Introduktion Nefrologi

Transkript

1 Introduktion Nefrologi Hans Furuland, öl njurmedicin, UAS ht-10 Njursjukdomar Njuren och urinvägarna kan drabbas både direkt och indirekt av olika sjukdomar: Cirkulationsrubbningar Kärlsjukdomar Inflammationer Infektioner Tumörer Njursten Ärftliga/medfödda sjukdomar Nefrologi! Urologi! 1

2 Viktiga njurmedicinska fenomen och begrepp Fysiologi Njursviktsgradering/ mätmetoder Njursvikt Akut Kronisk Profylax Utredning av njursvikt Akut glomerulonefrit Nefrotiskt syndrom Uremisymtom Dialys peritonealdialys Hemodialys Njurtransplantation Fysiologi njurens funktioner Filtrerar bort slaggprodukter Deltar i regleringen av skelettmetabolismen Reglerar vätskebalansen Reglerar elektrolytbalansen Reglerar kroppens ph (syra-bas balans) Deltar i regleringen av blodtrycket Producerar blodbildande hormon 2

3 Undersökningsmetoder Hur fungerar blodreningen?? P-kreatinin p-urea Glomerulär filtrationshastighet = GFR ( ml/min) viktigt! Vad finns i urinen?? Kolla urinsticka! Blod Äggvita Glukos Bakterier Ketonkroppar Urinodling-bakterier? Olika sätt att mäta GFR = graden av njursvikt P-kreatinin--Obs! varning för feltolkning! Screening Cystatin-C GFR (bäst vid GFR > 60) Kreatinin-clearance (kräver urinsamling) Bra MDRD/Cockcroft & Gaults GFR-ekvationer Iohexol-clearance (iv kontrastmedel) Cr-EDTA-clearance (klinisk referensmetod) Bättre Bäst 3

4 Olika stadier av kronisk njursjukdom (CKD) (GFR normalt ml/min) CKD I: Albuminuri, ingen njursvikt (GFR > 90 ml/min) CKD II: Lätt njursvikt (GFR ml/min) Antihypertensiva ACEI/ARB CKD III: Måttlig njursvikt (GFR ml/min) CKD IV: Avancerad njursvikt (GFR ml/min) Behandling mot kron njursvikt Symtom CKD V: Terminal njursvikt (GFR < 15 ml/min) Njurtransplantation/Dialys Akut eller kronisk njursvikt? Akut: debut inom dagar/ veckor Kan behandlas och tillfriskna helt!! Kronisk: smygande förlopp/ åratal Blir aldrig bra, med behandling minskar progress och komplikationer men ibland slutar njurarna fungera ändå!! 4

5 Akuta remissfall/inläggningsfall vid njursvikt P-kreatinin > 200 mikromol/l (Nyupptäckt, inget tidigare att jämföra med) Markant försämring av kronisk njursvikt Rådfråga njurkonsult vid osäkerhet Symtom på akut njursvikt Mycket varierande! Inga symtom förutom kreatininstegring/patol. urin eller röntgen Ödem, hypertoni, flanksmärta Uremisymtom: illamående, kräkningar, trötthet, mentala förändringar, perikardit Systemsjukdomsymtom: feber, led-muskelvärk, luftrörsbesvär, hudlesioner 5

6 Var finns orsaken till den akuta njursvikten? Akut njursvikt Postrenalt Prerenalt Renalt Primär utredning Anamnes Status Hb, LPK, TPK, CRP Urinsticka, sediment, (urinodling) Ultraljud njurar alt. CT njurar utan kontrast, EKG, (rtg hjärta, lungor) kreatinin, urea, Na, K, bikarbonat (artärgas), Ca, albumin, fosfat, urat, b-glukos 6

7 Ultraljud normal njure Var är njuren? Datortomografi Polycystnjuresjukdom 7

8 Postrenalt orsakad akut njursvikt Avflödeshinder: t.ex. tumör, prostataförstoring, njursten Behandling: Ta bort hindret! Avlastning med KAD operation Vanligt Bör alltid uteslutas med akut ultraljud alt. CT utan kontrast Kan leda till kronisk njursvikt/dialys om hindret stått för länge Ultraljud med hydronefros pga avflödeshinder 8

