Utredning och behandling av vitamin B12-brist på Nordmanna vårdcentral ( jan 2003 t o m juni )

Transkript

1 FoU- arbete Utredning och behandling av vitamin B12-brist på Nordmanna vårdcentral ( jan 2003 t o m juni ) Atefa Zarin ST- läkare Nordmanna Vårdcentral Kungälv atefa.zarin@vgregion.se Handledare: Docent, ÖL R. Eggertsen

2 Inledning: Inleder med symptom och orsaker avseende B 12 brist. Vitamin B12 brist kan orsaka diffusa neuropsykiatriska symptom hos äldre som ofta är svårt att diagnostisera i initiala skedet, därför svårt att förknippa dessa symptom med Vitamin B12 brist. De tre viktigaste kliniska manifestationerna vid ren B12 brist är megaloblastisk eller makrocytär anemi, glossit (ilsken rodnad på tungan, tungsveda) samt neurologiska symptom som symmetriska parestesir, domningar och nedsatt sensibilitet med början i fötterna. Symptomen progredierar med tiden proximalt. I avancerade fall uppstår även hjärnskador med symptom som konfusion, minnes störningar, håglöshet, sömnstörningar, pseudodemens, depression och psykos. Skador i hjärnan kan även föreligga utan sensoriska symptom från fötter och ben. De vanligaste orsakerna till Vitamin B12 brist är perniciös anemi (fr a hos äldre innebär brist/avsaknad på intrinsic faktor vilket krävs för B12-upptag i ileum) och celiaki. Ovanliga orsaker Mb Crohn, ventrikel/tunntarm op nedsatt intag av B12 via födan (strikta vegetarianer), bakteriell överväxt i tunntarmen och Binnikemask. Folsyrametabolismen är beroende av Vitamin B12. Folsyrabrist orsakas vanligen av celiaki (dominerande orsak ofta med samtidig B12 brist.) ökat behov tex. vid graviditet och hemolytisk anemi. Sällsynta orsaker: nedsatt intag av folat via födan (fr a nedgångna alkoholister och äldre med ensidig kost) Mb Crohn, tunntarm resektion, diabetesenteropati, amyloidos och långtids beh med Trimetoprim (folatantagonist). Diagnos ställs med typiska symptom, status, provtagningar och eventuellt gastroskopi. Tidigare studier bekräftar att ca 10 % av vår äldre befolkning (75 år och uppåt) drabbas av brist på kobalamin. Tex. i en undersökning på individer från 75år och uppåt fanns låga nivåer, lägre än 150 pmol/ l, hos 11 procent. I den studie visade också bestämning av S- metylmalonsyra höga värden, vilka normaliserades efter B12 substitution [1]. I andra svenska populationsstudier av 70- och 75- åringar i Göteborg har nivåer på S-B12 lägre än 130 pmol/l konstaterats hos 5,3 % [2]. Vid studie i Härryda kommun 1995 (totalt deltog 126, 75-åringar) fann man P-B12 nivåer under 150 pmol/l hos 4 % av de undersökta. [3]. En stor andel av äldre patienter med B12-brist uppvisar dock inte klassiska fynd såsom megaloblastanemi. Det har till och med påvisats ett inverst förhållande mellan neurologisk dysfunktion och hematologisk patologi vid B12 brist. [4&5]. Som screeningmetod kan kontroll av B12 i plasma eller serum ha ett värde, men kan vid misstänkt B12-brist behöva kompletteras med penetration av anamnes och status samt ytterligare provtagning avseende homocystein och/eller metylmalonsyra samt S-pepsinogen och S-gastrin. [6]. En komplicerande faktor vid bedömning av ev. B12 brist är att ett lågt B12 värde i plasma eller serum inte behöver innebära att den även föreligger en B12 brist i vävnaderna. Denna studie har visat att upp till 50 % av individer med låga S- B12-nivåer inte har någon B12-brist i vävnaderna. [4].

