UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos?

Transkript

1 UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos? Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland

2 Antibiotikaförsäljning olika åldersgrupper Prescriptiona/1000 inhabitants and year * - All age groups Källa: Folkhälsomyndigheten 2014

3 Förskrivning av urinvägsantibiotika* och övrig antibiotika till patienter i olika åldrar i Sverige Källa: Apotek ens Service AB *Kinoloner, trimetoprim, trim-sulfa, nitrofurantoin och pivmecillinam 500 Recept/1000 invånare Övrig antibiotika UVI-antibiotika år 5-14 år år år år år 85 år -

4 ABU Mycket vanligt hos äldre Snällare bakterier skyddar mot allvarligare infektioner Antibiotika vid ABU ökar risken för: Symtomgivande UVI Resistenta bakterier Biverkningar

5 Clostridium difficile vecka 1-26, 2011 (n=3665) Antal C. difficile-fall Man Kvinna Totalt Åldersgrupp Nytt övervakningssystem bekräftar att Clostridium difficile är den vanligaste orsaken till inhemskt förvärvad bakteriell tarminfektion M Lysen, J Struwe m.fl, Riksstämman 2011

6 Ju mer kinoloner som används, desto fler kinolonresistenta E. coli Cheng AC, EID 2012

7 Bakterier i urinen UVI eller ABU?

8 Frågeställningar Orsakas diffusa symtom av bakterier i urinen? Urinstickor på äldreboenden användbart? Andel antibiotikaresistenta urinvägspatogener på äldreboenden, förändring ? 8

9 Viktigaste insamlade data Urinprov Urinstickor - nitrit och leukocytesteras Odling inklusive resistensbestämning Symtomformulär 9

10 Registrerade symtom Ospecifika symtom: Trötthet, oro, förvirring/oklarhet, agitation/ilska, falltendens, aptitlöshet, är sig inte lik Urinvägsspecifika symtom: Sveda, täta trängningar, frekventa vattenkastningar 10

11 Urinprov från alla oavsett symtom Förvirrad med bakterier i urinen Förvirrad utan bakterier i urinen Inte förvirrad med bakterier i urinen Inte förvirrad utan bakterier i urinen 11

12 Stora studier Urinprov och symtomformulär från: 651 vårdtagare på 32 äldreboenden vårdtagare på 22 äldreboenden

13 Andel positiva stickor/odlingar Positiv nitrit eller vita på stickan: 53% % 2012 Positiv urinodling 32% % 2012 E. coli var vanligaste bakterien 13

14 Urinstickor på äldreboenden Negativ nitrit / vita: osannolikt med bakterier i urinen Positiv nitrit / vita: Trots detta vanligt att det inte finns bakterier i urinen. Om behandling övervägs, odla först! Acceptabel överensstämmelse mellan visuell och maskinell avläsning 14

15 Urinstickor nitrit Blir positivt om bakterier omvandlar nitrat till nitrit Negativt vid låg nitratreduktasaktivitet ex vissa enterokocker och stafylokocker

16 Urinstickor nitrit Falskt positiva resultat Vissa pappersrondskålar Falskt negativa resultat Alltför kort blåsinkubationstid Om kosten inte innehåller tillräckligt med nitrat (finns främst i grönsaker) Högt askorbinsyraintag

17 Ospecifika symtom 1 månad 20% hade något nytillkommet ospecifikt symtom, trötthet vanligast Ingen koppling mellan bakterier i urinen och ospecifika symtom Icke signifikant trend: De med ospecifika symtom hade i lägre utsträckning bakteriuri 17

18 Konklusion Ospecifika symtom utan samtidiga symtom från urinvägarna är oftast inte en urinvägsinfektion Viktigt att leta efter andra orsaker! Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till dessa besvär 18

19 Helhetsbedömning Läkemedel: Biverkningar, för höga doser, interaktioner? Förändringar i omgivningen? Förstoppning? Andra sjukdomar? Dehydrering? Etc

20 Symtom från urinvägarna? Kissar oftare? Täta trängningar? Besvärad vid vattenkastning? Feber?

21 Symtom från urinvägarna Nytillkomna kan vara UVI I denna åldersgrupp är det mycket annat än UVI som svider och tränger Kroniska besvär UVI

22 UVI/ABU? Helhetsbedömning = handlägg inte på jourtid (förutsatt att man inte misstänker en allvarlig åkomma som pyelonefrit) Sköterskor + omvårdnadspersonal har en viktig roll

23

24 Det är vanligt att äldre har bakterier i urinen Fotograf Maskot/Scanpix Upp till hälften av de som bor på äldreboende har bakterier i urinen utan att vara sjuka. Det kallas asymtomatisk bakteriuri (ABU) och ska inte behandlas med antibiotika.

25 Resistens E. coli i urin Överlag låga resistenssiffror Ingen ökning från Antibiotika senaste månaden var kopplat till högre resistenssiffror Sjukhusvistelse senaste sex månaderna var kopplad till högre resistenssiffror 25

26 Andel resistenta E. coli i urin ampicillin mecillinam cefadroxil nitrofurantoin trimetoprim ciprofloxacin Sverige - kliniska isolat 2012 Säbo VG huvudsakligen ABU 26

27 Interleukin 6 (IL-6) i urin IL-6 i urin högre vid bakteriuri Bland patienter med bakteriuri Ingen skillnad i vare sig IL-6 koncentrationer eller utfall av urinstickor mellan patienter som har respektive inte har symtom

28

29

30 Minst två Sveda vid vattenkastning Trängningar Kissar ofta

31 Flank smärta >38⁰ Pyelonefrit?

32 Behandlingssvikt Recidiv Nyligen legat på sjukhus Nyligen varit utomlands Män Pyelonefrit Gravida Urinodling

33 Utan behandling 30% självläker på en vecka Oftast ofarligt Sällan komplikationer Lindriga besvär: Avvakta Gråzon: Urinprov Uttalade besvär: Behandla direkt Image courtesy of suphakit73 at FreeDigitalPhotos.net

34 Lindriga besvär Uttalade besvär

35 KAD Alltid bakterier i urinen inom 2 veckor Ofta flera olika bakterier Urinsticka tillför mycket lite information Urinodling bara i samband med behandling Behandling bara vid symtom

36 Distal UVI hos män utan feber Behandlingsmål: Eliminera bakterier från urinen för symtomfrihet Nitrofurantoin eller mecillinam, 7 dagars behandling Nitrofurantoin: Försiktighet vid nedsatt njurfunktion

37 Ospecifika symtom är oftast inte en urinvägsinfektion!

38 Vanligt med positiva urinstickor även när det inte finns bakterier i urinen!

39 Varken urinstickor eller IL-6 kan skilja mellan cystit och ABU!

40 Viktigt att bevara ett förhållandevis fördelaktigt resistensläge behandla inte ABU!

41