BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE

Transkript

1 Datum BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE Slutrapport för förbättringsarbete SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG Trygghet för Karin och Karl Övergripande Teamet Bakgrund/problembeskrivning Otrygghet uppstår dagligen för någon eller några medborgare i vårt län. Med olika analyser har vi kommit fram till att det är ungefär 3000 medborgare i länet som konsumerar mest vård- och omsorg. (Dessa medborgare konsumerar 90 % av slutenvården i länet för åldersgruppen 65 år och äldre). Vi vill finna dessa medborgare så tidigt som möjligt och vi vill säkra vården och omsorgen för dem som redan har stora vård- och omsorgsbehov. Problem har varit att avgränsa uppdraget och inte gå ned på detalj. Exempelvis inte börja med informationsblad innan man vet vad som ska kommuniceras. Att kommunerna har olika sätt att arbeta på har varit både ett problem och en tillgång i processen. Nu vill vi skapa trygghet för "Karin och Karl". Vi vill att de ska veta vart de ska vända sig och vilken hjälp de har rätt till. Vi vill ge rätt vård i rätt tid på rätt plats av rätt huvudman och yrkeskategori. Syfte Att slippa bli inskriven på sjukhus i onödan Att kunna klara sig själv med rätt hjälp Att vara trygg i förvissning om att man vet vart man ska vända sig om man behöver hjälp Att känna sig säker på att man får just den hjälp man önskar och behöver

2 Mål, mätetal resultat MÅL 1 Minska undvikbar slutenvård jämfört med Undvikbar slutenvård tom augusti 2013

3 MÅL 2 Minska återinskrivning inom 30 dagar jämfört med Återinskrivna tom augusti 2013

4 Exempel på idéer som testas Ringa upp patienter, 65 år och äldre som skrivs ut från medicin och infektion inom tre dygn från hemgång Erbjuda hembesök till alla som skrivs ut via Meddix från sjukhus i några kommuner Utskrivningsmeddelande inklusive läkemedelsberättelse skickas med patienten vid utskrivning från slutenvården Under projekttiden har vi utfört flera aktiviteter: 1. Inventerat vad vi gör idag - nuvarande arbetssätt riskbedömningar med stöd av Senior Alert "Ringaren" förebyggande hembesök erbjuda hembesök av leg personal till utskrivna som finns i Meddix hemrehab 2.0 behandlingsstrategi samordnad vårdplanering mobil läkare egenvårdsbeslut anhörigstöd läkemedelsgenomgångar genomförandeplaner demensvård med stöd av BPSD-registret utskrivningsmeddelande läkemedelsberättelser SBAR olika informationsmaterial transfusioner i PV och kommun iv. urvätskning i PV och kommun 2. Tagit fram förslag på vad som borde göras på övergripande nivå identifiera mångbesökare på akuten 4 ggr/6 månader via Aweria checklista för att identifiera riskpatienter före utskrivning arbetsmodell Multi7 SIP skapa förutsättningar för hembesök av läkare - äldreläkare i PV VOSS - vård och omsorgssamordnande sjuksköterska - fast vårdkontakt

5 säkerställa utskrivningsprocessen Teachback gemensamma möten PV-kommun om patienter gemensamt informationsmaterial tydlig information om kontaktvägar geriatriskt team "is i magen" i slutenvården fler uppföljningar... avtal och överenskommelser Diskussion Mycket görs men vi behöver alla bli mera systematiska och långsiktiga i vårt arbete för att ge "Karin och Karl" trygghet. En viktig strategiskt övergripande fråga är att vi fortsätter det nödvändiga arbetet med att ta fram tydliga avtal och överenskommelser som har fokus i "Karins och Karls" behov. Ett annat förbättringsområde är att öka efterlevnaden genom att förbättra vår förmåga att omsätta överenskommelser till praktisk handling i verksamheterna kan bli oändligt mycket mer än 2 Komplexa behov som "Karin och Karl har ställer än högre krav på samverkan, samarbete och ett ständigt gemensamt lärande. Alla har vi två uppdrag i vårt dagliga arbete: utföra vardagsarbetet ständigt förbättra En framgångsfaktor är att alla vårdgivare och de som bedriver socialtjänst arbetar tillsammans med " Karin och Karls" bästa för ögonen. Vi måste alltid komma ihåg att "Karin och Karl sitter på den viktigaste kunskapen om sina behov. Det här är svårt, alla söker efter lösningen. Vi menar att det inte finns bara en lösning utan varje situation kräver sin avvägning och bedömning och då är vi beroende av varandra.

6 Så här tänker vi jobba vidare Presentera den tänkta strukturen samt tillhörande arbetsinnehåll på spridningskonferensen den 1 oktober Ge förslag till beslut till de olika huvudmännen via SVOM Tydliggöra processen i ett dokument Deltagare i förändringsteamet Kontaktperson: Lars Liljedahl, vård och omsorgschef Östersunds kommun Övriga deltagare: Eva Nilsson verksamhetschef CMS JLL, Matilda Nilsson enhetschef Strömsunds kommun, Britta Ahlin enhetschef JLL, Iris Kjellander Åre kommun, Mona Larsson JLL, Inga Lill Karlström Östersunds kommun, Margareta Nilsson PV JLL, Monica Holmström PV JLL, Mona Landahl PV JLL, Olof Englund PV JLL Metodstöd: Elsy Bäckström