Carema Primärvårds hemsjukvårdsmodell

Transkript

1 Carema Primärvårds hemsjukvårdsmodell

2 Bakgrund Behov av samverkan och samarbete Bristande informationsöverföring Gränsdragningsdiskussioner gråzon Många inblandade vårdgivare Minskade resurser i sluten vård Äldre och sjukare befolkning

3 Syfte Optimal samverkan mellan Primärvård och övriga vård- och omsorgsaktörer Trygghet, tillgänglighet, kontinuitet och bra bemötande till vårdtagare

4 Mål God samverkan, tydlighet och fördelning av ansvar mellan primärvård och övriga vård- och omsorgsaktörer, och att därigenom erbjuda en hög tillgänglighet, trygghet, kontinuitet och bra bemötande till vårdtagare. Målgrupp Multisjuka med behov av hemsjukvård

5 Exempel på önskemål utifrån fokusgrupper, vårdtagare och närstående Bemötande Att personalen kan umgås med äldre Inte visar stress den här stunden är för mig. Språket Visar respekt Tydlighet Läkarbesök/-kontakt Kontakt med läkare viktig Bra läkare gör hembesök Att det är enkelt att få kontakt per telefon Att få återkoppling på provsvar och andra resultat Kontinuitet Att ha samma personal, kontaktmannaskap Minimera springet Trygghet Tillgänglighet Hålla vad man lovar tiderna ID-kort Att man vet vart man skall vända sig Att få träffas vårdtagare och vårdgivare och personal Praktiska sysslor Att de görs som vårdtagaren vill vid : Städning Bäddning Ställa tillbaka saker Att dsk kan ge frukost i samband med insulin Att veta vad som ingår i beviljad insats Flexibilitet Att få komma ut på promenad! Bra med särskild städpersonal men inte städbolag

6 Organisation Carema Vårdcentral/Hälsocentral Speciellt avsatt personal med intresse för hemsjukvård - kontinuitet för patienten. En ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska och en ansvarig läkare - ansvarar för utveckling av rutiner och organisation Patienter bör bli inskrivna i hemsjukvård - via läkarbesök, ej bara som administrativ åtgärd En telefonlinje in för patienter i hemsjukvård En telefonlinje in för medarbetare i hemtjänst Veckoronder och teammöten på planerade tider

7 Gemensamma möten Veckorond vårdcentral/ hälsocentral Läkare, dsk, usk, (kontaktperson samt rehab. kallas vid behov) Teammöten vårdcentral/hälsocentral och äldreomsorg Dsk, usk + kontaktperson, enhetschef, biståndshandläggare. Möte 1ggr/ månad, Rehab kallas vid behov. Dsk mötesordförande. Mötesfrågor teammöten Akuta fall max 10 minuter. Planerad genomgång av enskilda vårdtagare. Vårdplanering enskild vårdtagare: Aktuella medicinska och omvårdnadsproblem enl. checklista Planering av gemensamma hembesök och delegering, handledning Varje teammedlem förbereder sig med stöd av checklista

8 Checklista för dsk (läkare) och för kontaktperson vid teammöte Checklista dsk/läkare Per vårdtagare Sammanfattande sjukdomshistoria Symtomgenomgång (smärta m.m.) Psyke: depression, demens, isolering Aktuella labsvar Läkemedelsgenomgång Livssituation, boendemiljö Nutrition: BMI, kost, tandstatus Omvårdnadsgenomgång: Elimination Hud (risk för trycksår) Fallrisk Rörlighet, utevistelse Uppföljning av behandlingsinsatster Rehabiliteringsinsatser: hjälpmedelsbehov Huvudproblematik Checklista kontaktperson Primära problem (fysiska, psykiska, sociala) Måltidssituation (aptit, törst, sväljningssvårigheter) Personlig hygien (ADL, munhygien) Hud (torr, svullen, sår, trycksårsrisk) Rörelseförmåga (förflyttning, hjälpmedel, fallrisk, utevistelse) Kommunikation (syn, hörsel) Toalettvanor (inkontinens, förstoppning, diarré) Läkemedel God man Social situation

9 Veckorond Läkare/ dsk + ibland usk (rehab och kontaktman vid behov) Aktuella patientärenden Planering av gemensamma hembesök Uppföljning av checklista, status & anamnesmall. Läkemedelsgenomgångar. För varje patient minst 2 ggr/ år.

10 Hembesök läkare journalmall/sökord hemsjukvård Vid första besök samt vid årskontroll Anamnes Kontaktorsak Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Allergi/överkänslighet Aktuellt Socialt Hjälpinsatser Sömn Syn/hörsel Rökning/alkohol Nutrition: Viktnedgång, aptit, diet Elimination Fysisk aktivitet: Gånghjälpmedel, fall, yrsel Smärta Läkemedelsgenomgång Status AT inkl gångförmåga, psykstatus (förvirring) Hjärta Lungor BT Buk Neurologistatus Hud ev. sår Fotstatus Perifera pulsar

