Regional tillämpning av Gemensam rutin för Samordnad vårdplanering samt IT-stödet KLARA SVPL

Transkript

1 Regional tillämpning av Gemensam rutin för Samordnad vårdplanering samt IT-stödet KLARA SVPL Uppdragsgivare: Styrgrupp SVPL Version 9 Arbetsgruppen inom regional SAMSA med representation för kommun, sjukhus och primärvård

2 Styrdokument Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404). Ändringar from Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). Avtal / överenskommelse mellan VästKom och Västra Götalandsregionen: - Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan VGR och kommunerna i Västra Götaland. - Samordnad vårdplanering SVPL Gemensam rutin för Västra Götaland. - Regional tillämpning av gemensam rutin för samordnad vårdplanering SVPL och ITstödet KLARA SVPL i Västra Götaland.

3 Lathundar Kommun Primärvård Rehab Lathundar och mallar Sjukhus Akutmott Psykiatrisk öppenvårdsmott Rehab Habilitering & Hälsa Mallar för dokumentation

4 Patientadministration Om folkbokföringsadressen inte är samma som vistelseadressen ska båda adresserna anges. Kontaktuppgifter för närstående till patienten anges.

5 Information Informationen följer patienten och inte ärendet Här noteras om ex. patienten är inskriven i Habilitering & hälsa, vårdar närstående, ingår i studie.

6 Kvittens Kvittering av meddelande innebär att det tagits emot och att fortsatt handläggning sker enligt lokal rutin.

7 Inkomna meddelanden Inkomna meddelanden (INKORG) ska kontrolleras regelbundet minst 3 ggr per vardag och varje verksamhet är ansvarig för att utarbeta rutiner så att patientsäkerheten upprätthålls.

8 Kontakter Kontrolleras alltid när nytt meddelande skapas. Följer ärendet. Namn, relation och telefon till: Aktuella kontakter i kommunen även jourtid. Aktuella kontakter i primärvård ex. medicinsk ansvarig läkare. Aktuella kontakter på sjukhus ex. medicinsk ansvarig läkare. Aktuella kontakter i Habilitering & Hälsa anges under Annan

9 Processen i KLARA SVPL OFVI Vårdbegäran Kallelse och underlag till vårdplanering Samordnad plan vid utskrivning Inskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelande Information vid utskrivning Meddelande till vård och omsorg Förberedd vårdbegäran Avbrott i process Administrativt meddelande

10 Förberedd vårdbegäran Underlag för vårdbegäran till annan vårdgivare. Skapas av kommun och uppdateras kontinuerligt. Innehåller varaktiga bakgrundsfakta samt telefonnummer även jourtid. Är bara tillgänglig för kommun som skapat denna.

11 Vårdbegäran För patienter med kommunala insatser. Initieras av kommun, primärvård eller specialistmottagning på sjukhuset. Avstämning ska ske med Västfolket. Aviseras snarast.

12 Meddelande till vård och omsorg

13 Meddelande till vård och omsorg Pågår vård - och omsorgsinsatser måste kommun och primärvård meddelas att patienten sänds hem. Sjukhuset tar telefonkontakt med kommunen. Om patienten har nyupptäckt behov av insatser, bör kommun och primärvård meddelas.

14 Inskrivningsmeddelande Ansvarig sjukhusläkare bedömer att patienten, efter utskrivning från sjukhus, behöver insatser av kommun och/eller primärvård. Aviseras alltid till kommunens och primärvårdens huvudinkorg. Avstämning ska ske med Västfolket och Vårdvalet. Kommun och primärvård kvitterar och skriver sina kontaktuppgifter under Kontakter.

15 Kallelse och underlag till vårdplanering Beslut av sjukhusläkare att vårdplanering ska ske. Sjukhusläkarens namn ska alltid anges. Läkaren är ansvarig för innehållet. Skriftligt underlag sammanställs av sjuksköterska eller utsedd person. Aviseras då patientens samtliga behov av insatser, efter utskrivning från sjukhuset, kan bedömas. Vårdplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att kallelse och underlag mottagits. Kommun och primärvård kvitterar vardagar inom 24 timmar.

16 Samordnad plan vid utskrivning - mötesflik Uppdatera av Samordnad plan vid utskrivning om tidigare upprättad Samordnad plan vid utskrivning används. Samtliga deltagare i vårdplaneringen noteras. Sjukhuset skriver namn på läkare som har ansvar för vårdplanen och/eller fortsatt medicinskt ansvar för patienten efter utskrivning. Primärvården skriver namn på medicinskt ansvarig läkare för patienten efter utskrivning.

