Handläggning av okomplicerade nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor på Familjeläkarna i Bålsta.

Transkript

1 Handläggning av okomplicerade nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor på Familjeläkarna i Bålsta. Författare: Fredrik Hammarskjöld ST-Läkare i allmänmedicin, Familjeläkarna i Bålsta Vetenskaplig handledare: Malin Andrè, specialist i allmänmedicin och docent, Hälsa och habilitering, Landstinget i Uppsala Län

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING INTRODUKTION SYFTE FRÅGESTÄLLNINGAR METOD & MATERIAL ETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT -SYMPTOMBILD -DIAGNOSTIK -BEHANDLING DISKUSSION SLUTSATS REFERENSER 2

3 Sammanfattning Bakgrund: Nedre urinvägsinfektioner är en av de vanligaste tillstånden som diagnosticeras inom primärvården. Riktlinjer från STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) framhåller att diagnos kan ställas om minst två av de klassiska symtomen som nytillkommen sveda vid vattenkastning, täta trängningar samt frekventa miktioner föreligger. Riktlinjerna understryker att ytterligare diagnostisk undersökning då ej är erforderlig och empirisk behandling kan i dessa fall ges. Empirisk behandling definieras som behandling av patient med diagnos ställd enbart på symptom (5). Syfte/ Frågeställningar: Syftet med denna studie är att utvärdera följsamheten till rådande riktlinjer från STRAMA avseende diagnostik och behandling av UVI hos kvinnor på Familjeläkarna i Bålsta. Studien avser även utgöra grund för ett kvalitetsarbete-och förbättringsarbete kring handläggning av kvinnor med okomplicerad nedre UVI. Metod & Material: Studien är en journalbaserad deskriptiv studie som utgörs av en studiepopulation bestående av vuxna kvinnor 18 år och äldre som under perioden januaridecember 2016 fått diagnos cystit/nedre urinvägsinfektion i samband med besök hos Familjeläkarna i Bålsta. Antalet patientfall uppgick till totalt 347. Totalt inkluderades 184 (53%) patientfall i studien. Insamlade data granskades avseende symptombild samt vidtagna diagnostiska- och behandlingsåtgärder. Resultat: Av totalt 184 patientfall i studien var det 143 patientfall som hade två eller fler specifika symtom på urinvägsinfektion. Av dessa 143 fall var det 15% (n=22) som erhöll diagnos enbart på symptombilden. Utav de 143 fallen var det 78% (n=112) som utreddes med urintestremsa, vilket var det mest använda diagnostiska testet. I 2% (n=2) av de 143 patientfallen togs enbart urinodling, och i 5% (n=7) av fallen användes både urintestremsa och urinodling för diagnosticering. I 183 av totalt 184 patientfall har man valt antibiotikabehandling. Pivmecillinam förskrevs i 63,5% (n=117), Nitrofurantoin i 35% (n=64), och Trimetoprim i 0,5% (n=1) av fallen. I 0,5% (n=1) av fallen valde man Ciprofloxacin och i 0,5% (n=1) av fallen valde man expektans med antibiotika. 3

4 Slutsats: Studien visade att man tillämpade diagnostiska åtgärder utöver det som rekommenderas enligt riktlinjerna och följsamheten för empirisk diagnos var således påfallande bristfällig. Avseende antibiotikaval var dock följsamheten mycket god i förhållande till gällande rekommendationer. Sammanfattningsvis finns det utrymme för förbättringar i handläggningen av nedre UVI hos kvinnor på Familjeläkarna i Bålsta för att lyckas åstadkomma högre följsamhet till rekommendationerna samt utnyttja vårdresurserna effektivare. Introduktion Nedre urinvägsinfektioner är en av de vanligaste tillstånden som diagnosticeras inom primärvården och den vanligaste infektionsbehandlingen som ges på äldreboenden. Riktlinjer avseende handläggning och behandling av okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor är framtaget av STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaanvändning) i samarbete med Läkemedelsverket. Riktlinjerna framhåller att diagnos kan ställas om minst två av de tre symtomen nytillkommen sveda vid vattenkastning, täta trängningar, och frekventa miktioner föreligger förutsatt frånvaro av feber, flanksmärta eller vaginala symptom. Riktlinjerna understryker att ytterligare provtagning då inte är erforderlig och empirisk behandling kan i dessa fall ges. Empirisk behandling definieras som behandling av patient med diagnos ställd enbart på symptom (5). I Sverige insjuknar ca kvinnor i UVI (urinvägsinfektion) årligen (1). Trots att det föreligger riktlinjer för behandling och diagnostsik, utarbetat år 2007 av Läkemedelsverket i samarbete med STRAMA (2,3), så förefaller det som om följsamheten till riktlinjerna och rutiner varierar mellan olika vårdcentraler och läkare. Urinvägspatogenerna indelas i primära och sekundära. Vanligast primär patogenen utgörs av E. Coli (75%) och åtföljs av S. Saprophyticus (5-10%) som drabbar företrädesvis yngre kvinnor (2). Övriga urinvägspatogener betecknas sekundärpatogener ( klebsiella, proteus mirabilis med fler (2). Inflödet av multiresistenta bakterier från utlandet ökar men resistensen för Pivmecillnam och Nitrofurantoin är fortfarande relativt låg varför dessa två antibiotika fortfarande utgör förstahandsval vid behandling av akut okomplicerad UVI hos kvinnor. Båda preparaten har låg resistens för E. Coli (2). Trimetoprim, som utgör ett andrahandsval på grund av ökande. 4

