Modern UVI-behandling går den ihop med antibiotikamålen?

Transkript

1 Modern UVI-behandling går den ihop med antibiotikamålen? Nils Rodhe Distriktsläkare Falu Vårdcentral, Falun Centrum för Klinisk Forskning, Dalarna

2

3

4 Kvinnor Män Äldre

5 Cystit hos kvinnor

6 Obehagligt

7 Men ofarligt Sällan komplikationer Inget samband med senare högt blodtryck/försämrad njurfunktion 30% symtomfria inom en vecka utan behandling Behandling - förkortar tiden med symtom

8 Cystit hos kvinnor Symtom Diagnostik Behandling Profylax

9 Hur diagnostiseras cystiter hos kvinnor på din arbetsplats?

10

11 Symtom och kliniska fynd vid UVI Medina-Bombardo et al, Spanien 2012

12 The Urine Examination. Joos van Craesbeeck,

13 Urinsticka Nitrit Leukocyter

14 Urinodling Behandlingssvikt / täta recidiv Nyligen sjukhus- eller utlandsvistelse Misstanke om komplicerad infektion Gravida Män Äldreboenden?

15 Varför urinodling hos äldre? Oftare resistenta bakterier Ger möjlighet till aktiv expektans Dock: Positivt urinodlingssvar måste hanteras varsamt

16 ESBL Bildar enzym som bryter ner penicilliner Tarmbakterier - främst E coli och Klebsiella Symtomfria bärare Problem vid infektioner

17 ESBL

18 Cystit hos kvinnor Symtom Diagnostik Behandling Profylax

19 E. coli resistens

20 Andel resistenta E. coli Primärvårdspatienter Lab-rapporterade odlingar Trimetoprim Ciprofloxacin Schmiemann et al, Tyskland 2012

21 Behandling Vid lindriga besvär - avvakta med antibiotika? NSAID? Antibiotika Nitrofurantoin 50 mg x3 i 5 dygn Pivmecillinam 200 mg x3 i 5 dygn Ev. till kvinnor< 50år 400 mg x2 i 3 dygn Trimetoprim 160 mg x2 i 3 dygn Fosfomycin? Bleidorn et al, Tyskland 2010

22

23 Cystit hos kvinnor Symtom Diagnostik Behandling Profylax

24 35-årig kvinna som du nu ger behandling för den fjärde cystiten på ett år. Vad föreslår du henne i första hand framöver?

25 Profylax vid recidiverande cystiter Dokumenterad effekt: Självordinerad behandling Profylax med antibiotika: Trimetoprim 100mg eller nitrofurantoin 50mg 1 tablett vid samlag eller 1 tablett t n Utvärdera efter 4-6 månader Östrogen lokalt till äldre kvinnor

26 Metenaminhippurat (Hiprex) Cochrane studier: Korttidsprofylax hos individer med normala urinvägar ja Långtidsprofylax nja behövs mer studier Saknar effekt vid neurogena blåsrubbningar eller när det föreligger andra fel i urinvägarna Få biverkningar

27 Tranbär Cochrane studier: Möjligen viss förebyggande effekt Cochrane studier: Tyvärr ingen påvisad förebyggande effekt Svårt genomföra långtidsbehandling

28 Män med UVI Problem Få studier Stigande kinolonresistens Prostata

29 Män med UVI Febril UVI Afebril UVI ABU

30 Män med UVI Febril UVI: Påverka bakterier i prostata Ciprofloxacin i 2 veckor Afebril UVI: Behandlingsmål - eliminera bakterier från urinen för symtomfrihet Mecillinam eller nitrofurantoin i 1 vecka ABU Inte behandla

31

32 KAD Alltid bakteriuri inom 2 veckor Urinsticka tillför mycket lite information Ofta flera olika bakterier Behandling bara vid symtom Urinodling bara inför eventuell behandling

33 Antibiotikaanvändning i olika åldrar Recept/1000 invånare/år Övrig antibiotika UVI-antibiotika år 7-19 år år år 80 + Swedres 2009

34 Sköterskan på äldreboende ringer: 85-årig kvinna med demenssjukdom har sista dagarna varit mycket trött. Sovit mer än vanligt. Ingen feber. Urinsticka nu på morgonen visar positiv nitrit. Brukar ha UVI:er. Vad gör du?

