Laboration blodstatus, röd blodbild Termin 3, läkarprogrammet

Transkript

1 Rev. VT 2013 Laboration blodstatus, röd blodbild Termin 3, läkarprogrammet Syfte Syftet med denna laboration är att få en förståelse för inledningen av en anemiutredning genom att studera erytrocytindices ( blodkroppskonstanterna ) mean cell volume (MCV), mean cell hemoglobin (MCH) och mean cell hemoglobin concentration (MCHC), samt genom att studera den röda blodbilden i mikroskop. Mål Kunskap och förståelse få kunskap om manuella och automatiserade mätmetoder för B-Hb, B-EPK, EVF samt röd blodbild kunna räkna ut erytrocytindices MCV, MCH samt MCHC på egen hand efter manuell mätning få en förståelse för de skillnader som kan uppstå vid manuell metod jämfört med automatiserad. Färdighet och förmåga praktiskt kunna bestämma B-Hemoglobin, erytrocytvolymfraktion (EVF) och erytrocytpartikelkoncentration manuellt/maskinellt. Kunna bedöma hur en normal röd blodbild ser ut jämfört med en blodbild som visar exempelvis form/innehållsatypier, dvs de former/innehåll som röda blodkroppar kan få beroende på typ av anemi. Värderingsförmåga och förhållningssätt ha förståelse för hur man kan göra enkla kliniska kopplingar i början av en anemiutredning genom att använda erytrocytindices och genom att studera den röda blodbilden.

2 Innehåll Sammanfattande beskrivning av laborationen. Demonstration av Alfa (instrument för automatiserad mätning av blodstatus) sker på labbet. Utförligare metodbeskrivningar finns i metodpärmar på lab och ges av amanuenser. Formulär för manuell beräkning av MCV, MCH och MCHC. Kort beskrivning av laborationen Vid manuell och maskinell mätning av blodstatus (station I-III) kommer vi att arbeta med färska patientprover med någon form av anemi (OBS! betrakta alltid okända prov som smittbärande, tänk på handskar osv!). Vi studerar sen röd blodbild i mikroskåp på blodutstryk som redan finns på labbet (Station IV). Ni kommer att delas in i grupper med 3-4 studenter/grupp. Hälften av grupperna börjar med station I-III och de andra med station IV, och sedan byter man efter halva tiden. Station I-III: I. Maskinell del. Gruppen får ett rör med blod från en patient som följer med genom station I- III. Dessa körs på blodstatusmaskin (Alfa) och data sparas. II. Manuell del. Minst två stycken kapillär-rör fylls med samma prov som ovan, kittas igen och centrifugeras enligt metodbeskrivning. Blodkropps-pelaren läses av på bricka för detta ändamål, resultaten skrivs ned och medelvärdet beräknas. III. Manuell del. Dubbelprov av Hb mäts med Hemocue-instrument på samma prov som ovan, resultaten skrivs ned och medelvärdet beräknas. Station I-III görs parallellt, börja då gärna med Station II, så kan kapillärerna centrifugeras under tiden som övriga moment görs. Efter alla tre stationerna sätter gruppen sig ner och räknar ut MCV, MCHC och MCH med hjälp av resultaten, formlerna i formuläret och EPK-värdet från den maskinella delen. Station IV: Manuell del. Mikroskopering av preparat med typiska anemibilder. Dessa studeras med hjälp av Atlas och metodbeskrivning och under ledning av amanuenser.

3 Formulär för manuell beräkning av MCV, MCH och MCHC. B-Hb B-EVF Resultat, manuell laboration Prov # 1 Enhet g/l Ta EPK värdet nedan från blodstatusinstrumentet B-EPK x10 12 celler/l Räkna ut konstanterna utifrån värdena ovan MCV = MCH = MCHC = fl pg g/l Konstant Mått på Beräkning Motsvarar MCV Erytrocytvolym B-EVF / B-EPK Volymindex MCH Hemoglobinmängd i en erytrocyt B-Hb / B-EPK Färgindex MCHC Hemoglobinkoncentration i en liter erytrocyter B-Hb / B-EVF Mättnadsindex RDW Variation på erytrocytvolymen SD / MCV Mått på anisocytos SD = standarddeviationen för erytrocytvolymen Komponent Undergrupp Referensområden Enhet B-Hb (hemoglobin) Kvinnor g/l Män g/l B-EVF Kvinnor 0,35-0,46 Män 0,40-0,50 B-erytrocyter (EPK) Kvinnor 3,9-5,2 x10 12 /L Män 4,3-5,7 x10 12 /L MCV Vuxna fl MCH Vuxna pg MCHC Vuxna g/l B-leukocyter Vuxna 3,5-8,8 x10 9 /L B-trombocyter Kvinnor x10 9 /L Män x10 9 /L

4 Mikroskopi av den röda blodbilden Mikroskopet är ett viktigt redskap för den som arbetar i områden där dyr apparatur inte finns. Med hjälp av en hematologiatlas och lite träning kan man komma långt i diagnostiken. Atypier hos erytrocyter delas in i storleks-, form- och innehållsatypier. (Det ni förväntas kunna är att se skillnad på storleksatypierna och förstå hur erytrocyterna förändras vid de vanligaste anemitillstånden, övriga mer ovanliga form- och innehållsatypier är mer överkurs på denna nivå.) Normal blodbild Ovan ser man en helt normal blodbild med erytrocyter som är väsentligen likstora och normocytära. I mitten ses även två neutrofila celler. Dessa har normalt tre segment intracellulärt. Hypersegmenterade neutrofiler (>5 segment) kan förekomma i en blodbild och är i sådana fall patognomont för en megaloblastanemi.

