VISS utifrån patientfall

Transkript

1 VISS utifrån patientfall Fredrik Dunér Njurmedicinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Expertrådet för medicinska njursjukdomar

2 Göran född 1942 Malin född 1978

3 Göran född 1942 Socialt Gift, vuxna barn och barnbarn. Hustrun lagar maten med kärlek och smör. Motion mycket sparsamt Alkohol 1-2 glas vin/dag Hereditet Fader hjärtinfarkt avled i 63 åå Tobak Fd rökare, slutat 1999

4 Göran född 1942 Tid/nuv sjukdomar Hjärtinfarkt 1999 vid 57 åå. Hjärtsvikt med EF 40%. Hypertoni. Diabetes typ 2, diagnos Metformin sedan 2004, tillägg insulin Viktuppgång. HbA1c ständigt>70 -Ögonbottenfoto simplexretinopati Gikt.

5 Göran född 1942 Göran kommer till dig för nybesök på vårdcentralen. Han har just flyttat till området och du har en fin remiss med anamnes men tidigare lab-värden saknas. Aktuell njurfunktion: kreatinin 142 Basal utredning?

6 Basal utredning av njursvikt 1. Uteslut akut njursvikt/akut på kronisk njursvikt 2. Bestäm GFR 3. Vilken är orsaken till njursvikten?

7 Basal utredning av njursvikt 1. Uteslut akut njursvikt/akut på kronisk njursvikt - jämför med tidigare värden / kontrollera om 2. Bestäm GFR 3. Vilken är orsaken till njursvikten?

8 Basal utredning av njursvikt 1. Uteslut akut njursvikt/akut på kronisk njursvikt - jämför med tidigare värden / kontrollera om 2. Bestäm GFR - formel för egfr enligt kreatinin och cystatin - räkna gärna medelvärde 3. Vilken är orsaken till njursvikten?

9 Göran född 1942 Högt kreatinin sedan flera år Aktuell njurfunktion: kreatinin 142 = egfr 38 ml/min/1.73m2 cystatin C-GFR 39 ml/min/1.73m2 - Tidigare kreatinin (12 mån sedan) 137 = egfr 41 ml/min/1.73m2 dvs 6-7% försämring (förlust 2-3 ml/min) på ett år Kronisk njursvikt i stadium CKD 3, relativt långsam försämringstakt

10 Basal utredning av njursvikt 1. Uteslut akut njursvikt/akut på kronisk njursvikt - jämför med tidigare värden / kontrollera om 2. Bestäm GFR - formel för egfr enligt kreatinin och cystatin - räkna gärna medelvärde 3. Vilken är orsaken till njursvikten?

11 Vad är orsak till njursvikten? Vanligaste orsakerna är: Diabetesnefropati Hypertoni Allmän arterioskleros (sjukdomsduration, albuminuri, retinopati) (sjukdomsduration, ev obehandlad före diagnos?) (förekomst av IHD, perifer arteriell insuff, CVL) Anamnes Läkemedel (naturläkemedel, nefrotoxiska l-m, droger) Urinprover: Urinsticka, U-alb/krea-kvot Blodprover: Ca, albumin, glukos, HbA1c blodstatus, CRP (S-elfores, U-elfores) UL njurar Om man gör denna utredning utan att hitta annan orsak får man oftast anta att patientens DM, HT eller ateroskleros har orsakat njursvikten.

12 Basal utredning av njursvikt 1. Uteslut akut njursvikt/akut på kronisk njursvikt 2. Bestäm GFR 3. Vilken är orsaken till njursvikten? 4. BT och albuminuri? 5. Finns metabola rubbningar sekundärt till njursvikten? - K, standardbikarbonat/koldioxid - Ca, fosfat (PTH) - Hb Finns uremiska symtom? -trötthet -viktnedgång, dålig aptit, illamående, kräkning -klåda

13 Basal utredning av Göran: Anamnes: Känd DM typ 2 sen ca 15 år inkl retinopati, CVD, HT Ingen hereditet för njursjukdom. Lindrig nykturi 1 gång/natt, oförändrat sedan flera år Inga nyinsatta nefrotoxiska läkemedel. Urinprov: Urinsticka alb 3+, erc 0, glu 1+ U-alb/krea-kvot 132 Blodprov: S-Ca 2,34, alb 33, glukos 12, HbA1c 72 blodstatus ua, CRP 5 S-elfores och U-elfores utan M-komponent UL njurar: små njurar (hö 8 cm, vä 9 cm), bilateralt ökad ekogenicitet ingen hydronefros el resurin Orsak till njursvikten?

14 Take home message Handläggning av patient med njursvikt påverkas av tidigare värden (akut njursvikt?) förekomst av albuminuri och hematuri ålder och kön (påverkar beräkning av GFR) Gör alltid basal utredning enligt VISS vid nyupptäckt njursvikt

15 Görans återbesök -Vad ska vi ha för mål med behandlingen? -När ska vi sätta in RAAS-blockad -Hur ska vi värdera hyperkalemi?

16 Göran född 1942 Aktuellt Mår utmärkt. Ingen bröstsmärta vid ansträngning, mäter sällan blodsockret, har inga känningar av låga sockervärden.