11 Gemensam kontaktpärm i hemmet Exempel Innehåll KONTAKTPÄRM I HEMMET Carema Primärvårds Hemsjukvårdsmodell XX-hemtjänst I samverkan med Carema Vårdcentral/Hälsocentral Aktuella vårdgivare: Namn. Telefonnummer, organisation. Telefon till närstående Signeringslista läkemedel Läkemedelslista Signaturer Genomförandeplan xxx hemtjänst Hemsjukvård: Sjukvårdsinsatser Blankett för daganteckning vid behov. Skrives av all vårdpersonal Checklista fallrisk Vårdtagarens godkännande av dokumentation, tidsbestämd Processkartor/flödesscheman

12 Gemensam Vård- och omsorgsplan (Utskrift från Socialstyrelsens Termbank ) Definition: Plan som beskriver planerad och beslutad vård och omsorg för berörd individ Kommentar och användningsområde: Planen ska, om möjligt, utformas tillsammans med berörd individ Planen beskriver en eller flera aktiviteter Planen berör en eller flera professioner och aktörer Det ska finnas mål för åtgärderna/insatserna i planen Planen ska vara dokumenterad Det ska finnas en person som är ansvarig för att planen tas fram och justeras En plan som justerats av företrädare för de ansvariga enheterna benämns upprättad Vård- och omsorgsplan

13 Vårdprinciper och vårdprocesser Vårdprinciper för kund Vårdprocesser Tillgång till läkarvård som övriga medborgare Kvarboendeprincipen ska efterlevas Vårdplaneringar utifrån individens önskan och behov. Största möjliga kontinuitet - minska springet Värderingar för medarbetare Tre viktiga gemensamma processer: Akuta situationer Vård i livets slutskede När en boende avlider Tydliga processteg, roller och ansvar ger trygghet och förutsägbarhet för alla berörda parter. Struktur genom tydliga rutiner, fördelning av roller och ansvar Intresse för arbete med äldre Vi underlättar samverkan, information och kommunikation. Öppna dörrar till varandra.

14 Carema Primärvård hemsjukvårdsmodell - vårdprocesser Akut medicinsk händelse dagtid - fall Instruktion Till HT om omvårdnad Vårdtagare faller KP/ersättare HT ringer till aktuell dsk Hembesök och bedömn Dsk Behov av akut läkar besök? Nej DSK utför åtgärd själv Läkare kontaktas/ direkt el vid rond Behov av hembesök? Nej Möjlig fara Dokumentation Dokumentation 1. Ja Dokumentation Ja Hembesök läkare Instruktion till dsk Pat skickas akut 1 Telkont. läkare nej Läkare bedömer Akut? ja Kan göra hembesök? Nej ja Hembesök HSV läk alt jour Akut sluten vårds Behov? Ja nej Medicinsk Åtgärd/ Vårdplan. Fallriskbedömning inkl ev kontakt med rehab. Instruktion om omvårdnad Dokumentation Dokumentation Dokumentation Dokumentation

15 Akuta situationer, roller och ansvar Akut händelse, åtgärda larmanrop Vid larm då undersköterska/ vårdbiträde behöver medicinsk bedömning kontaktas: Vardagar dagtid: Områdesansvarig distriktssköterska Helg dagtid: Tjänstgörande distriktsköterska alla dagar : Jourpatrullens sköterska alt Sjukvårdsrådgivning kl xx-xx telefon xxx Om vårdtagaren är ansluten till ex ASIH el Palliativt team mm, tel xxx

16 Läkemedel - säkerhet Apodos Läkemedelsgenomgång Apodos Tidsvinst - besparing av sjukskötersketid Säker hantering Lätt att se aktuell medicinering E-dos gör det möjligt att snabbt och enkelt ordinera läkemedel Varför gemensam läkemedelsgenomgång? Öka patientens välmående Optimera läkemedelsanvändningen Öka patientsäkerheten Avlasta den förskrivande läkaren Öka kompetensen hos personalen Vid ett införande av apodos krävs en engångsinsats av läkaren Sänka läkemedelskostnaderna

17 Gemensam avvikelsehantering. Avvikelser Hemtjänst och primärvårdens personal rapporterar avvikelser som rör gemensamma vårdtagare - till varandra Respektive organisation använder sina rapportblanketter Skickas till respektive verksamhetschef/enhetschef och respektive team eller medarbetare + Medicinskt ansvarig sjuksköterska Uppföljning och åtgärd ska återrapporteras på samma sätt. Avvikelserapporter sammanställs och rapporteras vid APT i respektive organisation

18 Kontinuerlig fortbildning Dsk och läkare handleder vid gemensamma hembesök, vid teammöten och genomför delegeringsutbildning samt förnyelse och kontroll av delegerad uppgift. Hemtjänst och Vårdcentral/Hälsocentral inbjuder respektive personalgrupp till de utbildningar som har värde för respektive grupp

19 Avtal, förankring och uppföljning Samverkansavtal Förankring Vårdtagare/ närstående Vårdgrannar Medarbetare Beställare Uppföljning enkäter och statistik Revision och uppdatering av Hemvårdsmodellen Ansvariga: Verksamhetschef Carema vc/hc samt enhetschef hemtjänst. Uppdatering: årligen i samband med avtalsförlängning och vid förändring i verksamheten