5 Storleksatypier: Mikrocytär anemi Ovan ser man en mikrocytär hypokrom anemi. Erytrocyterna är små (mikrocytära) och ganska ljusa i mitten pga dålig utfyllnad (hypokroma). Centralt ses även en lymfocyt, den har en stor lila homogen kärna, och är ibland omgiven av lite ljusare cytoplasma. Lymfocytens kärnstorlek motsvarar i normalfallet ungefär en normocytär erytrocyts storlek. Här kan man ganska lätt se att erytrocyterna är mindre än lymfocyten. Vanligt vid svår järnbristanemi och talassemi. Makrocytär anemi På bilderna ovan ser man makrocytära anemier. Dels ser man stora erytrocyter i bägge preparat, i bilden till vänster ser man även en hypersegmenterad neutrofil vilket ger oss diagnosen megaloblastanemi. Stora erytrocyter ses vid brist på B 12 /folsyra, retikulocytos, leversjukdom och alkoholmissbruk, samt vid primärt störd erytropoes, sk myelodysplastiskt syndrom.

6 Formatypier: Poikilocytos: Erytrocyter av varierande form, ofta samtidig med anisocytos (erytrocyter av varierande storlek). Ospecifikt fenomen men ofta uttryck för forcerad erytropoes under suboptimala betingelser, t.ex myelofibros med myeloid metaplasi i lever och mjälte, svår järnbristanemi och talassemi. Fragmenterade, sönderslitna erytrocyter (schistocyter, helmet cells ) pga ökad mekanisk belastning, ses vid sk mikroangiopatisk hemolytisk anemi, exempelvis vid disseminerad intravaskulär koagulation (DIC), malign hypertoni, dåligt fungerade hjärtklaffsproteser och förändringar i perifera kärl (arterit, trombotisk trombocytopen purpura mm). Target cells: variant av dåligt fyllda, tunna erytrocyter (leptocytos), vars hemoglobin på utstryk flyter ut och bildar en ring i periferin och en zon i mitten (likt en måltavla). Ospecifikt, ses bla vid stasikterus, efter splenektomi och vid järnbristanemi, talassemi och vissa hemoglobinopatier. Sfärocytos: små tjocka erytrocyter utan ljusare mittparti. Dels vid ärftligt betingade membrandefekter, dels vid immunhemolytisk anemi, ibland vid bakterietoxinpåverkan (C. perfringens). Ovalocytos (elliptocytos): Normalt <15% av erytrocyterna, men >90% vid ärftlig elliptocytos (sällsynt) Sickel-celler: bisarrt långsträckta erytrocyter, formade som skäror eller halvmånar (ffa efter deoxygenering av blodet). Vid sickel-cell-anemi. Akantocytos: ökad förekomst av erytrocyter med oregelbundet naggade kanter ( spur cells ). Troligen pga förändrad fosfolipidomsättning i membranet, ses tex vid leversjukdom, vissa lipidrubbningar och efter splenektomi. Regelbundet naggade celler, sk burr cells ses vid uremi. Innehållsatypier: Hypokromasi: när det ljusa mittfältet är större än en tredjedel av totaldiametern. Visar på hemoglobinbrist, ses vid järnbristanemi och talassemi. Anisokromasi: varienrande hemoglobininnehåll, tex vid samtidig B 12 - och järnbrist, efter transfusion till patient med järnbristanemi. Polykromasi: ökad förekomst av stora, svagt basofila erytrocyter (med blåaktig ton) som är benmärgsretikulocyter som tryckts ut i systemet i förtid pga ökad erytropoietinaktivitet tex vid hemolytisk anemi. Erytroblaster ( Kärnförande röda blodkroppar ): vid starkt ökad erytropoes, tex vid hemolytisk anemi. Kan förekomma utan ökad erytropoietisk effekt vid rubbad benmärgsfunktion (leukemi, benmärgsmetastaser). Basofil punktering ( stippling ): små basofila (blåsvarta) korn i cytoplasman som ffa består av aggregerade ribosomer. Vid bla blyförgiftning, grav järnbristanemi, talassemi och behandling med sulfonpreparat. Howell-Jolly-kroppar, Cabots ringar: basofila inklusioner i form av prickar/ringar (troligen kärnrester). Ibland vid toxiskt betingade hemolytiska anemier, normalt efter splenektomi, då dessa celler då inte rensas bort på samma sätt.

7 Att fundera på Varför skiljer erytrocytstorleken sig åt vid olika bristtillstånd? Exempelvis mikrocytos vid järnbrist och makrocytos vid B12-brist. Vad får man för information av att titta på MCHC och MCH? Skulle man kunna få samma information i mikroskopet? Vad händer om man substituerar folat på en patient som har B12-brist? Finns det några andra prover än B12/Folat som man kan ta för att differentiera mellan dessa två bristtillstånd? Använd gärna den förenklade figuren nedan. Hur ser man enklast om en järnbristanemi är primär eller sekundär till en inflammation/infektion? Metionin Tetrahydrofolat Metioninsyntetas & Cobalamin Metylering av ex DNAbyggstenar Metyl-Tetrahydrofolat Homocystein