Målgrupp. Primärvården

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Målgrupp. Primärvården"

Per-Erik Martinsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Målgrupp Personer över 65 år i ordinärt boende som inte är inskrivna i hemsjukvården Komplex medicinsk och social situation Sviktande hälsotillstånd Människor som har svårt att ta sig till vårdcentralen

2 Syfte Synliggöra omvårdnadsbehovet Öka tryggheten genom tillgänglighet och kontinuitet Minska oplanerade besök på sjukhus och VC Utökat samarbete med kommun och länssjukvård

3 Hembesök Efter initiativ från vårdcentralen, sjukhuset, kommunen eller eget nätverk

4 Distriktssköterskans kompetens av avgörande betydelse

5 Distriktssköterskan på plats Gör en medicinsk bedömning Får en helhetsbild av patientens situation såväl medicinska som sociala behov Kvalitetssäkrar patientens läkemedelsanvändning, SMA, MiniQ drygt 35% Genomför ofta kostgenomgång, fallprevention, mindre demensutredning Är stöd och hjälp, råd om egenvård Tar nödvändiga vård och omsorgskontakter

läkemedelsanvändning, SMA, MiniQ drygt 35% Genomför ofta kostgenomgång,

6 Resultat Förbättrad medicinsk vård Ökad trygghet Förbättrad tillgänglighet Sammanhållande vårdaktör Rapport: Äldresjuksköterska i primärvården. Charlotta Lundström och styrgruppen. Journalregistreringar Enkäter: Patienter, anhöriga, läkare och sjuksköterskor på VC och projekt dsk. Delstudie: Distriktssköterskan som den sammanhållande länken mellan vård och omsorg för äldre sjuka i eget boende. Birgitta Gedda och distriktssköterskor.

Journalregistreringar Enkäter: Patienter, anhöriga, läkare och sjuksköterskor på VC och projekt dsk.

7 Projektpresentation Tre Hälso o sjukvårdsnämnder Styrelsen för Vårdsamverkan FyrBodal Ledningsgrupp Dalsland 2 Närsjukvårdgrupper i Norra Bohuslän Styrelsen för PV FyrBoDal SFAM:s kvalitetsdagar i Stockholm

Dalsland 2 Närsjukvårdgrupper i Norra Bohuslän

8 Fortsättning 2008 Samarbetspartner i kommunen Fokus på vårdplaneringar i hemmet och dokumentation av detta för att förhindra akuta besök till VC och länssjukvård Göra mall för ett kvalitetssäkrat hembesök 100% distriktssköterska i Lysekil och Sotenäs 50% distriktssköterska i Munkedal där också kommunen har ett projekt med ssk och arbetsterapeut.

mall för ett kvalitetssäkrat hembesök 100% distriktssköterska i Lysekil och Sotenäs

9 Åldersfördelning Åldersfördelning Procent 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Totalt Sotenäs Lysekil Munkedal År

10 Vårdtyngd - antal insatser % 70% 60% 50% 40% 30% Munkedal Lysekil Sotenäs 20% 10% 0% Ensamboende Trygghetslarm Hemtjänst Apodos

11 Initiativtagare Initiativtagare 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Primärvård Kommun Länsjukvård Personal från Sotenäs Lysekil Munkedal

12 Antal unika patienter Sotenäs Lysekil Munkedal 59

13 Antal hembesök (antal besök i genomsnitt) Sotenäs 323 (2.4) 340 (2.2) Lysekil 495 (4.0) 470 (2.6) Munkedal 125 (2.1)

14 Antal telefonkontakter Sotenäs Lysekil Munkedal 73

15 Antal remitterade till hemsjukvård Sotenäs Lysekil Munkedal 5

16 Vårdplanering Vårdplaneringar 2008 tillsammans med Sotenäs Lysekil Munkedal 10 % av totala antalet 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Lysekil Munkedal Kommunssk Biståndshanlägg are Anhörig Arbetsterapeut Bistånds. och k.ssk

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Lysekil Munkedal

17 Antal vårdplaneringar med kommun-ssk Sotenäs Lysekil Munkedal 10 Antal Vårdplanering med hemsjukvården Lysekil År 2007 År 2008

18 Antal vårdplaneringar Vårdplanering med hemsjukvård Sotenäs Sotenäs 15 Lysekil Antal 10 5 År 2008 Munkedal 10 0 År 2007

19 Samverkan 2008 Samverkan över tid Vårdplanering med kort varsel Förkorta handläggningstiden vid överremittering till kommunal hemsjukvård.

