Glomerulonefriter. Lysann Essinger Njurmedicinska kliniken Danderyds Sjukhus AB

Transkript

1 Glomerulonefriter Lysann Essinger Njurmedicinska kliniken Danderyds Sjukhus AB

2 Inflammatorisk njursjukdom, där den inflammatoriska processen utgår från glomeruli sekundära effekter på tubuli och interstitium

3 Indelning baserat på etiologin: Primära GN - bakomliggande orsak okänd Sekundära GN - följd av annan sjukdom eller agens

4 Klinisk bild

5 Ödem Nefrotiskt syndrom Hypertoni ÖLI och allmän sjukdomskänsla Hematuri (mikro- eller makroskopisk) Proteinuri (persisterande, icke postural) Njurfunktionspåverkan - njursvikt

6 Nefrotiskt syndrom 1. Proteinuri > 3,5 g/dygn 2. Sekundär hypoalbuminemi 3. Hyperlipidemi (pga ökad syntes och nedsatt nedbrytning) 4. Ödem (pga lågt onkotiskt tryck och Na-retention)

7 Trombosbenägenhet: Trombocytaggregering, prokoagulerande faktorer, antikoagulerande faktorer, hyperviskositet Djup ventrombos lungemboli Njurvenstrombos: Plötslig flanksmärta, hematuri och försämring av njurfunktionen Infektionsbenägenhet: Ev pga låga Ig nivåer mm

8 Akut glomerulonefrit Akuta infektions- och/eller inflammationstecken Hög SR och CRP Hematuri och/eller proteinuri Ev nefrotiskt syndrom Antikroppstitrar ANA, ANCA Ev njurfunktionspåverkan

9 Snabbt förlöpande glomerulonefrit = RPGN (rapidly progressive glomerulonephritis) Leder till uremi eller dialysbehov inom några veckor eller månader Histologiskt halvmånebildningar

10 Kronisk glomerulonefrit Få inflammationstecken Hematuri och/eller proteinuri Ev nefrotiskt syndrom Ev antikroppstitrar Ev njurfunktionspåverkan Ev hypertoni

11 Utredning

12 Urinstatus: blod (skada, inflammation) lpk (inflammation, infektion) alb (glomerulär skada) Urinsediment: erytrocyter (dysmorfa) leukocyter cylindrar (erytrocytcylindrar patognomoniska)

13

14

15 24-timmar urinsammling eller alb/krea kvot: albumin i urin < 20 mg/d normal mg/d mikroalbuminuri > 300 mg/d makroalbuminuri -> U-sticka pos U-alb/krea kvot i mg/mmol x 10 = proteinuri i mg/d

16 Blodprov: kreatinin, urea, albumin, lipidstatus och för att hitta andra sjukdomar, som kan orsaka GN (SLE, infektion ) samt för DD (diabetes, myelom ) Ultraljud njurar: ffa för att utesluta andra orsaker för hematuri eller njursvikt Njurbiopsi

17 Behandling Allmänna synpunkter

18 Ökad kunskap men fortfarande osäkerhet Diuretika (Furosemid) vid ödem Antikoagulantia vid s-albumin <20-25 g/l pga trombosrisk ACE-hämmare och Angiotensin-IIblockerare reducerar proteinurigraden lägre proteinuri bättre prognos!

19 Prednisolon vid minimal change nefropati Immunosuppression vid allvarlig SLE-nefrit, vaskuliter och antibasalmembrannefrit Prednisolon i kombination med Sendoxan, Sandimmun, Azatioprin, CellCept Plasmaferes vid antibasalmembrannefrit och vaskulit med dialysbehov

20 Njurbiopsi

21 Indikationer för njurbiopsi 1. Nefrotiskt syndrom 2. Snabbt sjunkande njurfunktion 3. Systemsjukdom med nytillkommet njurengagemang 4. Mikroskopisk hematuri och proteinuri albuminuri >0,5-1 g/dygn 5. Rebiopsi för bedömning av behandlingsresultat 6. Prognostisk frågeställning, bedömning av fibros och skleros

22 Kontraindikationer för njurbiopsi 1. Okontrollerad hypertoni 2. Singelnjure 3. Känd blödningssjukdom 4. Skrumpnjurar

23 Ljusmikroskopi Immunflourescensmikroskopi (IgG, IgM, IgA, C3, C1q) Elektronmikroskopi

24 Normal glomerulus

25 Indelning baserat på histologiska skademönster: Epitelial skada Endotelial skada Mesangial skada

26 Epitelialt skademönster - Immunkomplexdepositioner subepitelialt - Direkt påverkan på podocyterna Kraftig proteinuri, nefrotiskt syndrom, initialt bevarad GFR Membranös nefropati Minimal change nefropati FSGS (Fokal segmentell glomeruloskleros)

