Njurmedicin för primärvård. Josefin Mörtberg Överläkare Njurmedicinska kliniken Danderyds sjukhus AB Expertrådet för medicinska njursjukdomar

Transkript

1 Njurmedicin för primärvård Josefin Mörtberg Överläkare Njurmedicinska kliniken Danderyds sjukhus AB Expertrådet för medicinska njursjukdomar

2

3 Vad ska vi prata om idag Njurfysiologi och anatomi, liten uppfräschning egfr Krea eller Cystatin, så krångligt... Utredning av njursjukdom, sannolikhetsdiagnos eller biopsi Akut njursjukdom för primärvård,tre sorters njursvikt och nefros

4 Vad ska vi prata om idag Kronisk njursvikt för primärvård Metabola rubbingar, riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom och för progress av kronisk njursvikt, Primärvård eller Njurmedicin? Albuminuri får man verkligen ha albuminuri?

5 Vad ska vi mera prata om idag Kronisk njursvikt och läkemedel Vilka läkemedel är trixiga och varför Vilka läkemedel är ett måste... Några ord om dialyspatienter, vilka vi transplanterar, vad som är krångligt med de patienterna

6 Njurfysiologi och anatomi Vikt g,12x6 cm (1/1000 singelnjure) Retroperitonealt Renalt blodflöde (RBF) = 1,2l/min ~20-25% av hjärtminutvolymen.

7 Njurfysiologi och anatomi Nefronet njurens funktionella enhet 1,2 miljoner nefron i varje njure Filtration Resorbtion Sekretion

8 Njurfysiologi och anatomi GFR Glomerulär filtration rate 100 ml/min 6 liter/timme 144 liter primärurin /dygn 99% resorberas 1,5 liter urin

9 Njuren Anatomi Fysiologi

10

11 Hur kan man tappa njurfunktion utan att kreatinin stiger?

12 egfr Krea eller Cystatin Obs en siffra ger inte sanningen om njurfunktionen! Tänk! Skatta GFR! egfr kreatininbaserat störst säkerhet vid GFR ml/min och vid ålder >18 år. Felkällor välkända MDRD-formeln CKD-EPI-formeln Lund-Malmö-formeln har tagits fram på en svensk population. egfr Cystatin baserat fungerar bäst vid GFR felkällor Tyreoideadysfunktion, graviditet, maligna sjukdomar, kortikosteroider Iohexol Cr EDTA invasivt

13 Kloka råd 2018

14 egfr Krea eller egfr Cystatin 37 årig man sökt för kontroll yrsel lågt bltr ibland flanksmärta Bltr 105/75. Uljud inga njurstenar. Usticka helt ua. Krea stegring? 2015 enl journal, heltidsarbete som bodybuilder.

15 Albuminuri får man verkligen ha det? Vad gör det egentligen? Kvantifiera albuminurin! Dvs hur mycket albumin läcker pat per dygn.

16 Filtrationsbarriären

17 Urinanalyser Albuminuri Vatten, små proteiner filtreras < 40kD filtreras 1 Albumin 67 kda filtreras endast ringa <30 mg/dygn 2 LMW-proteiner filtreras och återabsorberas 99,9% i proximala tubuli ß2-mikroglobulin, Protein HC (α1-mikroglobulin) markörer för tubulär skada. Lätta kedjor av immunoglobuliner (22 kda) är också markörer för tubulär skada, alternativt för kraftigt ökad produktion t ex vid myelom 3 Tamm-Horsfalls protein Utsöndras från tubuliceller

18 Urinanalyser Hematuri Urinsticka 3+ hematuri Urin sediment kan användas att skilja glomerulär hematuri från distal hematuri 0-3 per synfält 0 Cylindrar ( hyalina normalfynd, cell, granulära)

19 U-albumin 37 mg/l beror på hur utspädd urinen är!! Tag Ualb/krea-kvot!

21 Kronisk njursvikt och albuminuri Kronisk njursvikt Chronic kidney disease = nedsatt GFR Kronisk njursvikt pga?? DM, kärlsjuka, glomerulonefrit, singelnjure, ärftlig cystnjuresjukdom Mekanism: reduktion av filtrationsyta eller antal fungerande nefroner Folksjukdom drygt 10% av befolkningen har tecken på någon form av CKD Albuminuri pga?? Mekanism: skadad filtrationsbarriär. Bevarat antal nefron initialt! Ger såsmåningom njursvikt

