Urinvägsinfektioner. Jesper Ericsson Överläkare Infektionskliniken/Strama Danderyds sjukhus OKT 2016

Transkript

1 Urinvägsinfektioner Jesper Ericsson Överläkare Infektionskliniken/Strama Danderyds sjukhus OKT 2016

2 Vad ska jag prata om? UVI hos Kvinnor/män Låg/hög UVI Antibiotikval och behandling Resistens Bakterier Riskfaktorer UVI och äldre ABU Diagnostik Epidemiologi Rekommenderad läsning

3 Viktigt budskap från den kommande Strama appen Behövs antibiotika?-cirka 30% av patienter med cystit blir symtomfria utan behandling efter en vecka. Asymtomatisk bakteriuri skall ej behandlas (undantag gravida och inför urologiska ingrepp) Minska KAD användning-största riskfaktorn för urinvägsinfektion Kinoloner skall ej ges till afebril urinvägsinfektion hos kvinnor eller män Vid antibiotikaval ta hänsyn till riskfaktor för ESBL- *Känt bärarskap,nylig vistelse i region med hög ESBL förekomst, sjukhusvård, bredspektrumantibiotika.

4 Rekommenderad läsning för den intresserade Vårdprogram för UVI hos vuxna www. Infektion.net UVI- nedre urinvägsinfektion hos kvinnor 2007 www. lakemedelsverket.se

5 Bakterierna Primärpatogener: - E. coli, Staf. Saprofyticus Sekundär patogener: - Klebsiella, enterokocker, Proteus, Pseudomonas m.fl Tveksamt patogena: - KNS, difteroida stavar, GBS

6 E.coli 88% >80% 95% 56% 83,5%

7 Prescriptions Antibiotics commonly used to treat respiratory tract infections Antibiotics commonly used to treat skin and soft tissue infections Antibiotics commonly used to treat urinary tract infections Antibiotics commonly used to treat acne Källa: Folkhälsomyndigheten 2014 Figure 1.7. Data from Swedres 2014

8 Prescriptions/1000 inhabitants Antibiotics commonly used to treat respiratory tract infections Antibiotics commonly used to treat skin and soft tissue infections Antibiotics commonly used to treat urinary tract infections Antibiotics commonly used to treat acne Källa: Folkhälsomyndigheten 2014 Figure

9 Patientfall 1 Kvinna född -88 Tid frisk Söker för: Miktionssveda Trängningar Frekventa miktioner U-sticka visar: Nitrit pos LPK 3+

10 Hypothetical patient... Female Fever > 38.5 C Flankpain Dysuria Crp > 100 Treatment: Ciprofloxacin 7 dagar

11 Vad växer det i urinodlingarna Utav 3173 st odlingar tagna under H från öppenvård växte det följande: I ett helt oselekterat material hade sannolikt E. coli utgjort en ännu större andel. E. coli 1958 (62%) E. faecalis 265 (8%) GBS 147 ( 5%) Klebsiella pn 112 (4%) Proteus mir 106 (3%) Data från Kliniskt Mikrobiologiskt Laboratorium Västerås

12 Behandlingsalternativ T Selexid 200 mg x 3 i 5 dagar T Furadantin 50 mg x 3 i 5 dagar (Trimetoprim 160 mg x2 i 3 dagar Cefadroxil 500mgx1 i fem dagar)

13 Pivmecillinam (selexid ) Bra resistensläge Effektivt mot de vanligaste bakterierna Tolereras väl av äldre Obs att det är ett Pc preparat.

14 Nitrofurantoin (furadantin ) Bra resistensläge Effekt mot relevanta bakterier Ingen risk för kronisk lungfibros vid korta behandlingstider. Obs njurfunktionen. Bör undvikas vid Kreatinin clearance < 40 ml/min.

15 Trimetoprim Hög resistens hos E. coli Hög frekvens av biverkningar, ffa hudutslag hos äldre kvinnor Är ett av två preparat som går in i prostata. Rekommenderas ej pga hög resistens och behandlingssvikt. Kan ges efter resistensbesked, och till män.

16 Cefadroxil( cefadroxil, cefamox ) Bra resistensläge Effekt mot relevanta bakterier Tolereras väl av äldre Risk för resistensutveckling (ESBL) Rekommenderas därför inte

17 Resistens E.coli Bilden lånad från Swedres 2011

18

19

20

21 Patientfall 1 forts Patienten fick selexid Blir bra Efter två veckor kommer hon tillbaka, med samma besvär Då tas en urinodling U-odlingen visade E.coli Mecillinam S Nitrofurantoin S Trim/sulfa R Trimetoprim R Cefadroxil S Ciprofloxacin R Gentamycin R

22 Orsaker till recidiverande UVI Dålig compliance Reinfektion Sten i urinvägarna Något locus minoris i urinvägarna KAD Piercing Avsiktlig infektion

23 Stenbildande bakterier Proteus Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa och Serratia marescens. Kontrollodling motiverad

24 Resistenta bakterier Olika E. coli stammar har olika patogenicitet. Viktig virulensfaktor är förmågan att adderera till urinvägsepitel. En klon sprids över världen. ST 131 Res mot kinolon, trim/sulfa aminoglykosid och cefalosporiner. Hög förekomst av resistens rapporterad från i princip hela världen.

25 Andel invasiva isolat av E. coli som producerar ESBL 2014

26 Andel invasiva isolat av E.coli som är resistenta mot kinoloner 2014

27 Exempel utanför Europa Multicenterstudie Lat Am ESBL prod Klebsiella pn 37% ESBL prod E. coli 21% Thailand Friska volontärer 30-50% ESBL bärare Egypten ESBL prod E. coli 64% Tanzania: ESBL prod Klebsiella pn 69% ESBL prod E. coli 24 % Data fr avhandlingen "ESBL producing Enterobacteriacae: Epidemiology, risk factors and duration of carriage; Johan

28 Patientfall 1 forts Vår patient hade varit i Indien på en 6 veckors resa och där först behandlats för UVI med ciprofloxacin Hon skulle uppvisa samma bakterie i 14 olika urinodlingar. Utredd med cystoskopi och urografi/ct urinvägar

29 Recidiverande cystit Recidiverande cystit definieras som minst två antibiotikabehandlade cystitepisoder det senaste halvåret eller minst tre det senaste året. Rutinmässig odling Ingen rutinmässig radiologisk utredning Alternera antibiotika

30 Recidivprofylax Råd och information Reinfektionsprofylax med antibiotika - trimetoprim 100mg tn - nitrofurantoin 50mg tn Metenaminhippurat Tranbärsjuice Uppföljning av profylaxen

31 Patientfall 1 forts. Till Infektionskliniken Finns trots allt något locus minoris? Gömmer sig bakterierna någonstans intracellulärt? Medveten reinfektion? Planerar att behandla med Tigecyklin. Men patienten är gravid.

32 UVI hos gravida UVI och asymptomatisk bakteriuri ska alltid behandlas hos gravida pga den ökade risken för pyelonefrit. Behov av ökad dos av betalaktamantibiotika pga ökad distributionsvolym. Kliniskt relevant endast vid pyelonefritbehandling. Fynd av GBS relevant inför förlossningen

33 UVI hos gravida - antibiotikaval Mecillinam och cefalosporiner kan ges under hela graviditeten. Nitrofurantoin anses idag vara ett fullgott behandlingsalternativ vid graviditet, undantaget direkt i samband med förlossningen och under första månaden efter partus om kvinna ammar. Trimetoprim kan ges under 2:a och 3:e trimestern

34 UVI hos gravida Kinoloner ska inte ges under graviditeten. Vid resistensproblematik, allergi eller som per oral eftersläckning vid pyelonefrit kan man ge: - ceftibuten ( Cedax ) 400mg x 2 - cefixim (licens) (Suprax ) 400mgx2? Vid > 2 ABU episoder ges profylax i form av - nitrofurantoin 50 mg tn - cefadroxil 500 mg tn

35 Vad ska hända med vår patient? Antibiotikaprofylax med nitrofurantoin fram till ca en mån innan BP Därefter cefadroxil Efter att hon slutat amma ska vi göra ett försök att behandla henne med tigecyklin om känslig stam. Vid telefonkontakt hade hon pga missförstånd slutat med sin profylax och var besvärsfri.

36 Patientfall 2 78 årig man med prostataförstoring. Haft KAD sex månader som inte gått att avveckla Utreds hos urologen för en ev TUR-P Det blir många antibiotikakurer

37 UVI hos KAD bärare Alla med KAD blir koloniserade med bakterier efter någon vecka. Urinodlingen mycket svårbedömd, då det ofta finns blandflora. Uretritsymptom inte indikation för antibiotikabehandling KAD bör bytas under behandlingen. Antibiotikaprofylax inför KAD byte?

38 UVI hos män Relativt ovanligt. Per definition är prostata alltid medengagerad (10)-14 dagars behandlingstid Antibiotika måste penetrera in i prostata, vilket inte betalaktamantibiotika och nitrofurantoin gör.

39 Empirisk beh av UVI hos män T ciprofloxacin 500 mg x 2 i dagar (förstahandspreparat) T trimetoprim 160 mg x 2 i dagar (andrahandsval eller efter resistensbesked)

40 Empirisk behandling av akut cystit hos män T ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dagar (förstahandspreparat) T trimetoprim 160 mg x 2 i 7 dagar (andrahandsval eller efter resistensbesked) Om afebril UVI föreligger kan man överväga att använda pivmecillinam eller nitrofurantoin även hos män i dosen: T selexid 200 mg x 3 i sju dagar T furadantin 50 mg x3 i sju dagar

41 Patientfall 2 forts Misstänkt knöl i prostatan, så man måste göra en biopsi innan TUR-P. Profylax med ciprofloxacin. Dagen efter in till akuten med 40 graders feber grumlat medvetande och hypotoni. Inlägges med antibiotika under diagnosen urosepsis.

42 Hög / febril UVI behandling hos män Empirisk behandling: - Cefotaxim 1gx3 iv eller - Piperacillin-tazobactam 4gx3 iv eller - Gentamicin/tobramycin 4,5mg/kgx1 iv Vid allvarlig pc-allergi: Ciprofloxacin 400 mgx2 iv + ev aminoglykosid - Eftersläckning: - T. ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dagar totalt - T. trim/sulfa 160/800 mg x 2 x dagar totalt Men vår patient kom från urologen

43 Hur gick det för patient 2? Blododlingen visade E. coli och Enterococcus faecalis Cefotaxim R R Ciprofloxacin R R Pip/tazo S S Meropenem S R Trim/sulfa R R Tobramycin R R Patienten fick behandling med cefotaxim + tobramycin. Efter två dygn kom resistensbeskedet och man kunde ändra behandlingen till piperacillin/tazobaktam. Då var patienten på IVA i septisk chock. Behövdes tio dagar på IVA.

44 Patient fall 3 89 åriga Agda på SÄBO Upprepade sjukhusvistelser det sista året för hjärtsvikt, pneumoni och collumfraktur Lång medicinlista Nu sista dagarna tröttare än vanligt

45 Första vårdkontakten Kommunsköterskan tittar till patienten. Vitalparametrar stabila. Patienten tröttare än vanligt. Petar bara i maten. Patienten kan inte peka på var felet sitter. Hon har inte ont någonstans. Expektans

46 Sen blir det natt Nattpersonalen upprörd! Dagen har inte rett ut problemet med Agda. En urinsticka tas. Den doppas i Agdas fuktiga blöja och lyser rosa. Telsamtal till jouren

47 Positiv urinsticka U-stickan visar: U-glu neg U-ket 2+ U-pH 5,0 U-ery neg U-prot 1+ U-leu 2+ U-nit pos Saken är klar. Agda mår dåligt och vi har hittat ett avvikande provsvar. Jourhavande läkare, som dagtid är ortoped, men som har ett lönande extraknäck, sätter in Lexinor 400mg x 2.

48 Rätt eller fel? En ny svensk studie av allmänläkaren P.D. Sundvall visar att det inte finns något statistiskt samband mellan fynd av bakterier i urinen och följande nytillkomna symptom: ökad oro trötthet konfusion aggressivitet inte vara sig själv trängningar feber Sundvall et al. BMC Family Practice 2011, 12:36

49 Bakterier i urinen hos äldre Asymptomatisk bakteriuri (ABU) är mycket vanligt hos både äldre män och kvinnor. Upp till 50% av äldre på SÄBO kan ha ABU. Detta gör att en positiv urinsticka eller enbart en positiv urinodling inte är ett bra sätt att hitta de som har en behandlingskrävande urinvägsinfektion.

50 ABU Asymptomatisk bakteriuri ABU ska aldrig behandlas hos äldre Ej heller hos patienter med MS, Diabetes, neurologisk blåsrubbning eller några andra tillstånd. ABU stammen är oftast en lågpatogen stam som kan finnas kvar i åratal och genom sin blotta existens skydda för invasion av mer patogena stammar.

51 Hur går det för vår patient? Agda har nu fått Lexinor i 5 dagar. Ingen förbättring, snarare förvirrad. Ordinarie läkare hittar nu ett svar på urinodlingen; det växer Enterococcus faecalis, som alltid är resistent mot kinoloner. Byte till Furadantin 50 mg x 3.

52 Ciprofloxacin (ciprofloxacin, ciproxin ) Hög resistens hos E. coli Risk för förvirring hos äldre som behandlas Det näst vanligaste förekommande antibiotika förekommande i biverkningsrapporter Ska sparas till allvarliga infektioner Konstfel att behandla okomplicerad uvi med kinolon!

53 Hur mår Agda nu? Förvirringen släppte efter fem dagar med Furadantin. Tillkomst av frekventa vattentunna illaluktande diarréer. Svårt med försörjningen och sjunkande blodtryck. Agda skickas in till akuten.

54 På sjukhuset konstaterar man att Agda har Clostridier Tyvärr fick hon ligga på en hård brist 14 timmar på akuten, och utvecklade ett trycksår Efter 14 dagar kommer hon hem, i ett sämre skick än innan På sjukhuset

55 Hur skulle man gjort med Agda En ordentlig undersökning av patienten Väga olika differential diagnoser mot varandra Genomgång av medicinlistan

56 UVI hos äldre ABU mycket vanligt hos både män och kvinnor ABU har en skyddande effekt. ABU ska inte behandlas Restriktiv provtagning Behandling enbart vid tydliga symptom