27 Patientfall, tid väs frisk man, född 1988 Dec 2008 Söker pga bilateral underbensvullnad och ryggsmärta, tagit Voltaren i tre dygn BT 110/65, smärta vä njurloge, bilat underbensödem Krea 84, albumin 11 Urinsticka ery 2+, prot 2+ Albuminuri 6,5 g/dygn Beh: Furix (vikt ned 5 kg), ACEI, Fragmin 2500 E sc

28 Inkommer 10 dagar senare för njurbiopsi (cave blodförtunnande, NSAID!) Histologisk undersökning visar membranös glomerulonefrit Insättes på Waran, fortsatt beh med ACEI och Furix 28/ Söker akut pga tilltagande smärta över båda njurlogerna och periumbilikalt, inlägges som bukobs på kirurgen CT-buk visar vä-sid pleuravätska, ascites, njursvullnad vä INR 1,9, ej fungerat så bra, krea 98 Duplex visar njurvenstrombos, fortsatt Waran

29 Juli 2009 Status quo, kraftiga underbensödem trots beh med Enalapril 20 mg och Furix 80 mg x 2, Waran, krea 92, alb 12, proteinuri 8,5 g/d, tilllägg av ATII-Antagonist Aug 2009 Söker akut pga dyspné och hö sidig bröstsmärta Lungröntgen visar stasbild, läkemedelincomplience Insättes på Prednisolon och puls Sendoxan Jan 2010 Alb 24, U-status alb 3+, alb/krea-kvot 400

30 Membranös glomerulonefrit 1/3 läker ut spontant Ca 85% är idiopatiska 1/3 har fortsatt proteinuri 1/3 utvecklar terminal njursvikt Övriga sekundära till malignitet, infektioner (parasiter, hepatit B och C), SLE, vissa mediciner, thyreoideasjukdomar, diabetes mellitus, njurtransplantation mm

31 Klinisk bild och laboratorieprover Ödem, nefrotiskt syndrom, ibland påverkad njurfunktion. Patogenes Cirkulerande autoantikroppar mot Phospholipase A2-receptor i podocyter hos 70% av pat med idiopatisk MN

32 Morfologisk bild Förtjockade kapillärväggar med inlagring av immunkomplex. IF positiv i kornigt mönster längs kapillärväggarna.

33 Immunflourescen s-mikroskopi EM

34 Membranös nefropati Stadium 1 Stadium 3

35 Behandling 30 % av pat får spontan remission inom 1-2 år = god prognos Diuretika, ev antikoagulantia, ev lipidsänkare, ACE-hämmare Vid kvarstående proteinuri: Prednisolon ev i komb med Cyklofosfamid (T. Sendoxan) Ciklosporin 3-5 mg/kg och Prednisolon.

36 Prognos Unga patienter, kvinnor och de med låggradig proteinuri har bättre prognos än äldre patienter, män och de med kraftig proteinuri. Komplett eller partiell remission innebär bättre prognos. Ökad risk för trombos-komplikationer, inkl. njurvenstrombos

37 Minimal change nefropati Orsak till 25% av nefrotiskt syndrom hos vuxna. Vanligast hos barn. Klinisk bild Hos barn kraftiga ödem och karakteristisk sjukdomsbild. Njurbiopsi ej nödvändig. Hos vuxna ibland ofta ÖLI, tilltagande kraftiga ödem, ev pleuravätska och minskande urinmängder. Viktuppgång.

38 Laboratorieprover Nefrotiskt syndrom, vanligen normalt s-krea, ingen hematuri, sediment u.a. Patogenes Lymfokin producerat av cirkulerande T- celler som skadar podocyter, ger fotutskottsfusion och ökad glomerulär permeabilitet?

39

40 SvepEM-bilder från utsidan primärurin normalt Podocytdegeneration

41 Negativ IFL

42

43 Morfologisk bild Normal ljusmikroskopisk bild. Immunfluorescens visar ingen deposition av komplement eller Ig. EM visar breddökning och fusion av epitelcellernas fotutskott på glomeruluskapillärernas utsida Serologisk undersökning Specifika tester saknas

44 Behandling ACE-hämmare, ev lipidsänkare och antikoagulantia Prednisolon 1 mg/kg. 90% av pat svarar inom 4 veckor (=steroidkänsliga). Recidiv vanliga. Vid recidiv: Nya steroidförsök och senare kombination med Cyklofosfamid Prognos I allmänhet god.