22

23 Akut njursjukdom för primärvård Tre sorters akut njursvikt och nefros Postrenal akut njursvikt avflödeshinder Prostatahyperplasi, tumörer, stenar, strålfibros, neurogen blåsrubbning OBS OBS ischuria paradoxa Prerenal akut njursvikt minskad perfusion Hypovolemi, övervätskning/hjärtsvikt, läkemedel Renal akut njursvikt Vaskulitsjukdomarna, glomerulonefriterna. Ovanligt! Hematuri, proteinuri, snabbt stigande krea eller nyupptäckt högt krea Glöm inte myelomsjukdomen! Nefrotiskt syndrom allt svullet är inte hjärtsvikt Proteinuri > 3,5 g/dygn, hypoalbuminemi, hyperlipidemi, ödem Glomerulonefriterna, Minimal change, membranös, FSGS, SLE, Diabetes

24

25 Gör en komplett utredning av njursvikt och albuminuri Sannolikhetsdiagnos eller njurbiopsi?

26 Efter en årskontroll slår det dig, i dikteringsögonblicket, att patienten har ett förhöjt kreatinin... Utred nyupptäckt eller återupptäckt kreatininstegring komplett Njursvikt sannolikhetsdiagnos eller biopsi? Ärftlighet cystnjuresjukdom, hypertoni, njursjukdom Rökning Övriga sjukdomar: DM, retinopati, Hjärtkärlsjukdom, HT, prostata,reumatiska sjukdomar Urinproverna dom nya och gamla värdena! Ultraljudet cystor, njurstorlek, singelnjure Bladderscan Ca, elforeserna Gamla kreatininvärden progresstakten?

27 Stadier av kronisk njursvikt CKD 1-5 Chronic kidney disease

28 Vanligaste orsakerna kronisk njursvikt Diabetesnefropati Hypertoni / Allmän ateroskleros Vanligaste orsakerna akut njursvikt är: Blandat pre och postrenal (obs renala finns!..) Vanligaste orsak till nefrotiskt syndrom Glomerulonefrit, diabetes Vanligaste orsak till albuminuri DM, HT, glomerulonefrit

29 VISS.NU

30 Vilka ska biopseras och varför?? Kronisk njursvikt som tappar njurfunktion snabbt där diagnosen är oklar Akut renal njursvikt- Snabbt sjunkande njurfunktion, vaskuliter/sle/glomerulonefriter Systemsjukdom med nytillkommet njurengagemang, amyloidos, SLE, glomerulonefriter-mikroskopisk hematuri och proteinuri OBS igen u-alb och alb/krea kvot Nefroser- albuminuri >3,5 g/dygn Rebiopsi för bedömning av behandlingsresultat

31 Primär njursjukdom - njurmedmottagning 5% Polycystisk njursjukdom 11% Glomerulonefrit 24% Okänd 19% Diabetes nefropati 16% Annan specificerad 25% Hypertoni/renovaskulär

32 Årskontroll för internmedicinska sjukdomar är inte receptförnyelse Bestämt orsak till njursvikt, kartlägg komplikationerna Kreatininstegring och ualb/krea är målorganskada vid hypertoni! Eller är kreatininstegringen en egen sjukdom som ger hypertoni...? Ögonbotten, EKG, hjärteko, fotstatus, kreatinin, urinsticka Kontrollera riskfaktorerna riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom =minska progresstakt för njursvikt Rökning, motion, bukfetma/kroppsvikt/bmi/höjd över havet/midjemått. Bltr Målbltr?? 140/90, 130/80, 140/85?? HbA1c, kolesterol/ldl/statin, albuminuri Hantera metabola rubbningar, hantera läkemedlen ACEhämmare, progresstakt Kontrollerna hos oss innebär detsamma + planera för dialys och transplantation

33 Nåra snabba fall fokus på diagnosen 67årig man bukfetma rökare DM, retinopati, HT, tid hjärtinfakt. Enalapril Krea 154 egfr 36 ml/min/1,73 (krea 127 för tre år sedan) HbA1c 58 Usticka ery 0+, alb 2+, alb/krea kvot 75 Diagnos? Biopsi? Vilka livstilsfaktorer är viktiga? Vilket läkemedel är viktigt? Målbltr? När ni ökat Enalapril och bltr är 128/78, pat slutat röka, bantat bort bukfetman, motionerar 3ggr/v och alb/krea kvot är 61. Vad gör ni då??

34 Nåra snabba fall forts 25 årig kvinna, normalviktig, astma, icke rökare. Noteras bltr 150/95 (opportunistscreena bltr!!) vid besök för förkylningsastma Krea 94 egfr 77 ml/min/1,73 inga gamla finns Kompl med urinprover Usticka 3+ ery, 1 + alb ery alb/krea kvot 27 Diagnos? Biopsi? Glomerulonefrit, troligen biopseras

35 Nåra snabba fall forts 37årig man sportaktiv, icke rökare. Noteras bltr 150/95 vid besök för långdragen feber, halsont (ni opportunistscreenar ju alltid) Krea 154 egfr 45 ml/min/1,73 inga gamla finns Omkontroll krea dagen efter 152 kompl med urinprover Usticka 3+ ery, 2 + alb ery alb/krea kvot 75 Diagnos? Biopsi? Glomerulonefrit, måste biopseras! Kan behöva immunsuppressiv behandling!

37 Nåra snabba fall forts 59 årig kvinna, icke rökare, överviktig, tränar på gym, DM sedan 5 år, kostbeh initialt, tabl beh sedan 2 år ögonkontroller ua, HT sedan 3 år Enalapril Söker för trötthet, ryggvärk Krea 211 (99 för 2 år sedan) egfr 21 ml/min/1,73 Hb 102 (120 för ett år sedan) Usticka 1+ ery, 0 + alb Diagnos? Fler prover? Utredning? Biopsi? Myelom

38 Nåra snabba fall forts 53 årig man, sökt HL för att han kissar på sig nattetid. Bltr 210/110, krea 173 egfr 26 ml/min/1,73 PSA normalt. Prostat palp ua. Usticka blank. Insatt Amlodipin, Enalapril Remiss Njurmed. Miktionsbesvären borta, mår bra, bltr 150/90 Diagnos? Fler prover? Utredning? Biopsi? Postrenalt hinder!

39 Nåra snabba fall forts 37 årig man, frisk fö tränar på gym, sökt HL för dålig smak i munnen. Bltr 210/110, krea 1773 AkutRemiss Med akuten Usticka 1+ ery, 2 +alb. Bladderscan ua. Uljud 8 cm små högekogena njurar. Diagnos? Biopsi? Kronisk njursvikt UNS

40 Göran född 1942 Bakgrund Rökare. Övervikt. Tid hjärtinfarkt. Kronisk ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, DM typ 2. Lätta prostatism besvär, PSA ua Krea stegring sedan länge

41 Göran född 1942 Status AT Gott opåverkat. Bukfetma. Cor RR 89 Pulm ua Bltr 148/89 Lokalstatus Fötter ua. Buk inga lipohypertrofier Lab Krea 157 egfr 33 (krea 139 för 2 år sen egfr 40). Hb 135. Alb/krea index 42 Ca 2.01 Alb 45 HbA1c 72. Tot Kolesterol 6,9 LDL 3,4 Fosfat 1,4 (ref 0,75-1,4) PTH 8 (1,6-6,0)

42 Göran född 1942

43 Göran född 1942 Bed och åtg: 74årig man med ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, tablett och insulinbeh diabetes samt kronisk njursvikt pga?? Vad är poängen med denna årskontroll Diagnostisera, njurbiopsi? Prognostisera. Prevention. Livstilsfaktorer livstilsfaktorer och livstilsfaktorer! Rökning, motion, övervikt/bmi/midjemått/höjd över havet Medicinering avseende minska risk för diabeteskomplikationer Medicinering avseende risk kardiovaskulär sjukdom Medicinering avseende minska progress av njursvikt

44 Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom Hos patienter med njursjukdom generellt målblodtryck <140/90 mmhg. Hos patienter med manifest albuminuri (u-alb/krea >30mg/mmol är målblodtryck <130/80 vara motiverat. För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras. OBS bltrmål som njurprotektion kontra bltrmål som hjärtkärlprevention

46

47

48

49

50

51 Renal anemi Först utesluta annan orsak till anemi, ffa blödning Vid GFR >60 ml/min är renal anemi osannolik. Hb, blodkonstanter (MCV, MCH), retikulocyter och P-CRP. Anamnes, status samt lab kobalamin, folat, järnstatus = basutredning Vid ren EPO-bristanemi är MCV och MCH normala. EPO/ESL initieras oftas i samråd Njurmedicin, kan förskrivas ch följas av VC, obs Hb mål

52 Metformin Förstahandsmedel, bör ordineras till alla utan kontraindikationer i tolererbar dos. Sänker HbA1c mmol/mol. Tas till måltid, vanligen frukost och kvällsmål. Vid behandling med metformin är det viktigt att följa patientens njurfunktion och regelbundet beräkna egfr. Vid stigande kreatininvärde bör egfr beräknas. Vid egfr ml/min kan behandlingen fortsätta att ges under övervakning av njurfunktionen. Vid egfr ml/min kan behandlingen fortsätta att ges i reducerad dos under noggrann övervakning av njurfunktionen. Behandlingen bör utsättas vid egfr <30 ml/min Försiktighet bör iakttas vid insättning av NSAID och ACEhämmare på grund av risk för njurpåverkan Viss.nu /Diabetes

53

54

55 Prevention vid medicinsk njursjukdom Rökning, bukfetma, motion Blodtrycksmålet vet patienten? HbA1c målvärde, vet patienten? Statin/kolesterol/LDL Sekundärprevention/ev primärprevention Albuminuri och kronisk njursvikt, nästan aldrig dubbel RAASblockad nästan alltid RAASblockad!

56 Göran född 1942 Bltr 148/89 Lab Krea 157 egfr 33 (krea 139 för 2 år sen egfr 40). Hb 135. Alb/krea index 42 Ca 2.01 Alb 45 HbA1c 72. Tot Kolesterol 6,9 LDL 3,4 Fosfat 1,4 (ref 0,75-1,4) PTH 8 (1,6-6,0)

57 Göran född 1942

58 Göran född 1942 Ditt personcentrerade förhållningsätt fick Göran att fundera. Det viktigast för honom var att leva så frisk som möjligt så länge som möjligt. Han bantade 18 kg, började motionera regelbundet. Insulindoserna sänktes rejält, han nådde raskt mål HbA1c. Naproxen togs bort, Metformin behölls Enalapril sattes in utan att kreatinin steg, bltr 130/80 upnåddes, alb/krea kvoten minskade till 32. Lipitor ökades Etalpha va dag Göran hade stabil njurfunktion, inga komplicerade metabola rubbningar och egfr> 30 så han gick kvar på VC flera år tills han slutligen remitterades till oss

59 10-i-topp Trixiga lm vid njursvikt NSAID Metformin SU-preparat Kontrastmedel Digoxin Gabapentin Spironolakton Aciclovir Aminoglykosider Vancomycin Många men inte alla antibiotika måste dosjusteras, ffa vid GFR < 20 ml/min. Furadantin har dålig effekt vid GFR < 40 ml/min. Läs noga i FASS + Njurknappen

60 Glomerulonefrit finns! Hematuri och proteinuri ska utredas. Basal utredning av HL Ev biopsi av Njurmedicin Proteinuri ger nedsatt njurfunktion Glomerulonefrit ger nedsatt njurfunktion Nedsatt njurfunktion kan innebära dialys såsm Immunsuppressiva kan stoppa glomerulonefriten!

61 Glomerulonefriter inflammation i glomeruli Ig-A nefrit makro-mikrohematuri efter halsinf/öli efter 1-2 dagar Minimal change glomerulonefrit Membranös glomerulonefrit idiopatisk/sekundär Fokal segmentell glomeruloscleros primär/sekundär (Post streptokock glomerulonefrit) RPGN-Rapid progressiv glomerulonefrit: smygande debut Systemisk vasculit; Wegeners, Goodpasture, SLE-nefrit Mesoangiokapillärglomerulonefrit

62 Systemisk vaskulit Heterogen sjukdomsgrupp inflammation i blodkärl sväggen ger Organskada Svårfångat Doctors Delay ospecifika symtom feber, trötthet, viktnedgång, hosta, nästäppa, ledvärk Kreastegring och urinfynd!

63 Systemisk vaskulit Vaskulit i medelstora kärl Polyarteritis nodosa (PAN), Kawasakis sjukdom Småkärlsvaskulit Granulomatos med polyangiit, GPA (Wegener s) Mikroskopisk polyangiit (MPA) Eosinofil granulomatos med polyangiit (EGPA) (Churg- Strauss) Henoch-Schönleins purpura Kryoglobulinemisk vaskulit Kutan leukocytoklastisk vaskulit Goodpastures syndrom

