HEMOLYS och ITP 2015, T5. Helene Hallböök

Transkript

1 HEMOLYS och ITP 2015, T5 Helene Hallböök

2 Vi börjar med hemolysen

3 HEM - blod LYS - gå sönder Diagnostik: Normo - macrocytär anemi Reticulocyter

4 HEM - blod LYS - gå sönder Diagnostik: Normo - macrocytär anemi Reticulocyter Haptoglobin Bilirubin (okonjugerat) LD BAS-PROVER kan det vara hemolys?

5 HEM - blod LYS - gå sönder Diagnostik: Normo - macrocytär anemi Reticulocyter Haptoglobin Bilirubin (okonjugerat) LD Färgat blodutstryk Direkt antiglobulin test (DAT)

6 Var sker hemolysen? Benmärgshemolys B12 brist MDS Extravasalt Mjälte Övriga RES (framförallt lever) Intravasalt

7 Andra sätt att indela hemolys Medfödd eller förvärvad? Autoimmun eller icke autoimmun? Och som sagt intravasal eller extravasal

8 Dagens föreläsning INTE HELTECKANDE för alla typer av hemolys som finns. ÖVERSIKT över vilka huvudtyper av hemolys ni kommer att träffa på och hur de behandlas!

9 Kvinna 40 år Gallstensopererad för 2 år sedan, i.ö. tidigare frisk. Luftvägsinfektion med initialt 39 C feber (debut för ~10 dagar sedan) varefter kvarstående snuva och hosta. Söker p.g.a. stor trötthet och andfåddhet vid ansträngning. Hb 75.

10 Kompletterande anamnes? Utredning? Hypotes?

11 Heriditärt: Syster och far gallstensopererade. Laboratoriediagnostik Hb 75g/l, MCV 99 fl Reticulocyter 170 x 10 9 /l (3-130 x 10 9 /l) Haptoglobin <0.12 g/l Bilirubin 42 µmol/l LD 7,3 µkat/l Direkt antiglobulin test (DAT) negativt

12 Hereditär sfärocytos Relativt vanligt i norra Europa/Sverige (1/3000) Membrandefekt (många varianter finns) Ändrad form, svårt komma igenom passage i mjälten Nedsatt osmotisk resistens Extravasal hemolys Behandling: Folat Överväg splenektomi (ev. samtidig galloperation)

13 Klassifikation Medfödda Membrandefekter (t.ex. hereditär sfärocytos) Hemoglobinopatier (t.ex. thalassemier) Enzymdefekt (t.ex. glucos-6- fosfatdehydrogenasbrist)

14 Man 87 år gammal Opererad med mekanisk aortaklaff Hjärtinkompensation och angina Kronisk anemi sedan många år tillbaka

15 Laboratoriediagnostik Hb 105 g/l MCV 72 fl (82-98 fl) Reticulocyter 28 x 10 9 /l Bilirubin 24 µmol/l LD 4.8 µkat/l Haptoglobin <0.12 g/l Ferritin 9 µg/l ( µg/l)

16 Mekanisk hemolys med järnbrist!

17 Mekanisk hemolys Hjärtklaffar, fr.a. mekaniska. Maratonlöpare, bongotrummor INTRAVASAL HEMOLYS

18 SUBSTITUTION VID HEMOLYS ALLTID FOLAT!!!! Intravasal hemolys : Risk järnbrist

19 Intravasal hemolys vid DIC och TTP-HUS

20 Man 62 år Kontrolleras för kronisk lymfatisk leukemi Inkommer till hematologen med trötthet och Hb 74 g/l (Hb 105 g/l för en vecka sedan). Nyligen luftvägsinfektion. Behov av blodtransfusioner varannan dag. Börjar bli gul i sclere.

21 Laboratoriediagnostik CRP 49 Hb 74 g/l, MCV 103 fl Reticulocyter 35 x 10 9 /l Haptoglobin <0.12 g/l Bilirubin 58 µmol/l LD 5,1 µkat/l Direkt antiglobulin test (DAT) positivt IgG och C3d

22 Varm autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) Patogenes Antikroppar (vanligen IgG) binds till antigen på erytrocyterna Destruktion av erytrocyterna av macrofager i mjälte (el övriga RES), dvs extravasal hemolys.

