Blodbildning och immunförsvar. Hemolys. Typer av hemolys. Glukos-6- fosfatdehydrogenasbrist. Glukos-6- fosfatdehydrogenasbrist

Transkript

1 Blodbildning och immunförsvar Del II Hemolys och trombocytopeni Johannes Admasie 2015 Hemolys Om normal blodbildning kan tillverkningen femdubblas; cirkulationstiden kan förkorats till några dagar utan att anemi syns i sänkt Hb. Stark nybildning med ökade retikulocyttal och omogna former i blodet. Extravaskulär eller intravaskulär Hereditär eller förvärvad Immunmedierad eller icke immunmedierad Isolerad eller flera avvikelser? Hereditär Typer av hemolys Glukos-6- fosfatdehydrogenasbrist Membransjukdomar (Sfärocytos, elliptocytos) Enzymopatier (G6PD, PK-brist) Hemoglobinsjukdomar. Immunmedierade Autoimmun hemolytisk anemi. Virus, bakterier Lymfom Förvärvade ickeimmuna. Mikroangiopatisk hemolys (TTP, HUS) Hypersplenism. Mekanisk klaffprotes. Sepsis, malaria. Paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) Hereditär enzymdefekt ger känslighet för membranskada Akuta episoder av hemolys. Buk- och flanksmärtor. Mörk urin Favism (bondbönor, fava beans). Kan ge shock med dödlig utgång, timmar till dagar efter intag. Hemolys vid infektioner. Akut läkemedelsutlöst hemolys, 1-3 dagar efter start nytt läkemedel. Symtommaximum efter 7-10d. Glukos-6- fosfatdehydrogenasbrist Autoimmun hemolytisk anemi Erytrocytangrepp från IgG. Extravaskulär hemolys. Avsluta eventuellt misstänkta läkemedel. Ge transfusioner, vätska VIktigt med information om diet och läkemedelsöverkänslighet Ofta kronisk kompenserad med förlopp i skov. Kan vara uttalad anemi, ikterus, splenomegali DAT-positiv anemi med sfärocytos, retikulocytos. Prednisolon 1 mg/kg po. Folsyra. Ej transfusion om inte absolut nödvändigt.

2 Köldhemagglutininhemolys PNH Vanligen uppkommer antikroppar i samband med infektion, typiskt efter mycoplasmainfektion. antikroppar som binder till erytrocyter i kapillärer, ger aggregationer och förlångsammat flöde, cyanos i fingertoppar (akrocyanos.) Intravaskulär hemolys, kan ge hemoglobinuri. Klonal sjukdom, mutation som ger känslighet för komplementattack. Ger kronisk intravaskulär hemolys. Trötthet. Hemoglobinuri. Hög risk för tromboser. Atypiska lokaler, v porta, v lienalis, v hepatica, sinustrombos. Håll pat varm. Steroider hjälper inte. Ev varm transfusion. Ev plasmaferes eller plasmabyte. Hemolysutredning Differentialräkning, retikulocyter Trombocytopeni Bilirubin (okonjugerat), LD, Haptoglobin DAT N-PIP C Blododlingar? Malaria? Njur-leverprover? Koagulation? Trombocytproduktionstakt regleras av TPO Trombopoetin (TPO)