17 Samordnad plan vid utskrivning Gemensam flik fylls i av samtliga parter. gemensam flik

18 Samordnad plan vid utskrivning respektive parts flik Respektive part fyller i sina åtaganden under sin flik.

19 Justering Sker av alla tre parter. Ska göras snarast. Innebär att parten har godkänt innehållet i hela Samordnad plan vid utskrivning. Samordnad plan vid utskrivning är upprättad först när samtliga parter har justerat.

20 Utskrivningsmeddelande Meddelar datum när patienten är utskrivningsklar efter sjukhusläkarens beslut. Utskrivningsklar kan patienten bli när som helst under vårdtiden. Aviseras senast dagen före planerad utskrivning.

21 Information vid utskrivning Aviseras samma dag som patienten skrivs ut. Innehåller information om vårdtillfället på sjukhuset. Om förändring skett efter vårdplanering dokumenteras detta under Vårdsammanfattning. Dokumentation om patienten skrivs ut till sin bostad, korttidsplats eller annat. Epikriser/slutanteckningar faxas/skickas samma dag till berörd part.

22 Avbrott i process Används om processen fördröjs eller avbryts av någon anledning. Orsak ska alltid anges: Förändrat tillstånd Avliden Patienten vill inte fortsätta processen Smitta på enheten Används endast då samtycke finns, annars aviseras ett administrativt meddelande och kommunen avslutar ärendet.

23 Avsluta Avbrott i process Då patienten ej varit utskrivningsklar och avbrott i process aviserats och avbrottet ska avslutas Markera meddelandet Avbrott i process i trädet, högerklicka och välj avsluta Avbrott i process. Aviseras automatiskt till de andra parternas inkorg

24 Avsluta Avbrott i process Då patienten varit utskrivningsklar och avbrott i process aviserats och ska avslutas Utskrivningsklar inom 7 kalenderdagar från det att Avbrott i process aviserats. Nytt Utskrivningsmeddelande aviseras. Utskrivningsklar senare än 7 kalenderdagar från det att Avbrott i process aviserats. Ny kallelse och underlag till vårdplan görs och aviseras. Nya karensdagar för kommunen påbörjas. Vidförsämring av patientens tillstånd så att vårdplanen påverkas, ska ny Kallelse och underlag till vårdplan aviseras och ny Samordnad plan upprättas.

25 Administrativt/internt meddelande Ingen medicinsk information. Aviseras endast till den/de parter som berörs.

26 Avisera Meddelandet Avbrott i process och under Orsak välj Avliden och datum. Avliden Om inte samtycke finns aviseras ett Administrativt meddelande. Registrera avliden i Patientadministrationen i KLARA SVPL under Ärende/Patient.

27 Avsluta ärende Kommun avslutar ärendet senast första vardagen efter att processen har avbrutits/avslutats.

28 Betaldagar/karensdagar Betalningsansvaret initieras kalenderdagen efter att dessa tre kriterier är uppfyllda: Samordnad plan är upprättad Utskrivningsklardatum har infriats Karensdagarna har passerat. Karensdagarna startas: Vardagen efter att Kallelse och underlag till vårdplanering aviserats första gången, då det skickats före kl Två vardagar efter att Kallelse och underlag till vårdplanering har aviserats för första gången, då det skickats efter kl Gäller måndag-torsdag. På första helgfria vardag om Kallelse och underlag till vårdplanering har aviserats för första gången, då det aviserats torsdag efter kl fram till söndag kl Mellanliggande lördagar, söndagar, helgdagar, midsommarafton, julafton och nyårsafton räknas inte in i karenstiden

29 Betaldagar/karensdagar Må Ti Ons To Fre Lö Sö Må Ti Streckad lodrät linje = Brytpunkt Lodrätt mellanrum = Brytpunkt 00.00/24.00 Blå prick Kallelse skickas Pilspets = karensdagsberäkning börjar.

30 Bevakning av ärenden vid övergång mellan olika vårdgivare Meddelande Vårdbegäran Meddelande Vård och Omsorg Meddelande Avbrott i process när patient ej vill ha samordnad vård- och omsorgsplanering. Meddelande Information vid utskrivning

31 Bostadslös patient som saknar fast bostadsadress Ansvarig för den bostadslösa är den kommun där patienten senast är folkbokförd.

