Anemi hos barn. Robert Blomgren Överläkare Barn- och ungdomsmedicin Dalarna (Mora/Falun)

Transkript

1 Anemi hos barn Robert Blomgren Överläkare Barn- och ungdomsmedicin Dalarna (Mora/Falun)

2 Definition Anemi = utan blod. I praktiken låg hemoglobinhalt (Hb) Praktiskt användbar indelning: 1. Mikrocytär anemi (lågt Hb + lågt MCV) Järnbrist, thalassemi, kronisk inflammatorisk sjukdom, kopparbrist mm 2. Normocytär anemi (lågt Hb + normalt MCV) Kronisk inflammatorisk sjukdom, infektion, malignitet, njursvikt mm 3. Makrocytär anemi (lågt Hb + förhöjt MCV) Vitamin B 12 -brist, folsyrabrist, hypothyreos, benmärgssvikt (Fanconi mfl)

3 Uppkomstmekanismer för anemi (exempel) 1. Bristande intag av nutrienter/ byggstenar järn, vitamin B 12, folsyra 2. Bristande upptag av nutrienter/malabsorption Celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, kort tarm, bakteriell överväxt, cystisk fibros, enzymatiska defekter mm 3. Defekt benmärgsfunktion a. Infiltration av maligna celler t ex leukemi b. Defekter i erytrocyt-/hb-syntesen thalassemi, sicklecellsanemi, Diamond-Blackfan, Fanconi mfl c. Infektionsrelaterad kraftiga bakteriella infektioner (sepsis, pneumoni, pyelonefrit etc), virala infektioner (Parvovirus, CMV, EBV etc) d. Kronisk sjukdom njurinsuff, reuma-sjd, lever-sjd 4. Förluster a. Blödningar tarm, gyn, (lunga), hakmask b. Ökad nedbrytning hemolys t ex immuniseringar (t ex hereditär sfärocytos)

4 Röda blodkroppars uppbyggnad Hemoglobin (Hb) är ett protein som innehåller: o Globin, 4 st aminosyrakedjor (2 st alfa- och 2 st betakedjor) som tillsammans bildar en bollformad struktur med hem i mitten av varje aminosyrakedja. o Hem-grupp (4 st) som i sin tur bl a innehåller järn och porfyrin (kolväte). Här binds syret.

5 HbF (fetalt) α 2 γ 2 HbA (adult) α 2 β 2

6 Fråga 1

7 Neonatal anemi exempel på orsaker 1. Ökad nedbrytning av röda blodkroppar = hemolys Immunisering (Rh, AB0 mm) 2. Ökade förluster = blödning Subgalealt hematom, lårbensfraktur (osteogenesis imperfecta), hjärnblödning, NEC (nekrotiserande enterokolit), placentaavlossning etc Intrauterina transfusioner (feto-maternellt, tvillingtransfusionssyndrom) 3. Minskad produktion Infektion (bakteriell/sepsis, TORCH m fl) Benmärgssvikt (Fanconianemi, Diamond-Blackfan, inlagringssjukdomar (t ex Gaucher)

8 Fråga 2

9

10 Normalvärden, Hb, g/l (flickor) Ålder, flickor Hb, nedre referens Hb, övre referens 0-6 dagar dagar dagar dagar dagar månader mån - 7 år år år dagar 7-13 dagar dagar dagar dagar 3-6 månader 6 mån - 7 år 8-11 år år Referensvärden från Kem Lab, Falun

11 Normalvärden, MCV, fl (flickor) Ålder, flickor MCV, nedre referens MCV, övre referens 0-30 dagar dagar dagar månader mån - 7 år år år dagar dagar dagar 3-6 månader 6 mån - 7 år 8-11 år år Referensvärden från Kem Lab, Falun

12 250 Normalvärden, Hb, g/l (pojkar) Ålder, pojkar Hb, nedre referens Hb, övre referens 0-6 dagar dagar dagar dagar dagar månader dagar 7-13 dagar dagar dagar dagar 3-6 månader 6 mån - 7 år 8-11 år år 6 mån - 7 år år år Referensvärden från Kem Lab, Falun

13 Normalvärden, MCV, fl (pojkar) Ålder, pojkar MCV, nedre referens MCV, övre referens 0-30 dagar dagar dagar månader mån - 7 år år år dagar dagar dagar 3-6 månader 6 mån - 7 år 8-11 år år Referensvärden från Kem Lab, Falun

14 Fråga 3

15 Akut leukemi Akut lymfatisk leukemi (ALL; 85 %) betydligt vanligare än akut icke-lymfatisk leukemi (ca 15 %; akut myeloisk leukemi, AML, vanligast). Kronisk leukemi mycket ovanlig hos barn. Incidens ALL: 4,5 fall/ barn (USA)

16 Klinik: Inget entydligt symtom Ofta trötthet och feber, senare blekhet och blåmärken. Vanliga debutsymtom: Feber (ofta låggradig och intermittent) Dålig aptit, trötthet, irritabilitet Blödning/blåmärken Bensmärtor (dag och natt, kraftiga)

17 Klinik forts Ovanliga debutsymtom Testisförstoring Huvudvärk Statusfynd Blekhet, allmänpåverkan, feber Lymfkörtelförstoring > 10 mm Undantag: Splenomegali Hepatomegali (ovanligare) Epitrochlear nodes >5 mm. Inguinal nodes >15 mm in greatest diameter. Cervical nodes >20 mm.

18 Lab Anemi LPK högt normalt lågt Blaster i diffen Trombocytopeni Benmärgsundersökning

19 Fråga 4 + 5

20 Parvovirus B19 5 kända syndrom: 1. Femte sjukan /erythema infectiosum 2. Artralgi / artrit 3. Övergående aplastisk kris hos person med kronisk hemolytisk sjukdom, men även järnbristanemi 4. Fetal infektion med icke-immun hydrops fetalis, intrauterin död, missfall 5. Pure red blood cell aplasia hos immunsupprimerad

21 Femte sjukan /erythema infectiosum Klinik: Mild febril sjuka med hudutslag Initialt ospecifika virala symtom: feber, huvudvärk, halsont, snuva, hosta, illamående/kräkning, diarré. Efter 2-7 dagar typiskt erytematöst utslag med circumoral blekhet (slapped cheek rash) Take home message: Viralt exantem hos person med blodsjukdom ta blodstatus!

22 Aplastisk kris inducerad av parvovirus

23 Fråga 6

24 Järnbristanemi Prevalens: Enl WHO 2011: Uppskattningsvis 600 miljoner barn i världen är anemiska, minst hälften av dessa antas bero på järnbrist. Järnbrist är kopplat till ökad morbiditet i barndomen samt störd kognitiv utveckling och skolresultat. Dessa störningar uppkommer i tidig ålder, och kan vara irreversibla trots återgång till normala järnförråd. Prevention viktigt.

25 Orsaker till järnbristanemi 1. Bristande intag av järn 2. Dåligt upptag i tarmen 3. Blödningar (tarm, gyn) Kombinationer av (1), (2) och (3) ses

26

27 Riskgrupper 0-6 månaders ålder. Högt behov, modersmjölken innehåller låg halt järn, barnet utvecklar inte järnbrist innan 6 mån ålder då det har stort järnförråd. Järnberikad modersmjölksersättning rekommenderas. Barn med födelsevikt < 2 500g (prematura och fullgångna) rekommenderas profylaktiskt järn månaders ålder. Järnförråden slut, viktigt med snabb övergång till järnrik föda. Risker: Barn som fortsätter huvudsakligen med bröstmjölk. Vegitarisk kost. Komjölk (om > ml dagligen)! Ungdomar under pubertetsspurten. Tillväxtsspurt. Ibland ensidig och näringsfattig kost. Därtill mensblödningar hos flickor.

28 Utvecklingen av järnbristanemi: Tömda järnförråd Järnbrist Järnbristanemi

29 Klinik: Trötthet, blekhet, dålig aptit, irritabilitet Kognitiv påverkan, reducerad intellektuell kapacitet, allmänt trög (Studie: tonårstjejer med järnbrist (ferritin < 12) men inte anemi förbättrade verbal inlärning och minne efter 8 veckors järnintag) Pica-symtom ovanligt, pagophagi (tugga isbitar) viss association till järnbrist Vi grav anemi (Hb < 50 g/l) ses takykardi, kardiell dilatation och systoliskt blåsljud

30 Diagnostik: Hb MCV Ferritin Järn (fasteprov!) Transferrin Transferrinmättnad Transferrinreceptor löslig Retikulocythemoblibin Leta orsaken!

31 Behandling: Järn 3(-6) mg/kg/dag. Behandlingstiden varierar: Järn ges helst 2-3 månader efter Hb normaliserats för att fylla på depåerna. OBS!! Järn är toxiskt! Förvaras inlåst. 60 mg järn/kg = allvarlig intox! (alltså 6 st Duroferon till en 1-åring, 10 kg)

32 Fråga 7

33 Fråga 8

34 Thalassemi Definition: Defekt i generna som kodar hemoglobinet Alfa (α)-thalassemi hemoglobinets α-kedja Beta (β)-thalassemi hemoglobinets β-kedja Svårighetsgraden av sjuddomen delas in i (fallande) Talassemia major (TM) Talassemia intermedia Talassemia minor Talassemia minima Det är konsekvensen av genfelet som ger svårighetsgraden. Man har 2 alleler från mor resp far, alltså 4 alleler. Vid den lindrigaste formen är 1 av 4 alleler defekta, vid allvarligaste formen är alla 4 defekta.