35 Asymtomatisk bakteriuri, ABU Växt av bakterier i urinen hos en individ utan symtom på urinvägsinfektion Strikt definition: samma bakterie i upprepat kontrollprov (kvinnor)

36 ABU Flickor 1-2% Kvinnor, år 1-5% Gravida 3-5% Kvinnor, år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10% Sjukhemsboende 15-30%

37 ABU ska inte behandlas Undantag: Gravida Män inför prostataoperation

38 ABU Mycket vanligt hos äldre Snällare bakterier skyddar mot allvarligare infektioner Antibiotika vid ABU ökar risken för: Symtomgivande UVI Biverkningar Resistenta bakterier

39 Hm, hur var det med den här patienten då? Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år): Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt. Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter Selexid 200mgx3 i 7 dagar.

40 Diagnostisk utmaning Ospecifika allmänsymtom varierar Dålig dag Annat infektionsfokus Psykosocial påfrestning Medicinering Förstoppning mm mm Hur värdera ev. cystitsymtom hos dement?

41 Kan man med något prov skilja mellan ABU och cystit i tveksamma fall?

42 Vita på urinstickan 80% 60% 40% 20% Ej ABU (n=363) ABU (n=69) Cystit (n=16) 0%

43 Annan provtagning Temp? CRP? Interleukin-6??

44 Nå, hur ska man göra då? Försiktighet med urinprov Kan leda till tankefel Fundera över andra orsaker Vänta lite Aktiv expektans vänta och se Fördröjd förskrivning

45 Är det en UVI? Urinen luktar pyton CRP 50 Förvirring Feber Illamående Hosta Positiv nitrit Leukocyter 2+ Urinodling positiv Blod i urinen Trötthet Nedsatt aptit Inte sig lik Tränger på Svider Kissar ofta Ont flanken Urininkontinent

46 Modern UVI-behandling går den ihop med antibiotikamålen? Javisst, om vi: Lyssnar på patienterna Gör en klinisk bedömning Tar och tolkar urinprov med förstånd I lämpliga situationer tillämpar fördröjd förskrivning Sparar kinolonerna

47

48 Hur diagnostiseras cystiter hos kvinnor på din arbetsplats? 1. Vi använder checklista där möjlighet finns för cystitdiagnostik och behandling per telefon, utan urinprov 2. Vi har ingen särskild checklista för cystitdiagnostik men skriver ofta ändå ut antibiotika per telefon, utan urinprov 3. Vi skriver sällan ut antibiotika för cystitbehandling utan urinprov 4. Inte relevant eftersom vi på min arbetsplats inte behandlar kvinnor med cystiter

49 35-årig kvinna som du nu ger behandling för den fjärde cystiten på ett år. Vad föreslår du henne i första hand framöver? 1. Långtidsbehandling med antibiotika 2. Självordinerad behandling vid symtom eller efter samlag (recept utskrivet i förväg) 3. Hiprex dagligen 4. Tranbärsjuice dagligen 5. Inget av ovanstående

50 Sköterskan på äldreboende ringer: 85-årig kvinna med demenssjukdom har sista dagarna varit mycket trött. Sovit mer än vanligt. Ingen feber. Urinsticka nu på morgonen visar positiv nitrit. Brukar ha UVI:er. Vad gör du? 1. Sätter in antibiotika utan vidare provtagning 2. Avvaktar utan vidare provtagning 3. Odlar och sätter in antibiotika direkt 4. Odlar och avvaktar svaret 5. Gör ett hembesök för bedömning