3 TPK nivåer Orsaker till trombocytopeni Normalintervall x 10 9 /L Blödningsbenägenheten ökar när TPK <50 x 10 9 /L Defekt primär hemostas ger slemhinneblödningar (näsa, munhåla, conjuntivae), subkutana blödningar (blåmärken, petechiae), förlängd blödningstid vid trauma Intrakraniella blödningar största rädslan. Sker dock sällan om TPK >10-20 x 10 9 /L Äldre har högre risk för hjärnblödning, tfa ateroskleros Hemodilution Lätt till måttlig sänkning av TPK. Ger även lägre Hb, kreatinin etc. Efter vätske-/transfusionsbehandling. Graviditet Hjärtsvikt Pseudotrombocytopeni Mätfel vid automatisk cellräkning om trombocyterna aggregerar. Mätfel kan uteslutas genom att mäta TPK i citratrör eller genom manuell räkning från blodutstryk. Orsaker till trombocytopeni Minskad produktion Minskad produktion Ses ofta som en del i pancytopeni, med svikt eller suppression av hela hematopoesen. Ökad upplagring Tillstånd med förstorad mjälte och lever. Ökad destruktion Immunologisk eller icke immunologisk (mekanisk, koagulativ). Märginfiltration som begränsar utrymmet Fibros, lymfom, myelom, leukemi eller metastaserande solid tumör Stamcellsdefekt Aplastisk anemi, MDS Toxisk påverkan på megakaryocyten Kronisk alkoholkonsumtion. Leversvikt. Cytostatika, strålning, Tiazider, IFN, anagrelid Viroser HIV, CMV, EBV, mässlingsvirus m. fl. B-12 och folatbrist Medfödda defekter Ökad upplagring Splenomegali Hematologiska maligniteter Portal hypertension Hjärtsvikt Infektioner EBV, salmonella, malaria, tuberkulos Ökad destruktion Icke immunologisk Mikroangiopatier: Trombotisk trombocytopen purpura - TTP Hemolytiskt uremiskt syndrom - HUS Dissiminerad intravasal koagulation - DIC Levercirrhos Hjärtvitium Pulmonell hypertension

4 Ökad destruktion Anamnes och status Immunologisk Primär immunologisk trombocytopen purpura, IT Infektioner Malaria, virus Lymfom Reumatiska systemsjukdomar SLE, antifosfolipidsydrom Immunisering efter upprepade trombocyttransfusioner Blödningstecken? Peteckier, purpura eller ekkymoser i hud? Ökad mensblödning? Purpura i slemhinnor, näsblod eller gastrointestinal blödning Akut, kronisk eller återkommande trombocytopeni? Förstoring av mjälte, lymfkörtlar? Alkoholöverkonsumtion? Hematologisk sjukdom eller annan malignitet? Läkemedel? Anamnes och status Primär utredning TPK i citratrör Infektion? T.ex. HIV, CMV, EBV, hepatit, malaria, endokardit. Inflammatorisk sjukdom? Fjärilsexantem, sicca-symtom? SLE, Sjögrens syndrom, primär biliär cirros, hyperthyreos. Nyligen blodtransfunderad? Andra sjukdomar Blodstatus, diff, B12, folat Elstatus, leverstatus, PK, APT-T, SR, CRP, B-glukos Serologi HIV, Hep C, ev. B ANA kronisk njursvikt, levercirros, hjärtvitium. Hereditet? Kongenitala defekter? Utvidgad utredning Ultraljud buk (lever, mjälte) Benmärgsundersökning Kardiolipinantikroppar, lupus antikoagulans Helicobacter pylori Utvidgad virusscreening ITP 1951 transfunderade Dr William Harrington sig själv med plasma från en ITP-patient och fick uttalad men övergående trombocytopeni ITP medieras av antikroppar mot trombocyter

5 ITP Behandlingsrekommendationer Akut Barnsjukdom Plötslig debut Oftast post infektiös Spontan remission Kronisk >6 mån duration Organspecifik autoimmun sjukdom Autoantikroppar medierar trombocytdestruktion Th1 Patienter som skall behandlas Aktiv blödning (livshotande blödning, omfattande purpura med rikliga petekier och ekkymoser, med eller utan slemhinneblödning) eller TPK <10 x 10 9 /L Patienter där ingen behandling krävs utom vid speciella omständigheter, t.ex. kirurgi Inga blödningar eller blödningsbenägenhet och TPK >30 x 10 9 /L Behandlingsrekommendationer Akut behandling Högdos peroral steroidbehandling (tex prednisolon 1,5 mg/kg och dygn) vilket trappas ned efter effekt. Intravenös immungoglobulin (IvIg) Andra linjens behandling och kronisk behandling Splenektomi Rituximab (Mabthera - anti-cd20-ak) TPO-agonister