Metforminbehandling vid njursvikt

Transkript

1 Metforminbehandling vid njursvikt Anders Frid, överläkare Universitetssjukhuset SUS, Malmö Örebro okt 2012

2 Metforminbehandling vid njursvikt? Anders Frid, överläkare Universitetssjukhuset SUS, Malmö Stockholm 9 Februari 2012

3 Effekt av metformin Minskad hepatisk glukoneogenes Ökad perifer insulinkänslighet Vid typ 2 DM och samtidig övervikt påverkade metforminbehandling makrovask komplikationer (UKPDS 1998) Ökar GLP1 efter måltid Minskad glukosabsorption Anders Frid, UMAS

4 Effekt av metformin Minskad hepatisk glukoneogenes Ökad perifer insulinkänslighet Vid typ 2 DM och samtidig övervikt påverkade metforminbehandling makrovask komplikationer (UKPDS 1998) Ökar GLP1 efter måltid Minskad glukosabsorption (hos råtta) Anders Frid, UMAS

5 Metabolism Vattenlöslig Icke proteinbunden Ingen lever- metabolism Liten distributions- volym Utsöndras glomerulärt och tubulärt Halv. tid 4-8 timmar Biotillgänglighet 40-60% (dosberoende) C 4 H 11 N 5 Molekylmassa 129 Anders Frid, UMAS

6 Metabolism Vattenlöslig Icke proteinbunden Ingen lever- metabolism Liten distributions- volym Utsöndras glomerulärt och tubulärt Halv. tid 4-8 timmar Biotillgänglighet 40-60% (dosberoende) Anders Frid, UMAS

7 Tucker et al: Metformin kinetics in healthy subjects and patients with diabetes. (1981) Br. J. Clin. Pharmacok. 12:

8 Stadieindelning av nedsatt njurfunktion enl K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) 1 = GFR 90 ml/min men tecken till njurpåv 2 = GFR ml/min, lätt nedsatt 3 = GFR ml/min, måttligt nedsatt (3a 46-59, 3b 30-45) 4 = GFR ml/min, allvarligt nedsatt 5 = GFR < 15 ml/min, terminal njursvikt Anders Frid, UMAS

9 Metformin och njurfunktion, vad gäller i olika länder? Sverige: Kr-Clearance eller egfr > 60 ml/min USA (FDA): Renal disease or renal dysfunction (e.g., as suggested by serum creatinine levels 1.5 mg/dl (132 µmol/l) [males], 1.4 mg/dl [females] or abnormal creatinine clearance) Anders Frid, UMAS

10 NICE (UK):

11 Diab Care (6) Serum och blodkoncentrationen av metformin uppmättes som dalvärde före morgondosen hos 137 patienter. Medelvärde av två mätningar användes för varje prov. Glomerulusfiltrationen (GFR) uppmättes med en cystatin C baserad formel. Anders Frid, UMAS

12 Material egfr (ml/min) < >60 N Dos metf median (min-max) S-metf μmol/l ( ) ( ) ( ) 30 av 137 = 22% hade kontraindikation mot metformin Anders Frid, UMAS

13 S-metformin i relation till estimerat GFR Anders Frid, UMAS

14

15 400 Metforminelimination från blod och serum hos pat med laktacidos Konc metformin µmol/l CVVHD Serum Erythrocyter 0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 Tid, timmar Anders Frid, UMAS

16 Läkartidningen 2009;14:994

17 Studie av metformin och njurfunktion i Malmö Via receptregistret identifierades alla som tagit ut tre recept på metformin åren 2008 och 2009 i Malmö kommun. N=5408 Personnummer krypterades och samkördes med C-lab i Malmö. Högsta och lägsta P-Kreatinin togs fram, egfr beräknades med tre olika formler, CDK-EPI redovisas här Anders Frid och Gunnar Sterner 2011

18 Results, egfr egfr <60 highest value <60 lowest value Age n % n % > <60 8 0,5 68 5

19 Results, egfr egfr <60 highest value <60 lowest value Age n % n % > <60 8 0,5 68 5

20 Results, egfr egfr <60 highest value <60 lowest value Age n % n % > <60 8 0,5 68 5

21 Results, egfr egfr <45 highest value <45 lowest value Age n % n % > < ,4

22 Results, egfr egfr <45 highest value <45 lowest value Age n % n % > < ,4

23 Results, egfr egfr <30 highest value <30 lowest value Age n % n % >79 6 0, , < ,5

24 Results, egfr egfr <30 highest value <30 lowest value Age n % n % >79 6 0, , < ,5

25 Results, egfr egfr <30 highest value <30 lowest value Age n % n % >79 6 0, , < ,5 179

26 Studie av metformin och njurfunktion i Malmö Malmö har en IVA-avdelning, på SUS Alla journaler på patienter med diagnosen diabetes mellitus (E10*, E11*, E14*) eller acidos (E872) som vårdats på IVA 2008 och 2009 studerades. Tre fall av metforminassocierad laktatacidos hittades. Anders Frid och Gunnar Sterner 2011

27 Results, lactic acidosis Age sex egfr pre outcome 73 M >90 recovered 68 F N/A recovered 74 F 41 death* *The patient was cachectic and diagnosed with cancer of pancreas with multiple metastases.

28 född 1946 Diabetes typ 2 sedan Ingen känd nefropati. Medicinerar med Metformin 1g x 3 och Novo Norm 0,5 mg x 3. Waran pga kroniskt förmaksflimmer. Söker akut med ett dygns anamnes på kräkningar och diarré som efterhand blivit svarta. Vid inkomsten melena och färskt blod per rectum, tryck på akuten ej mätbart, på IVA 80/50, perifert kall och blåmarmorerad. Gastroskopi + laparotomi visar ventrikel full med koagler, flera blödningskällor elimineras. Inkomstlab: Hb 62, P-Kr 182 µmol/l, Laktat 16 mmol/l, ph 7.10, BE -16, ph normaliserat efter 6 timmar på IVA. S-Metformin 02: µmol/l. Bedömning: Laktatacidos sekundärt till cirkulationssvikt i samband med GI-blödning. Ej associerat med metformin.

29 Studie av metformin och njurfunktion i Malmö Vår tolkning av resultaten: - En hög andel av äldre patienter har nedsatt njurfunktion - Trots detta ses få fall av laktatacidos, i Malmö inget fall hos riskgruppen Tänkbar förklaring: Metformin utsöndras till 80% via tubulär sekretion, denna är inte nödvändigtvis parallell med GFR. - Det synes vara mycket viktigare att göra uppehåll med metformin vid akut sjukdom än att undvika behandling vid sänkt men stabilt egfr.

30