjuksköterska inom kommunen dygnet runt. Problem som uppstod är att sjuksköterska på SÄBO inte har behörighet/kunskap att avsluta ärendet. Detta innebär att om patienten behöver återinläggas inom ett par dagar så kan sjukhuset inte skriva in i KLARA SVPL. Konsekvensen kan bli att eventuell framtida kallelse till vårdplanering försenas och därmed karensdagar/betaldagar påverkas. Efter årsskiftet har diskussionerna blivit fler kring om patienten kan gå hem med OFVI eller om regelrätt vårdplanering behövs. Kontakter med primärvården, när det gäller OFVI, har varit minimal enligt användarenkäten. Sjukhuset får ofta avisera påminnelser/ringa för att primärvården ska göra sin del i OFVI processen. Medarbetare på sjukhuset är positiva till OFVI och 72 % upplever mindre stress i samband med OFVI jämfört med regelrätt samordnad vårdplanering. Meddelandet Information vid utskrivning saknades ofta i början vilket nu har förbättrats betydligt. I november saknade 12 % av OFVI-ärenden Information vid utskrivning. Primärvård När OFVI aviseras på helger hinner inte primärvården ta del av dessa meddelanden innan ärendena är avslutade i KLARA SVPL. Detta innebär att primärvården inte hinner påtala känd information om patienten som är av värde för sjukhuset innan patienten är utskriven. Flödet och informationsöverföringen i OFVI när det gäller individ och familjeomsorg (IFO) är inte optimalt. I de fall IFO inte efterfrågar medicinska förändringar när de finns kan det innebära en fördröjning i processen. 13

14 Information saknas vid OFVI i meddelandet Information vid utskrivning när det finns behov av sjukvårdskontakt från primärvården efter utskrivning. Primärvården upplever att patienter med nya vårdbehov skrivs ut utan att primärvården fått information om dessa. Det upplevs också att sjukhuset inte är intresserad av patientinformationen som primärvården försöker förmedla till dem. Troligen fungerar det bäst för de patienter som bor på särskilda boenden inom äldreomsorg. Vid korta vårdtider upplever primärvården att OFVI och efterföljande meddelande aviserats efter att patienten kommit hem. OFVI har även ersatt vårdplanering i fall där patienten varit inneliggande en längre tid och det senare har visat sig att primärvården förväntades göra uppföljning Samverkansperspektiv Organisationerna har olika förväntningar på varandra som inte alltid kan uppfyllas, vilket skapar irritation i samverkan om patienten. Sjukhuset arbetar dygnet runt medan merparten av kommun och primärvård arbetar kontorstid. Olika faktorer som påverkar samverkan är ökade krav på budget i balans, sjukare patienter, kortare vårdtider mm. När det gäller svarstid på OFVI har inte kommunen sådan beredskap att kunna svara direkt samtidigt som sjukhuset har önskemål om att patienten ska kunna bli utskriven så fort som möjligt. Primärvården hinner sällan ta en aktiv del i processen. Det behöver ske en ökad dialog kring de olika förväntningarna och vad som ligger bakom organisationernas arbetssätt. Det är mycket viktigt för alla parter att interna rutiner för process och verktyg är upprättade och implementerade. 14

15 Referenser Genomförande av pilot i regiongemensam rutin och IT-stödet KLARA SVPL inom LGS (ledningsgruppen samverkan) - området för patienter med oförändrade vård- och omsorgsinsatser (OFVI). Hälso och sjukvårdslagen (HSL) SFS 1982:763. Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) SFS 1990:52. Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård SFS 1990:1404. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) SFS 1993:387. Lag om vård av missbrukare i särskilda fall (LVM) SFS 1988:870. Regional tillämpning SVPL gemensam rutin i Västra Götaland SVPL Gemensam rutin i Västra Götaland Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård SOSFS 2005:27. Socialtjänstlagen (SoL) SFS 2001:453. Ändring i lagen (SFS 1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso och sjukvård SFS 2003: