Diabetesnefropati Hereditära och interstitiella njursjukdomar. Anna Fagergren Njurmedicinska kliniken DS

Transkript

1 Diabetesnefropati Hereditära och interstitiella njursjukdomar Anna Fagergren Njurmedicinska kliniken DS

2 Diabetsnefropati Vanligaste diagnosen bland nystartade dialyspatienter (ca 25%) % av alla dialyspatienter har DM Typ I oförändrat antal men allt äldre Typ II nu stationärt, men allt äldre Ca 1/3 av alla diabetiker drabbas Typ I 8 % drabbas av ESRD Typ II 20 % mikroalbuminuri vid diagnos

3 Diabetesnefropati Persisterande albuminuri Tilltagande albuminuri -> nefrotiskt syndrom Hypertoni Sjunkande GFR

4 Patofysiologi Högt blodsocker => ökad reabsorbtion av natrium proximalt (via TGF mekanismen) => dilatation av afferenta arteriolen, konstriktion av efferenta arteriolen => ökat tryck i glomerulus => hyperfiltration ( GFR >120 ml/min) => förstorade njurar

5 Patofysiologi fortsättning Högt blodsocker => AGE ( Advanced Glucosylated Endproducts) inflammation, ateroskleros => tillväxtfaktorer ökar => mesangiematrix ökar => interstiell fibros => minskad filtrationsyta => GFR sjunker => basalmembranet tjockare, läcker albumin

6 Orsaker till diabetesnefropati Metabola faktorer Hemodynamiska faktorer Högt blodsocker Högt blodflöde och intraglomerulärt tryck Sorbitol AGE Oxidativ stress Kärlaktiva och mekaniska faktorer Tillväxtfaktorer och Cytokiner ex TGF-beta Mesangieökning Glomeruloskleros Fibros Förtjockat basalmembran Ökat kärl-läckage Proteinuri

7 Patofysiologi Glukoskänslig receptor i glomeruli Stimulerar frisättning av prorenin i njuren, höga nivåer hos diabetiker Ger ökat blodtryck lokalt Proreninblockad kan ge regress av glomeruloskleros hos möss

8 Morfologi Mesangiematrixexpansion Basalmembranförtjockning Glomeruloskleros ( Kimmelstiel Wilson) Tubulointerstitiell fibros Arteriolär hyalinos

9 Normal glomerulus

10 Mesangieexpansion

11 Glomeruloskleros Arteriolär hyalinos

12 Typisk bild Diabetesduration > 10 år Dålig metabol kontroll Tillagande mikroalbuminuri Retinopati Hypertoni Urinsediment ua Ultraljud njurar ua

13 Atypisk bild Tidigt uppträdande albuminuri (< 5år) Snabb progress Makroskopisk hematuri Avsaknad av retinopati / neuropati Korniga cylindrar i urinsedimentet 30 % av typ II DM har annan njursjd

14 Definition av albuminurigrad Definition Dygnsurin Albumin / Albustix Micraltest mg / 24 h Kreatinin kvot mg/mmol Normalt ,0 (morg) Negativ Negativ 0-5,0 (dag) Mikroalbuminuri ,0-34 (m) 5,0-34(d) Negativ Positiv Makroalbuminuri >300 >34 Positiv Positiv

15 Naturalförlopp Fas I-II 0-5 år renal och glomerulär hypertrofi hyperfiltration, GFR ökad Fas III 5-15 år morfologiska förändringar mikroalbuminuri ( incipient DN) stigande blodtryck Fas IV år makroalbuminuri ( overt DN ) nefrotiskt syndrom hypertoni sjunkande GFR Fas V >25 år terminal njursvikt (ESRD)

16 Behandling God metabol kontroll HbA1c (IFCC) < 52 mmol/l Tidigt insatt behandling, BT/ albuminuri Remiss till nefrolog när egfr < 40 ml/min eller u-alb/krea >300 Perorala antidiabetika ut vid GFR <30 ml/min, Januvia går bra även vid dialys Insulin när GFR < ml/ min

17

18 Blodtrycksbehandling Minskar proteinuri och progresstakt / om u-alb/krea <30 <130 / 80 om u-alb/krea >30 RAAS-blockad förstahandsval minskad proteinurigrad viktigt, finns ingen säker lägsta nivå, ju lägre desto bättre diuretika saltrestriktion

19 Behandling Rökstopp! Utred och behandla hjärta, ögon, kärl, nerver Behandla hyperlipidemi LDL < 2,5 Proteinreducerad kost minskar hyperfiltration Dialysstart vid GFR < ml/min Transplantation njure + pancreas

20 Cystnjurar Autosomalt dominant polycystisk njursjd Vanligaste ärftliga njursjukdomen 13% av patienter i aktiv uremivård

21 Patologi Defekt ger cystisk utvidgning av njurtubuli Cystisk omvandling av njurarna Kraftigt förstorade njurar

22

23 Levercystor

24 Klinik Asymptomatisk till års ålder Utredning pga komplikationer Accidentell upptäckt Släktutredning

25 Komplikationer Cystruptur Cystinfektion Hypertoni Njursten Njursvikt Cerebrala aneurysm

26 Cerebrala aneurysm Drabbar 8 % Familjär anhopning < 5 mm avvakta, årliga kontroller >10 mm indikation för kirurgisk åtg

27 Cerebrala aneurysm

28 Diagnos Om känd hereditet: < 30 år 2 cystor uni eller bilat år 2 cystor i vardera njuren > 60 år > 4 cystor i vardera njuren Ultraljud kan inte frikänna om < 30 år Genetiska analyser

29 Behandling Specifik behandling saknas Behandla hypertoni, /80-85, RAAS-blockad Behandla UVI liberalt Rikligt vätskeintag, minst 3 L/dag ( ADH) Dialys-transplatation

30 Alports syndrom Hereditär nefrit X kromosombunden Defekt basalmembran 1-2 % av patienter med terminal njursvikt

31 Klinik Mikrohematuri Tilltagande proteinuri Hypertoni Hörselnedsättning Sjunkande GFR terminal njursvikt

32 Behandling Specifik terapi saknas Behandla hypertoni, /80-85 RAAS-blockad Behandla hyperlipidemi Dialys transplantation

33 Interstitiella njursjukdomar Akuta interstitiella nefriter Kroniskt interstitiella nefriter Sjukdomar som drabbar njurens tubulointerstitiella delar Sekundär påverkan på glomerulär funktion

34 Akut interstitiell nefrit Akut inflammation i njuren Sannolikt immunologisk orsakad överkänslighetsreaktion Ibland orsak till akut njursvikt

35 Interstitiell inflammation

36 Orsaker Förr - infektionsorsakat Nu - läkemedelsorsakat - betalaktamantibiotika (PcV, amoxicillin) - ciproxin, sulfonamider - furosemid - NSAID, ASA - omeprazol, cimetidin - allopurinol, fenytoin

37 Fler orsaker Infektioner ( tex HIV, Hepatit, gramneg bakt ) Direkt invasion av njurparenkymet Systemsjukdomar ( tex SLE ) Immunologiskt medierad inflammation

38 Klinik Proteinuri, hematuri, pyuri Flanksmärta Förstorade njurar Feber, ledvärk

39 Makulopapulöst exantem

40 Diagnos och behandling Klinisk bild Sätt ut misstänkt läkemedel Behandla bakomliggande sjukdom Njurbiopsi Steroider ibland

41 Nefropatia epidemica Sorkfeber Hemorragisk feber med njursvikt Norra Sverige Virus från urin, avföring, saliv

42 Klinik Först - influensaliknande bild Sedan - akut njursvikt med minskande diures Hematuri, proteinuri Blödningskomplikationer, trombocytopeni

43 Interstitiell blödning

44 Diagnos och behandling Serologi virusspecifikt IgM (SMI) Anmälningspliktig sjukdom Symptomatisk behandling Spontanläker

45 Kronisk interstitell nefrit Multifaktoriell genes Histologiskt samma bild Prognostisk markör 20 % av patienter med terminal njursvikt

46 Interstitiell fibros

47 Kroniskt interstitiella nefriter Tubulära funktionsrubbningar - glukosuri trots normalt p-glukos - glukosuri trots normalt p-glukos - tubulär proteinuri (protein HC) - nedsatt urinkoncentrationsförmåga - saltförluster - defekt surgörningsförmåga

48 Kronisk interstitiell nefrit Obstruktiv nefropati prostatahyperplasi Refluxnefropati - kronisk pyelonefrit Litium Strålning

49 Kronisk pyelonefrit Ärr efter akuta pyelonefriter Vesico-uretral reflux (VUR) Vanligt hos barn med pyelonefrit Långtidsantibiotika alt op

50 Grad av reflux + UVI

51 Sammanfattningsvis Diabetesnefropati HbA1c < 52mmol/l BT<130/80 RAAS-blockad Minska albuminuri Vid njursjukdom - fråga efter ärftlighet Ultraljud ska ingå i utredningen Läkemedel och sorkar kan ge njursvikt