Annat än glukos som kan påverka HbA1c-resultatet. Britta Landin

Transkript

1 Annat än glukos som kan påverka HbA1c-resultatet Britta Landin

2 När kan HbA1c bli vilseledande vid variation i kalibrering (IFCC, MonoS%, NGSP% etc) även om mätningen är helt korrekt, men förutsättningarna för användning av HbA1c är inte uppfyllda även om förutsättningarna för användning av HbA1c är uppfyllda, men mätningen påverkas av interferens Beror på omständigheter hos patienten. Alla HbA1c-metoder ger samma resultat. Beror på omständigheter hos patienten och metoden. Olika HbA1c-metoder kan ge olika resultat.

3 Vad är HbA1c? Glukos Fe 2+ O 2 Alfa-globin O 2 Fe 2+ Fe O 2+ 2 V.. Beta-globin O 2 Fe 2+ HbA1c V..

4 Hemoglobinsjukdomar Thalassemier Bärarskap: mikrocytos Hb-varianter Bärarskap: sällan symptom Obalanserad syntes, normal proteinstruktur Normal syntes, onormal proteinstruktur

5 HbA1c-bildningen beror av: Lika för alla? Glukos-koncentration Kan det mätas? Tiden som hemoglobinet exponeras för glukos = överlevnadstiden för röda blodkroppar temperatur ph

6 Nya blodkroppar har lågt HbA1c Ökad blodkroppsproduktion (retikulocytos) ses vid/efter: Akut blödning eller hemolys Efter blodgivning Nyligen startad bristsubstitution (järn, folat, B12) Kroniskt hemolytiskt tillstånd (sfärocytos, immun-hemolys, vissa svårare hemoglobinsjukdomar) Har patienten fått transfusion? Lita inte på HbA1c!

7 Annat som föreslagits påverka HbA1c Fast glycators & slow glycators finns det.? Njae Järnbrist orsakar högre HbA1c? Ja, i någon mån Mikrocytos orsakar högre HbA1c? Knappast Etnicitet?? Svårvärderat Höjd över havet??? Motstridiga uppg Låt oss gå vidare till de metodberoende problemen!

8 Olika HbA1c-metoder Mätprincip Exempel lab Exempel PNA Laddningsskillnad Jonbyteskromatografi Bio-Rad, Tosoh, Menarini Kapillärelektrofores Sebia Immunokemi Roche Tina-quant Siemens DCA Affinitet Trinity Biotech Alere Afinion Enzymatisk Abbot, Siemens

9 För- och nackdelar enligt traditionen Metoder som utnyttjar laddningsskillnad har större risk att påverkas av en Hb-variant men endast dessa metoder har chans att signalera att en Hb-variant finns i provet. Resultatet ibland rättvisande, men ofta falskt lågt eller falskt högt. Immunokemiska metoder påverkas bara av ett fåtal mycket ovanliga Hb-varianter och ger då falskt lågt resultat. Affinitetsmetoder brukar anses vara mest förskonade från interferens av Hb-varianter. Mäter egentligen allt glykerat Hb. Enzymatiska metoder borde vara minst som de immunokemiska?

10 Olika Hb-fraktioner förekommer normalt Fraktion Globiner Andel hos nyfödd (%) Andel hos vuxen (%) HbA (HbA 0 ) HbF a 2 b 2 alfa - beta α 2 g 2 <30 >90 >70 <1 Fetalt Hb alfa - gamma HbA 2 a 2 d 2 alfa - delta 0 2-3

11 HbF kan inte bilda HbA1c Vid högre halt av HbF (>10%) blir HbA1c missvisande lågt Metoder som utnyttjar laddningsskillnad kan påvisa HbF och kompensera för detta upp till en viss nivå HbA1c kan inte användas hos nyfödda eller hos personer med svår hemoglobinsjukdom Ett fåtal individer har påtagligt förhöjd halt av HbF utan symptom

12 Hb-variant som orsak till hemolys Hb-variant är generellt sett en ovanlig orsak till hemolys Kronisk hemolytisk anemi ses alltid vid sickle cell sjukdom samt svårare former av thalassemi (alfa-thalassemi med HbH resp betathalassemia intermedia/major) HbA1c ska därför aldrig användas vid dessa tillstånd

13 Industrins testning av HbA1c-metoder Ingen kliniskt betydelsefull interferens anses föreligga om avvikelsen är mindre än 7% vid HbA1c 42 eller 75 mmol/mol Method HbC HbS HbE HbD HbF Variant Turbo/BioRad >25 % Tosoh (olika kalib.) - - >30% Tina-quant >10-15% DCA Vantage >10% Afinion >10-15%