17 Göran född 1942 Status Allmäntillstånd rödbrusig ansiktsfärg, opåverkad, bukfetma Längd 170 Vikt 100 kg BMI 34 Midjemått 119 cm Hjärta RR frekvens 90, syst blåsljud Lungor ua Blodtryck 165/95 Lokalstatus underben Ingen underbenssvullnad

18 Göran född 1942 Lab Hb 134 Kreatinin 142 egfr 38 ml/min/1,73 m 2 Cystatin-C egfr: 40 ml/min K 4.9 HbA1c 74 mmol/mol U-alb/krea 107 mg/mmol Total kolesterol 4.5 HDL 0.9 LDL 2.6 TG 3.5

19 Göran född 1942 Vad ska vi ha för mål med behandlingen? Kreatinin 142 egfr 40 U-alb/krea 107 Kolesterol 4,5 LDL 2,6 HbA1c 74 Lasix retard 30 mg 1x1 Amlodipin 10 mg 1x1 Alfadil 4 mg 1x1 SelokenZOC 50 mg 1x1 Atorvastatin 20 mg 1x1 Metformin 500 mg NovoMix E Emgesan 250 mg 1x2 Omeprazol 40 mg 1x1 Naproxen 500 mg 1 vb

20 Kloka Listan: Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom Hos patienter med njursjukdom generellt målblodtryck <140/90 mmhg. Hos patienter med manifest albuminuri (u-alb/krea >30mg/mmol kan målblodtryck <130/80 vara motiverat. För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras.

21 Kloka listan 2017: Albuminuri ska reduceras så mycket som möjligt genom blockad av RAAS Stanna kvar till 13.30! ur LÄKEMEDELSBOKEN 2015

22

23 Metformin Förstahandsmedel, bör ordineras till alla utan kontraindikationer i tolererbar dos... Vid behandling med metformin är det viktigt att följa patientens njurfunktion och regelbundet beräkna egfr. Vid stigande kreatininvärde bör egfr beräknas, vid värde under 60 ml/min/m2 minst två gånger per år. Vid egfr ml/min/m2 kan metformin fortsätta att ges maximalt 2 g/dygn. Vid egfr ml/min/m2 kan behandlingen eventuellt fortsätta att ges i reducerad dos, dvs maximalt 1 g/dygn. Behandlingen bör utsättas vid egfr <30ml/min/m2 Försiktighet bör iakttas vid insättning av NSAID och ACE-hämmare på grund av risk för njurpåverkan Viss.nu /Endokrina sjd

24

25 Take Home message Kronisk njursjukdom med nedsatt GFR och /eller albuminuri ger en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Det är viktigt att dessa patienter får optimal kardiovaskulär prevention

26 Behandling av blodtryck och albuminuri är grunden för att bromsa försämringstakten vid kronisk njursvikt. RAAS-blockad i första hand!

27

28 Proteinuri -vem ska vi utreda vidare och varför?

29 Malin född 1978 Kreatinin 975 Kalium 6,7 Urea 43 Alb 38 U-alb/krea 97 U-ery 3 + Uljud njure 9 cm något högekogena njurar Blodtryck 210/104

30 Malin född 1978 Hade något kunnat göras för att förhindra detta?

31 Malin född 1978 Gift, 1 barn. Jobbar som receptionist. Icke rökare Tid frisk. Inga mediciner förutom upprepade antibiotikakurer mot urinvägsinfektion sista åren. Har då varje gång haft fynd på urinsticka: erc +++ och alb +++, Ibland nitur pos. Urinodling har sällan tagits.

32 Proteinuri- Basal utredning 1. Upprepade urinprov -U-alb/krea kvot på morgonurin, 2-3 pos prov under 3-6 mån -urinsticka (samtidig mikrohematuri?) 2. Basal utredning Anamnes Kreatinin (egfr!) Urinprov: urinsticka, U-alb/krea-kvot Blodprov: Ca, albumin, glukos, HbA1c blodstatus, CRP UL njurar Elfores?

33 Remiss till njurmedicin? Njurbiopsi?

34 Några viktiga punkter Proteinuri ska alltid följas upp Persisterande proteinuri oftast tecken på underliggande sjukdom och är en riskfaktor för njurfunktionsnedsättning Ung patient: frikostigt remittering till njurmedicin för ställningstagande till njurbiopsi (glomerulonefrit?) även om njurfunktionen är normal Alla patienter: all proteinuri innebär ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Intensifiera prevention utifrån den totala riskfaktorsituationen. Proteinuri behandlas med RAAS-blockad samt god blodtryckskontroll

35 Take home message Släpp inte patienter med proteinuri!

36 Sammanfattning Handläggning av patient med njursvikt påverkas av tidigare värden (akut njursvikt?) förekomst av albuminuri och hematuri ålder och kön (påverkar beräkning av GFR) Gör alltid basal utredning enligt VISS vid nyupptäckt njursvikt

37 Forts, Kronisk njursjukdom med nedsatt GFR och /eller albuminuri ger en ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Det är viktigt att dessa patienter får optimal kardiovaskulär prevention Släpp inte patienter med proteinuri!