Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-of-care testning och egenvård med warfarin?

Transkript

1 Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-of-care testning och egenvård med warfarin? Professor Peter J Svensson Centre for Thrombosis and Haemostasis, SUS, Malmö

2 Fördelning mellan indikationer Förmaksflimmer > 50% VTE 25% Mekanisk hjärtklaff 15% Övriga 10% Ökning med ca 5-10% per år sedan början av 90 talet > 30 % över 80 år i AVK cohorten idag

3 AK behandling i Sverige (uppskattat) ~ patienter > 2 miljoner PK(INR) prover Preventerar ca tromboembolier /år Allvarliga blödningar (CNS, GI) > / år (sjukhusvård) CNS (blödningar) Bridging? Allt från tandläkare till akut operation ~ ingrepp / år

4

5 Medel-TTR i Sverige 2008 (INR 2,0-3,0) var 76,2% Wieloch et al. Eur Heart J Sep;32(18):228

6 Wieloch Avhandling 2011

7 Emergency Hospitalization for Adverse Drug Events in Older Americans Annual National Estimate of Hospitalisation N= Hematologic agents Endocrin agents Cardiovascular 42% (warfarin) 23 % (insulin) 10 % (oral anti platlets agents) Warfarin; GIH 41%, ICH 6,0%, Other 53% NEJM 2011; 365; 2002

8 NOAC

9 Nya perorala orala antikoagulantia NOAC Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Prodrug ja nej nej nej nej Faktor Xa-hämmare nej ja Ja ja nej Trombinhämmare ja nej Nej nej nej Biotillgänglighet (%) 6 >80 > Tid till peak (h) ,5 120 T½ (h) Interaktioner Protonpumpinhibitorer P-glyco-protein CYP3A4 P-glyco-protein CYP3A4 P-glycoprotein CYP3A4 P-glycoprotein Renal utsöndring (%) Antidot nej nej Nej nej ja Warfarin (Waran) Lång lista Själander A och Svensson P,

10 Våra möjliga alternativ i morgon % / år 4 3 Stroke/ Perifer embolism Blödning ISTH GI- blödning CNS blödning A B C D E F G H I J A = dabigatran 150 mg x 2 B= dabigatran 110 mg x 2 C= warfarin ReLy D= warfarin Auricula FF patienter E= Obehandlade FF patient; CHADS ca 3 F= ASA till FF pat; CHADS ca 3 G = rivaroxaban 20 mg x1 (OT) H = warfarin Rocket (OT) I= apixaban J= warfarin ReLy NEJM 2009 Auricula årsrapport Rocket NEJM 2011 NEJM ARISTOTLE

11 Blodproppshämmande läkemedel för stroke-prevention. Kliniska effekter Category W vs Placebo Meta-analys av stroke eller perifer emboli Relativ Hazard Ratio (95% CI) W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban Intrakraniell blödning W vs W low dose W vs ASA W vs ASA + Clop W vs Ximelagatran W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban Warfarin Nytt läkemedel bättre bättre W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban 5 W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban Allvarlig blödning Warfarin bättre Nytt läkemedel bättre Efter Camm AJ. EHJ 2009;30:2554-5

12 Förmaksflimmer patienter CHADS2 3 / år Hypotetiskt exempel Warfarin -Sverige Nya perorala antikoagulantia Preventerar 5000 tromboser 2600 allvarliga blödningar CNS Preventerar 6000 tromboser allvarliga blödningar CNS NEJM 2009, NEJM 2011 Auricula

13 Indikationer Själander A & Svensson PJ

14 Kliniska Råd Uppdaterade 12/ Hösten 2011 Våren 2012

15 Varför viktigt med Kliniska situationer! Bridging? Allt från tandläkare till akut operation ~ 2-5% på NOAC allvarliga tillbud som Stroke (blödning eller ischemi) eller annan allvarlig händelse

16 Hur har det gått??

17 NOAC

18 NOAC mars 2012

19 NOAC 2/3 150 mg 1/3 110 mg ej mycket switch Registreras i Auricula Trender blir sannolikt tydlig i april

20 NOAC Q1 OBS Slumpfaktorn kan förklara stora variationer. Q 1, patienter Mest nyinsättning 110 mg äldre dvs > 80 år 150 mg yngre dvs < 80 år

21 Varför är klinisk råd viktigt! Kan vara patienter Q4 Warfarin , med ökning ca 5%, Q4. Totalt patienter varav då minst 5% på NOAC

22 Elkonvertering FF 1 Läkarbedömning SSK uppföljning information elkonvertering efter 3 veckor SSK tel FF 2 efter 3 månader 5 patienter, 3 väntar Startade i slutet februari 2012

23

24 NOAC augusti ,000 DDD per styrka och månad, till Skåningar 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Jan-12 Feb-12 Mar-12 Apr-12 May-12 Jun-12 Jul-12 Aug-12

25 Klinisk situation 56

26 Klinisk situation 58 EMA 28 oktober, 2011 följ njurfunktion!!! FDA njurfunktionen november 2011

27

28 CKD Chronic Kidney Disese CKD*- stadium Description GFR* (ml/min/1,73 m 2 ) No CKD Normal 90 1 Normal with i.e. proteinuria 90 2 Mild Moderate Severe Kidney failure ESRD* <15 or dialysis *GFR = glomerulär filtrationshastighet; Njurskada definieras som t ex mikroalbuminuri; CKD = chronic kidney disease; ESRD = end-stage renal disease (terminal njursvikt) 1. Koro CE, et al. Clin Ther 2009; 31: National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl1):S1 S266.

29 Prevalence of kidney dysfunction in patients with AF egfr = estimated glomerular filtration rate MDRD = modified diet in renal disease LM = Lund Malmö egfr(mdrd) = 175 (p-cr/88.4) age (if female) (if Afro-American) Jönsson et al. Thromb Res Oct;128(4):34

30 NOAC

31 SUS september 2012 NOAC ( dabigatran) 110 mg 70 st 150 mg 90 st 160/6950 2,3% Avslutat 11/160 6,9%

32 Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-ofcare testning och egenvård med warfarin? Am J Cardiology 2012;110: ESC AF Antikoagulation viktigast Ej lågrisk Warfarin / NOAC Vid val NOAC>warfarin Ej ASA CHADS vasc HASBLEED

33 To cruise between Scylla and Charybdis isn t easy.. Låg-risk patienter ingen behandling CHADS 2-VASC = 0, extrema hög-risk patienter ingen behandling Alla däremellan fundera på peroral antikoagulation Idag behandlas ca % av patienterna med peroral antikoagulation, mål kanske runt 80% bör behandlas med peroral antikoagulation!

34 Koagulationscentrum, SUS Malmö Centre for Thrombosis and Haemostasis