9 Prerenalt orsakad njursvikt Hypoperfusion Chock/ hypotension Påverkad intrarenal hemodynamik Blödning Dehydrering Kardiogen chock Septisk chock NSAID ACEI Hepatorenalt syndrom Kan ge akut tubulär nekros (ATN) om det ej åtgärdas/ cirkulationen återställs Renalt orsakad njursvikt Primär njurskada Njurparenkymskada Tubulointerstitiell skada Akut tubulär nekros Nefrotox substans Nefropatia epidemica Allergisk interstitiel nefrit Pyelonefrit Glomerulär skada Glomerulo nefrit Vaskulit/ systemsjukdom Övrigt Trombotisk mikroangiopati: HUS/TTP Malign hypertoni Kolesterolembolism Polycystnjursjukdom 9

10 Utvidgad provtagning vid misstänkt primär njursjukdom Serologi Elfores, p + u Blödninghemolys Njurbiopsi ANA, Pr 3-ANCA, MPO-ANCA, antikropp mot glomerulärt basalmembran (anti-gbm), Hepatit B/C, HIV, Nephropatia epidemica, kryoglobuliner, stafylokock-streptokock-ak M-komponent, lätta kedjor, Bence Jones proteinuri, komplementnivåer INR, APTT, bilirubin, LD, haptoglobin Vid nefrit/vaskulit ffa med njurfunktionspåverkan, akut progredierande njursvikt av oklar genes, nefrotiskt syndrom Njurbiopsi Normal resp. inflammerad glomerulus med crescent 10

11 Hematuri Akut glomerulonefrit (akut nefritiskt syndrom) Albuminuri Ödem Hypertoni Ev. njurfunktionsnedsättning Nefrotiskt syndrom Albuminuri >3,5 g/dygn Hypoalbuminemi Ödem (Hyperlipidemi) 11

12 Behandling av nefrit/vaskulit/ nefrotiskt syndrom Steroider Immunhämmande behandling Symtomatisk behandling mot uremiska symtom Plasmaferes Profylax mot akut njursvikt Känna igen riskpatienter Motverka dehydrering/hypotension Profylaktisk vätsketillförsel/adekvat diures Försiktighet med nefrotoxiska läkemedel 12

13 Kronisk njursvikt kronisk urinförgiftning=uremi Långsamt progredierande njursvikt (åratal-decennier) C:a 8000 patienter i Sverige har icke fungerande njurar =behov av aktiv uremivård Orsaker: Kronisk glomerulonefrit Interstitiell nefrit Diabetes mellitus Polycystnjuresjukdom Nefroarterioscleros Uremi UNS Uremi Symtom Allmänna symtom: trötthet Hyperkalemi, hjärtrytmrubbningar GI-symtom: aptitlöshet, illamående, kräkningar, uremisk andedräkt, blödningar Hjärt-kärl symtom: ödem, hypertoni, vänsterkammarhypertrofi, pericardit, pleurit, accelererad arterioscleros 13

14 Hematologi: anemi, trombocytdysfunktion förlängd blödningstid, järnbrist Endokrinologi: impotens, amenorré, GH-brist (barn) Hud: tunn, atrofisk, lite underhudsfett, rivmärken, café-au-lait färg Skelett/muskler: renal osteodystrofi ökad frakturrisk, amyloidos, karpaltunnelsyndrom Neurologi: humör-minnesstörningar, kognitiva störningar, neuropati, restless legs, kramper, koma Behandling/handläggning av kronisk njursvikt Behandla livshotande komplikationer Minska progress av njurskadande faktorer Minska risk för sekundära organkomplikationer Behandla uremiska symtom Förbereda för ev. dialys och/eller njurtransplantation (vid GFR < 25) 14

15 Peritonealdialys Aktiv uremivård Hemodialys Njurtransplantation Nekronjurtransplantation Living donor njurtransplantation Påsdialys Påsdialyskateter 15

16 Dialysmetoder Påsdialys = Peritonealdialys = PD Knappt 900 patienter i Sverige. Kom 1978 Utförs av patienten själv i hemmet Peritonealslemhinnan = dialysmembran. Diffusion av slaggprodukter från peritoneums kapillärer till dialyslösning i bukhålan Plastkateter inopererad i bukhålan Hemodialys 16

17 Dialysmetoder Hemodialys = HD = bloddialys Behandlingsform som startade på 60-talet C:a patienter i Sverige Princip: diffusion av slaggprodukter över ett semipermeabelt membran Tid: 4-5 timmar 3 ggr/vecka Tillgång till blodbanan: dialysfistel; dialyskateter Njurtransplantation Första i Sverige 1969 Nu transplanterade Njure från avliden givare 50-60% Njure från levande givare 40-50% Femårsöverlevnad av njuren: 85-95% 17

18 Donatorns urtagna njure Den transplanterade njuren på plats i recipienten 18