14 Problemet uppmärksammat men Olika modeller av instrument och olika versioner av programvara ger varierande interferens Det finns >1000 Hb-varianter de fyra globalt vanligaste testas Minst 120 olika Hb-varianter iakttagna i Sverige

15 Hur vanligt är Hb-varianter i Sverige? Skattning från Karolinska Universitetslaboratoriet talar för Hb-variant i 0,5 1,0 % av HbA1c-proven. ca 1/4 bärare av HbS ca 1/4 bärare av HbE, HbC eller HbD ca 1/4 Hb Tacoma ca 1/4 övriga ovanliga Hb-varianter Motsvarar ca individer per grupp och år samt ca 50 nya fall av ovanliga Hb-varianter att ta ställning till per år.

16 Hb Tacoma: vår vanligaste Hb-variant? Beta-globin-variant (cd 30 arg>ser) utan klinisk betydelse. Finskt eller ryskt ursprung? Liten laddningsskillnad mot normalt Hb gör att det även vid kromatografi är svårt att upptäcka att det finns en Hb-variant. HbA1c mätt med Bio-Rad Variant Turbo 2.0 blir endast ca hälften av förväntat värde. Inget instrumentlarm, det krävs särskild övervakning för upptäckt. Andra metoder kan också ge felvärden även falskt förhöjda!

17 sep-01 feb-02 jul-02 dec-02 maj-03 okt-03 mar-04 aug-04 jan-05 jun-05 nov-05 apr-06 sep-06 feb-07 jul-07 dec-07 maj-08 okt-08 mar-09 aug-09 jan-10 jun-10 nov-10 apr-11 sep-11 feb-12 jul-12 dec-12 maj-13 okt-13 mar-14 aug-14 jan-15 HbA1c (mmol/mol) Patient med Hb Tacoma Felvärde! Felvärde!

18 Vilken metod visar rätt vid Hb Tacoma? Internationella referensmetoder är inget praktiskt alternativ

19 Andra mätproblem än Hb-varianter? Karbamylerat Hb vid uremi Flertalet metoder påverkas numera inte av detta Acetylerat Hb vid salicylat-intag (eller annan farmaka-addukt?) Ett underskattat problem med vissa mätmetoder?

20 Vad är acceptabel interferens? Equalis 2017:07 - åsatt värde HbA1c 42,9 mmol/mol NGSP: 7 % ADA: 5,5 mmol/mol Metod Antal Medelvärde HbA1c (mmol/mol) Differens mot åsatt (mmol/mol) Variant Turbo/BioRad 16 44,5 1,6 Tosoh (olika kalib.) 12 44,1 44,8-1,2 1,9 Tina-quant 10 42,5-0,4 DCA Vantage ,6 2,7 Afinion ,0 0,1 Övriga (9 st) 12 39,5 49,0-3,4 6,1

21 Problem i det enskilda fallet Sänkt HbA1c p g a retikulocytos, HbF eller Hb-variant upptäcks oftast hos icke-diabetikern, men kan orsaka suboptimal behandling. Måttligt ökat HbA1c (max 5-10%) p g a obehandlad järnbristanemi eller blodgivning är knappast riskabelt. Missad/feltolkad Hb-variant eller annan interferens kan ge kraftig falsk förhöjning av HbA1c (20-100%) och ge fel diagnos eller orsaka potentiellt riskabel skärpning av behandling. Obegripliga kanske svängande HbA1c-resultat kan skapa onödig misstro.

22 Problem för studien/registret Individspecifika faktorer kartläggs kanske inte tillräckligt. Utan uppgift om använd analysmetod blir HbA1c svårt att tolka. Interferensproblemen för en given HbA1c-metod förändras över tid, ibland även mellan metodbyten. Sannolikheten att mätningen av HbA1c är utan påverkan av interferens ökar om två eller flera metoder som använder olika mätprinciper ger jämförbara resultat.

23 Sammanfattande råd Känns HbA1c för lågt? blodstatus 1. Kontrollera retikulocyter, haptoglobin, LD, (bilirubin) Känns HbA1c för högt? 2. Obehandlad järnbristanemi?? 3. ASA eller omfattande medicinlista? Resultat från centralt lab och PNA stämmer ej 1. prata med lab nytt prov lär inte räcka! 2. analysera B-Hemoglobinfraktioner ange frågeställning!

24 Frågor?