3 Syfte: Att undersöka material avseende utredning och behandling av patienter med vitamin B12-brist på Nordmanna VC under 6 månaders period (Jan-juni 2003) och se vilka faktorer som styrde val av utredning och beh hos patienter. o Matrial och metod: Tillgängliga journaluppgifter + labblista används. T Resultat: Labbmässigt taget S-kobalamin + S-folat totalt på 214 patienter varav 142 kvinnor och 72 män under perioden januari juni Beträffande S-B12 har värden som låg under 300 pmol/l följts upp för att kunna begränsa studien och även undersöka eventuella kompletterande provtagningar eftersom man rekommenderar vidare analyser med MMA och Hcy om S- B12 ligger på pmol/l och S-folat på 4,5-10 nmol/l. Man fann totalt 131 personer (från 214 patienter) varav 92 kvinnor och 39 män med S-kobalamin < 300pmol/l. För jämförelse valde man två åldersgrupper: år och år med S- kobalamin > 150 < 200 pmol/l. Vid åldersgrupp år fann man 7 personer varav 6 kvinnor och 1 man. 6 personer behandlades, varav 2 personer erhållit inj beh och 4 personer tabl bah. S-folat har inte tagits på två personer varav 1 person dock fått beh med tabl TrioBe. Tabell nr år Kön Ålder S-B12 S-folat Vid analys Beh Tabl Inj K pmol/l 25 nmol/l O Ja TrioBe O K pmol/l ej tagits O Nej O O K pmol/l ej tagits O Ja TrioBe O K pmol/l 18 nmol/l O Ja Vitamineral O M pmol/l 9,4 nmol/l O Ja Behepan O K pmol/l 12 nmol/l O Ja O Behepan K pmol/l 6,7 nmol/l O Ja O Behepan

4 Vid åldersgrupp år fann man 6 personer med S-kobalamin >150 <200 pmol/l, alla kvinnor. 5 personer har behandlats utan vidare utredning varav 4 personer erhållit inj beh och 1 person tabl. Beh. S-folat tagit på alla förutom en patient som dock erhållit beh med TrioBe. Tabell nr år Kön Ålder S-B12 S-folat Vid analys Beh Tabl Inj K pmol/l 11nmol/l O Ja O Behepan K pmol/l 14 nmol/l O Ja O Behepan K pmol/l 14 nmol/l O Ja O Behepan K pmol/l 6,6 nmol O Ja O Behepan K pmol/l 11 nmol/l O Nej O O K pmol/l Ej tagits O Ja TrioBe O Diskussion: Av 131 patienter med S-kobalamin <300 pmol/l hade 13 personer mellan år oavsett kön S-B12 på pmol/l dvs. Ca 10 % som väl stämmer med tidigare gjorda studier. Några patienter hade även S-folat på 4,5-10 nmol/l trots låg B12, Hade de kombinerad B12- och folatbrist? 11,9 % har fått beh men ingen alls vidare analys med MMA (Metylmalonsyra), Hcy (Homocystein), S- pepsinogen, S-gastrin eller gastroskopi. Substitution med enbart B12 kan maskera folat bristen och tvärtom som leder till ineffektivt beh resultat. En komplicerande faktor vid bedömning av ev. B12 brist är att lågt B12 värde i plasma eller serum, inte behöver innebära att det även föreligger en B12 brist i vävnaderna. [7] Många äldre kan vara i riskzonen för att få B vitaminbrist. Sannolikt är det billigast att ge de B vitaminer profylaktiskt utan vidare utredning. Av kostnadsskäl börjar man med S-kobalamin och S-folat hos patienter med misstänkt vitamin B12 brist/folat brist. Men med hänsyn till ålder, kön, njurfunktion och hormonstatus är Hcy och MMA mycket goda tester för intracellulärt vitaminstatus. Räcker det bara med att ta S-kobalamin och S-folat hos patienter med misstänkt vitamin B12-brist?

5 Referenser: [1]. Eggertsen R, Nilsson T, Lindstedt G, Lundberg PA, Kilander A, Lindgren A et al. Prevalence and diagnosis of cobalamin deficiency in older people. J Am Geriatr Soc 1996; 44: [2]. Nilsson-Ehle H, Landahl S, Lindstedt G, Netterblad L, Stockbregger R, Westin J et al. Low serum cobalamin levels in a population study of 70- and 75 year old subjects.gastrotestinal causes and hematological effects. Dig Dis Sci 1989;34: [3]. Elisabeth B, Tomas M, Robert E. Enkel hälsokontroll värdefull för äldre, screening upptäcker B12 brist och Tyreoideasjukdom. Härryda kommun [4,5]. Stabler S. Screening the older population for cobalamin (vitamin B12) deficiency. J Am Geriatr Soc 1995; 43: Pennypacker L, Allen R, Kelly J, Matthews of cobalamin deficiency in elderly outpatiens. J am Geriatr Soc 1992; 40: [6]. Lindstedt G, Lindgren A, Kilander A, Nyström E, Eggertsen E. Medicinsk revision: Hur bör man diagnostisera och behandla patienten med misstänkt kobalaminbrist? Läkartidningen 1992; 89: [7]. Lars T, Medicinskt PM (Medicinkliniken Kungälvs sjukhus) B12, folsyra, homocystein och MMA,