20 Samverkan och utveckling Distriktssköterskor Projektledare Enhetschef kommun ssk. Mas Distriktssköterskor Kommunsjuksköterskor Projekt dsk 2 träffar/år om samarbetsformer I alla kommunerna 3 träffar, 3 kommuner om dokumentation i samband med Vpl Veckoträffar med resp. kommunssk. om ärenden Flertal träffar om arbetsformer Kvalitetsäkringsdokument om hembesök

I alla kommunerna 3 träffar, 3 kommuner om dokumentation i samband med Vpl Veckoträffar

21 Dokumentation Ny överrapporteringsblankett, förankras i Vårdsamverkan FyrBoDal Beskrivning av dsk hembesök. Mall för dokumentation i samband med vårdplanering

22 Överrapportering till Primärvård / Kommun / Vårdplaneringen har kommit fram till Syfte: tex fortsatt vård i hemmet med HSV tillfälligt eller permanent, eller fortsatt vård med hjälp av primärvården. Ev utvärdering, datum för utvärdering. Närvarande vid VPL: Hur beskriver pat sina upplevda problem: Kontaktorsak: Ex patientens beskrivning av kontakorsaken. Patientens förväntningar på vården. Hälsohistoria: Tidigare sjukdomar Kommunikation: Hörsel, syn, språksvårigheter Kunskap/utveckling: Ex. Närminne, behov av information? Nutrition: Ex. Aptit, törst, kostvandor, munhålanskondition som påverkar ätandet Elimination: Ex. Svårigheter med att tömma blåsa, tarm. Förbrukningsartiklar: Ex. Inkontinenshjälpmedel, sort och storlek. KAD, storlek och kuff när är den satt och när ska den bytas Hud/vävnad: Ex. Sår, nuvarande egenvård? Aktivitet: Ex. Förmåga att klara sig själv i det dagliga livet. Ev. funktionshinder-hjälpmedel? Smärta/sinnesintryck: pat. Upplevelse av smärta samt hantering av denna. Psykosocialt: demens, orientering till tid och rum. Läkemedel: De mediciner som patienten tar. Ssk bedömning av pat beskrivna problem utifrån ovanstående sökord. Samordning: Åtgärder utifrån behov, mål och delmål, hur gör vi? HSV patient Skicka överrapportering och medföljande omvårdnadsepikris ovanstående sökord är då exempel på vad den bör innehålla samt Exempel på ordinationer till HSV: PAL: Ordinationer: Ex. läkemedels övertag?apodos? Injektioner, ordinationer och tidpunkter?prover, vilka och när? Blodtryck, syfte? målvärde-uppföljning? Såromläggningar, ordination på material och när det ska utföras. Stödstrumpor- orsak? Tidsbegränsat? Dsk/Ssk:

23 . Hembesök av distriktssköterska i i Norra Bohuslän Målgrupp: Personer i ordinärt boende som inte är inskrivna i hemsjukvården. Komplex medicinsk och social situation Sviktande hälsotillstånd. Svårt att ta sig till Vårdcentralen. Anamnes: Socialmedicinsk helhetsbedömning utifrån VIPS mallen, se mallen Metod: Kvalitetssäkrade arbetsinstrument som kan användas vid omvårdnadsstatus: Demens MMT, klocktest och anhörigformulär. Läkemedel SMA, Mini Q. Nutrition MNA, NUFFE. Smärta VAS-sticka Fallprevention Downton Fall Risk Index. Inkontinens Anamnesformulär, se Medidoc under blankett. Nedstämdhet GDS-20, Geriatric depression scale-20, MADRS-självskattning. Decubitus - Norton scale skala. Distriktssköterskas sammansatta bedömning vid hembesöket: Egenvård Enstaka hembesök av Dsk Vårdplanering i hemmet utifrån patientens behov sammankallas tex. biståndsbedömare, anhöriga, arbetsterapin sjukgymnast, läkare kurator, soc sek. el annan. Överremitering till hemsjukvården. Dokumentation: Hembesöken där patientens behov är egen vård eller enstaka besök dokumenteras utifrån VIPS. Vårdplanering/Omvårdnads epikris - gemensam modell/mall kommun/primärvård se bilaga. Till hemsjukvård - överrappotering/remiterings blankett, se bilaga.

24 Resultat 2008 För patienterna det samma som 2007 Utökat samarbete med kommunerna Klart förbättrade rutiner och dokumentation i samband med vårdplanering och överföring av patienter mellan PV och kommun Beskrivning av hembesöket och användbara kvalitetsinstrument Ökad medvetenhet och intresse för datahjälpmedel i samband med läkemedelsgenomgångar ( Mini Q1/3 av patienterna ) Att bedriva samarbete med länssjukvården för enstaka projekt som inte gäller alla PV-områden är mycket svårt

25 2009 Projektet fortsätter under 2009 Distriktssköterska 50% i Sotenäs, Lysekil, Munkedal, Tanum och Strömstad Finansieras med stimulansmedel. Kontaktperson gentemot MÄVA Strategi för att klara detta Hårdare prioriteringar utifrån sämre tillgänglighet. Mindre statistikuppföljning Mindre nätverksträffar Samarbetet gett vinster för de äldre Konsekvenser Sämre för de äldre som är i behov av dessa hembesök Mindre tillgänglighet och flexibilitet. Sämre underlag för läkares bedömningar Färre läkemedelsgenomgångar Sannolikt fler besök på akutvårdsavd och VC

Relevanta dokument

Metod Samma distriktssköterskor som 2007. Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

Metod Samma distriktssköterskor som 2007. Kontakterna har skett via hembesök och telefon. Redovisning av 2008 års projekt Hembesök av distriktssköterska till sjuka äldre över 65 år som inte är inskrivna i hemsjukvården, för Primärvårdsområdena, och Bakgrund För beviljade medel från stimulansbidrag