64 Nåra snabba fall forts 70 åring kvinna, icke rökare, inga läkemedel. Tränar cyklar, har bra kondition. Söker 21 sept HL för några veckors svullnad, viktuppgång 3-4 kg. I status underbenödem Insättes diuretika. Tas probnp, leverprover Hb elforeser. Hypoalbuminemi. Krea ua. Alb/krea kvot tas 28 sept 549 mg/mmol. Telkontakt med pat som mår bra, minskat i vikt. HL misstänker nefrotiskt syndrom och remitterar Ännu inte biopserad

65 Nefrotiskt syndrom Svullnad Hypolbuminemi Proteinuri Hyperlipidemi Njurfunktionen, filtrationen är normal, filtrationsbarriärer är påverkad Allt svullet är inte hjärtsvikt...allvarlig njursjukdom med normalt kreatinin

66 Filtrationsbarriären

67 Vanliga oklarheter i remisser/telkonsultation till oss Remittent har missat att läsa viss.nu angående vilka patienter som bör remitteras och varför Saknas urinproverna! Utan dom kan vi inte bedöma något! U-albumin angivits men inte alb/krea kvot Saknas ultraljud Saknas gamla kreatinin och gamla urinprover, behövs för att bedöma progresstakt. Man vill veta om njurcystan är benign urologisk frågeställning Man vill veta dosreduktion av läkemedel-vi läser FASS tillsammans Man undrar över varför GFR-siffran förändrats Kreatinin stigit obetydligt eller betydligt för ganska länge sedan vi rek i regel omkontroll

68 Vilka ska remitteras

71

72 Vad mer ska vi prata om idag Några ord om dialyspatienter, vilka vi transplanterar, vad som är krångligt med de patienterna Antal patienter i aktiv uremivård SNR Svenskt Njurregister

73 Dialyspatienter Peritonealdialys PD(påsdialys) Inopererad PDkatater in till bukhålan, vätska i buken hela tiden. 4 påsbyten/dygn CAPD eller nattmaskin APD Utförs av patenten. PDvätskans innehåller glukos som styr vätskedragningen. Vid resor levereras påsarna till hotellet eller torpet Komplikationer Peritonit, viktuppgång Komplicerat med läkemedelsbehandling, diabetesbehandling, diskutera frikostigt med PD ansvarig läkare

74 Dialyspatienter Hemodialys Via Avfistel/AVgraft var rädd om den! Eller CDK Allt fler självdialys och hemdialyspatienter. Fördelar för patienterna att sköta behandlingen själv. Gästdialys inom och utom landet Komplikationer kardiovaskulär sjukdom!, infektioner, accessproblem Komplicerat med läkemedelsbehandling, diabetesbehandling, diskutera frikostigt med HD ansvarig läkare

75 Transplanterade patienter Omfattande utredning för att accepteras Levande donator eller avliden Väntelista, tas ned tillfälligt vid infektioner Tre immunsuppressiva vanligast Prednisolon + MMF/Cellcept och Tacrolimus/Prograf (tidigare Imurel/azathioprin och Sandimmun) En enda glömd tablett ökar risk för rejektion. Verkligt komplicerat patientgrupp första året Komplicerat för alltid! Läkemedelsinteraktioner, förhöjt cancerrisk, förhöjd kardiovaskulär risk Diskutera i princip alltid med oss

76 Vad kan vi bättre efter idag Njurfysiologi och anatomi, liten uppfräschning gjord egfr Krea eller Cystatin, inte så krångligt... Utredning av njursjukdom sannolikhetsdiagnos eller biopsi Akut njursjukdom för primärvård Tre sorters njursvikt inkl vaskuliter, glomerulonefriter och nefros Kronisk njursvikt för primärvård Orsak, sannolikhetsdiagnos eller biopsi Labförändringar/metabola rubbingar pga njursvikt Riskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom och för progress av kronisk njursvikt kan vi hantera Målblodtryck Primärvård eller Njurmedicin?

77 Vad mer kan vi bättre efter idag Albuminuri får man verkligen inte ha utan utredning och ställningstagande till biopsi Kronisk njursvikt och läkemedel Vilka läkemedel är trixiga och varför Vilka läkemedel är ett måste... Något om dialyspatienter, transplanterade VISS.NU kronisk njursvikt är mer bekant Kloka Listans Njurdel är mer bekant Njurknappen är mer bekant

78 Take home massage Bed orsak till njursvikt efter komplett utredning enl VISS.NU Släpp inte patienter med proteinuri Var noga med kardiovaskulär prevention så får du njurskydd på köpet Renal anemi uteslutningsdiagnos Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Läs FASS Ring oss

79 Njuren Anatomi Fysiologi