23 Varm AIHA Orsaker Primär 50% Sekundär 50% Lymfoproliferativ sjukdom (fra KLL) Autoimmun systemsjukdom Läkemedel Thymom Infektioner (vanligare kall AIHA)

24 Varm AIHA Klinik Ofta kronisk men skovvis förlopp Stundom dramatisk klinik (mkt snabbt fallande Hb med påverkat AT) Vanligen DAT positiv Symtom Anemismt Icteriska sclerae Mörk urin Lätt - måttlig splenomegali Subfebrilitet - feber Trombosrisk (om uttalad hemolys)

25 Glukokorticoider Varm AIHA Behandling 1 Prednisolon 1-2 mg/kg/dag Blodtransfusioner - om nödvändigt Folat Ev trombosprofylax Utred och behandla möjlig bakomliggande orsak!

26 Varm AIHA Behandling 2 Om ej tillfredställande svar steroider: Rituximab Splenectomi Cytostatika (tex Sendoxan, Imurel) Fler behandlingsalternativ finns..

27 Kvinna 72 år Kontrolleras p.g.a. hypertoni och hypothyreos. Vid rutinkontroll noteras anemi, Hb 105 g/l När man tittar tillbaka har anemi funnits sedan något år tillbaka Har klagat på Reynaud-fenomen sista året

28 Laboratoriediagnostik Hb 105 g/l, MCV 100 fl Reticulocyter 30 x 10 9 /l Haptoglobin <0.12 g/l Bilirubin 26 µmol/l LD 5.0 µkat/l Direkt antiglobin test (DAT) positivt, IgM

29 Kall AIHA Patogenes Mot antigen på erytrocyterna produceras antikroppar (vanligen IgM) med temperaturoptimum < 32 C. Då cirkulerande blod får lägre temperatur binds ak till erytrocyter som agglutinerar Komplementaktivering ger intravasal hemlys (kan också ske i Kupfferceller i levern)

30 Kall AIHA Etiologi Primär Sekundär Lymfoproliferativ sjukdom Infektion tex mycoplasma, mononukleos

31 Kall AIHA Klinik Stillsam - måttlig hemolys Köldagglutininer DAT ofta positiv (IgM och/eller C3d) Symtom: Anemisymtom Acrocyanos/ Raynaudfenomen vid köldexposition Hemoglobinuri

32 Kall AIHA Behandling Undvik nedkylning! Folat och ev järnsubstitution Cytostatika (cyklofosfamid, klorambucil) Plasmaferes Rituximab Steroider, högdos immunglobulin, splenectomi vanligen ej effektiv behandling

33 Kvinna 28 år Tidigare frisk Nyligen ÖLI Senaste mens mer riklig än vanligt Söker för prickar på underben och näsblod Ser ut som petechier

34 Trombocyter < 10 x 10 9 /l Vilka prover ska vi ta? Blodstatus med B-celler Trombocyter i citratrör Leverstatus med LD Autoimmuna prover: ANA och TSH Infektioner: Hepatitblock, HIV LM-anamnes: nyligen heparin? Eventuellt benmärgsprov

35 ITP Idiopatisk trombocytopen purpura Eller snarare Immun(ologisk) trombocytopen purpura

36 Vem ska behandlas Sällan om trombocyter > 50 x 10 9 /l Oftast om trombocyter < x 10 9 /l Alltid (och med start direkt) om låga trombocyter och ökad blödningsbenägenhet I princip inläggningsfall om trombocyter < 10 (20) x 10 9 /l

37 Hur behandlar man akut? Prednisolon 1-2 mg/kg!!! Om ej effekt: immunglobuliner efterföljt splenektomi

38 Hur behandlar man på sikt? Om svar steroider - trappa ut dem Om återfall - splenektomi Rituximab (CD20 antikropp) möjlighet - oklar plats kontra splenektomi HP eradikering - fungerar sällan Sverige Trombopoetinreceptoragonister - nytt och dyrt - för utvalda patienter när inte det vanliga fungerar

39 Ska man ge trombocyttransfusioner (vid ITP)? ENDAST om akut riktig (farlig) blödning eller om akutoperation nödvändig. ge då trombocyter tillsammans med immunglobuliner! Transfunderade trombocyter konsumeras snabbt!