35 Alfa-talassemi förekommer framför allt i befolkningar från Sydostasien (Burma, Thailand, Kambodja, Laos, Vietnam,Indonesien, Östtimor, Malaysia, Brunei, Singapore och Filippinerna). Beta-talassemi är vanligast i Medelhavsområdet, norra Afrika, Mellanöstern, Indien och Sydostasien. I takt med att människor migrerarar har talassemier blivit vanligare i Sverige.

36 Symtom TM Ofta ses symtom innan 2 års ålder i form av: Blekhet Lättirritabilitet Avsaknad av aptit Ikterus Tillväxthämning Besvärande hepatosplenomegali I U-länder mer uttalade fall med Ansiktsförändringar (maxillarhyperplasi, flat nasal bridge, frontal bossing). Patologiska frakturer

37 Symtom Thalassemi minor Mild, kompenserad anemi, inga symtom

38 Lab: Anemi med lågt MCV men normala-förhöjda järnparametrar Hb-fraktionering (Hb-elfores) och DNA-diagnostik Retikulocytos I svårare fall även leukopeni, trombocytopeni, leverpåverkan

39 Behandling Centralisering av svårare fall (major) Erytrocyttransfusion Kelatbehandling (t ex Desferal) C-vitamin Folsyra Hematopoetisk stamcellstransplantation (HSCT) Enklare fall (minor) Följes via allmänpediatrisk mottagning (Dalarna) Folsyra kan bli aktuellt vid reticulocytos

40 Fråga 9

41 Vitamin B 12 -brist Äldre barn (och vuxna) har förråd av Vitamin B 12 som räcker 3-5 år. Hos spädbarn där mor har låga Vitamin B 12 -halter kan brist ses vid 6-18 månaders ålder. Orsak Bristande intag Vegan, extremare vegetarian Ammande spädbarn vars mor är vegetarian eller har B12-brist

42 Orsak (forts) Brist på intrinsic factor Congenital perniciös anemi Ovanligt! Normal saltsyreproduktion, normal histologi, inga antikroppar mot parietalceller Juvernil perniciös anemi Också ovanligt! Besläktad med vuxen-perniciosa. Antikroppar mot IF och parietalceller, nedsatt saltsyraproduktion, atrofi av magsäcksslemhinna, association med endokrina sjukdomar t ex hypoparathyreoidism

43 Orsak (forts) Försämrat upptag / malabsorption Mb Crohn/regional enterit i tunntarmen Celiaki Bakteriell överväxt (divertkilar eller duplikation av tunntarmen) Binnikemask Defekta transportproteiner för vitamin B 12 Ovanligt!

44 Klinik Allmänsymtom (trötthet, svaghet, dålig tillväxt, irritabilitet) Andra symtom (blekhet, glossit, kräkning, diarré, ikterus) Neurologiska symtom (parestesi, känselsnedsättning, hypotoni, kramper, utvecklingsförsening/-tillbakagång, neuropsykiatriska förändringar) Lab Hb MCV Kobalamin (vitamin B 12 ) MMA (metylmalonat) Homocystein LD (ineffektiv erytropoes) Bilirubin lätt I avancerade fall: neutropeni, trombocytopeni

45 Behandling: Om möjligt mot bakomliggande orsak (t ex celiaki) Vitamin B 12. Parenteralt kan vara att föredra i remissionsfasen, oralt ev i underhållsfas

46 Folsyra-brist Folsyra-förråden är små, megaloblastanemi uppstår efter 2-3 månaders folatfri kost. Orsaker Bristande intag Mycket ovanligt då bröstmjölk, modersmjölkersättningar och komjölk innehåller adekvata mängder. (Getmjölk kräver dock folat substitution). Bristande absorption Celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom, tidigare tarmkirurgi etc Flera antiepileptika (t ex fenytoin, primidon, fenobarbital) hämmar absorbtionen av folsyra, men sällan anemiutveckling.

47 Orsaker (forts) Medfödda abnormiteter i folsyrametabolismen Kongenital dihydrofolat reduktas brist mycket ovanligt! Läkemedelsinducerade abnormiteter i folsyrametabolismen Metotrexat Pyrimetamin Trimetoprim Övrigt Hemolytiska tillstånd

48 Klinik Ovanligt Peak incidens beskriven vid 4-7 mån (dvs något tidigare än järnbristanemi). Vanliga anemisymtom (trötthet etc). Irritabilitet, dålig viktökning, kronisk diarré i extrema fall blödning pga trombocytopeni Hos äldre barn enbart anemisymtom + symtom av ev bakomliggande sjukdom

49 Lab Hb MCV Retikulocyter (men om bakomliggande hemolys) Neutropeni och trombocytopeni kan ses vid långvarig svår brist Folat Homocystein

50 Behandling Folat oralt (eller parenteralt), 0,5-1 mg dagligen

51 Tack för visat intresse!