32 Egenvård Enligt SOSFS 2009:6 samt Samverkansrutin Egenvård Bedömning om en hälso- och sjukvårdsåtgärd är egenvård ska göras av behandlande läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom sitt ansvarsområde. Beslut om egenvård dokumenteras under rubriken Egenvård i Vårdplan.

33 Felsänt Samtliga meddelanden ska aviseras till huvudinkorg märkt INKORG efter sin enhet. Felsända meddelanden ska ej kvitteras utan avvisas som felsänt av mottagaren. Administrativt meddelande med orsak ska aviseras samtidigt till avsändaren. Ursprunglig avsändare ändrar till rätt medverkande part samt aviserar om meddelandet.

34 Forcera I undantagsfall kan forcering av Samordnad plan vid utskrivning användas av sjukhus och särskild behörighet krävs.

35 Omflyttning Vid omflyttning mellan enheter/sjukhus fortsätter det påbörjade ärendet. Kontaktuppgifter för sjukhuset uppdateras. Ny kallelse aviseras endast om patientens tillstånd ändras.

36 Palliativ vård Gäller för patienter i den sena fasen som är kort och omfattar dagar eller veckor. Patienter som bedöms vara i sent palliativt skede och vill kvarstanna på sjukhuset blir inte utskrivningsklara och därmed blir det inte aktuellt med betalningsansvar. Önskar patienten bli utskriven från sjukhuset gäller rutinen och alla meddelanden i den samordnade vård- och omsorgsprocessen aviseras.

37 Permission Sjukhuset har kvar det medicinska ansvaret. Kommun ansvarar för de omvårdnadsdelar den utför.

38 Reservnummer Ärende där patient har reservnummer enligt Befolkningsregistret (BefReg) eller Central Patient Manager (CPM) kan användas i KLARA SVPL.

39 Reservrutiner Finns på under Reservrutin KLARA SVPL. Blanketterna skrivs ut och faxas till berörda parter.

40 Skyddad identitet Patient med skyddad identitet ska inte registreras i KLARA SVPL.

41 Utelämnande av part Under Kommentar skrivs orsak till utelämnande av part.

42 Utskrift Dokumentera tidpunkt, till vem samt orsak till utskrift. Hantering av arbetskopia enligt förvaltningens rutin.

43 Samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård i KLARA SVPL Inskrivningsmeddelande Kallelse och underlag till vårdplanering Samordnad plan vid utskrivning - speciell blankett Utskrivningsmeddelande Information vid utskrivning

44 Kallelse och underlag till vårdplanering Tvångsvård Ska framgå att patienten vårdas enligt LPT eller LRV och att en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård planeras. Informationen dokumenteras i fältet Patientens bedömda behov.

45 Samordnad plan vid utskrivning Tvångsvård Samordnad vård-och omsorgsplanering enligt LPT och LRV genomförs. Blanketten Samordnad vårdplanering enligt 7 a LPT och 12 a LRV används. Samordnad plan vid utskrivning upprättas, dvs. alla parter justerar på blanketten. I den upprättade vårdplanen framgår förslag till särskilda villkor, kontaktpersoner och uppföljningsdatum.

46 Forts Samordnad plan vid utskrivning Tvångsvård Samordnad plan vid utskrivning öppnas. I den Gemensamma fliken antecknas att Samordnad plan vid utskrivning enligt LPT/LRV är upprättad ett visst datum och hänvisning sker till denna. Dokumentationen sker i fältet Uppföljning av insatser. Samordnad plan vid utskrivning justeras även i KLARA SVPL

47 Utskrivningsmeddelande Tvångsvård Aviseras av sjukhuset samma dag då Förvaltningsrätten meddelar datum för förhandling. Utskrivningsklardatumet är datum för förhandling i Förvaltningsrätten. Det är Förvaltningsrätten som beslutar att patienten är utskrivningsklar. Domstolens beslut gäller omedelbart om inte domstolen beslutar något annat. Kommunen ska då ha beredskap att erbjuda patienten insatser.

48 Information vid utskrivning Tvångsvård Aviseras när patienten avslutar sluten heldygnsvård. Den fortsatta vårdformen ska framgå ex. öppen psykiatrisk tvångsvård. Denna information skrivs i fältet Vårdsammanfattning. Uppföljning av den öppna psykiatriska tvångsvården/öppna rättspsykiatriska vården genomförs utanför KLARA SVPL.