5 resistensproblematik, används i första hand om Pivmecillinam eller Nitrofurantoin är olämpliga eller efter resistensbestämning (2,4). Cefalosporiner och fluorokinoloner rekommenderas inte på grund av resistensutveckling (1,3). Cirka 30 procent blir dock spontant symtomfria utan behandling inom en vecka varför patienten kan bli föreslagen att dröja med antibiotikabehandling (2,3,4). Syfte Syftet med denna studie är att utvärdera följsamheten till rådande riktlinjer från STRAMA avseende diagnostik och behandling av UVI hos kvinnor på Familjeläkarna i Bålsta. Studien avser även utgöra grund för ett kvalitetsarbete-och förbättringsarbete kring handläggning av kvinnor med okomplicerad nedre UVI. Vetenskapliga frågeställningar 1. Hur många kvinnor i åldern 18 och äldre erhåller diagnosen UVI (N30-P) under studieperiod januari-december 2016 på Familjeläkarna i Bålsta? 2. Hur stor andel av kvinnorna med diagnosen UVI erhåller diagnos på basen av enkom symptom samt hur stor andel erhåller diagnos efter provtagning med urinsticka eller urinsticka+urinodling? 3. Vilka antibiotikaval används i behandlingen? 4. I vilken utsträckning följer behandlingsvalen på Familjeläkarna i Bålsta riktlinjerna framtagna av Läkemedelsverket och STRAMA? Material & Metod Studien är en journalbaserad deskriptiv studie som utgörs av en studiepopulation bestående av vuxna kvinnor 18 år och äldre som under perioden januari-december 2016 fått diagnos cystit (N30-P), cystit, ospecificerad (N309), akut cystit (N300), samt urinvägsinfektion, UNS (N390X) enligt ICD-10, i samband med besök hos Familjeläkarna i Bålsta. Studiepopulationen anges som patientfall. En patient kunde förekomma som patientfall flera gånger såtillvida diagnosen uppfyllde kriterierna för inklusion. 5

6 Följande exklusionskriterier har valts: Behandlingssvikt eller recidiverande okomplicerad nedre urinvägsinfektion inom 2 månader efter föregående urinvägsinfektion, urinvägsinfektion under graviditet, användning av KAD, patienter som vistas på SÄBO (särskilt boende) samt patienter kopplade till hemsjukvården. Figur 1: Flödesschema av studieprocessen Kvinnor med diagnos akut cystit under perioden Exluderas= N 163 SÄBO+ Hemsjukvård: N 80 Recidiv inom 2 månader: N 60 Gravida: N 5 KAD: N 11 Komplicerad urinvägsinfektion: N 7 Patienter från 18 år N= 347 Studiepopulation N= 184 Symptombild Diagnostik Behandling 6

7 Familjeläkarna i Bålsta är en primärvårdsklinik med drygt 9500 listade patienter år Familjeläkarna, som arbetar i Uppsala Läns Landsting, använder journalprogrammet Cosmiq. Tillgång till journaldata sker genom ansökan om godkännande av studier i Primärvården och genom denna erbjuds sedan hjälp med datauttag från primärvårdens IT enhet, detta tillvägagångssätt då Uppsala Läns Landsting inte använder RAVE, ett databaserat journalsystem för tillgång till diagnoser. Den erhållna datan överfördes till programmet Excel för analys av resultat efter journalgranskning och bearbetning av information. Etiska överväganden Tillstånd till studien har givits muntligt av verksamhetschefen och medicinskt ansvarig läkare på Familjeläkarna i Bålsta. All data avidentifierades genom kodning innan analys så att varken enskilda patienter eller läkare i studien kan identifieras. Efter studiens genomförande förstördes det kodade materialet. Då sammanställningen är utförd på gruppnivå, kommer inga enskilda patienter eller läkare kunna identifieras. Då studien även utgörs av ett kvalitets- och förbättringsarbete överväger fördelarna med riskerna då studien kan komma att leda till ett bättre kunskapsläge gällande diagnostik- och behandling av UVI hos kvinnor över 18 år. Resultat Symtombild I 78 % (n=143) av patientfallen förelåg typiska urinvägssymptom såsom miktionssveda, urinträngningar och/eller ökad miktionsfrekvens. I 18% (n=27) av fallen förelåg ett av tre symtom, medan i 6% (n=12) av fallen var patienten helt symptomfri eller saknades uppgift om symtom i journalanteckningen. Tabell 1:Symtombild, n (%) 2 symtom eller fler 143 (78%) 1 symtom 29 (16%) 0 symtom 12 (6%) Totalt 184 7

8 Diagnostik I studiematerialet om 184 patientfall var urintestremsa det mest använda diagnostiska testet (146 fall). Urintestremsa togs i 77% av patientfallen som beskrev två eller fler symtom på urinvägsinfektion (se tabell 2). Tabell 2: Patienter som utreddes med urinsticka, n (%) Patienter med 0 symtom 7 (5%) Patienter med 1 symtom 27 (18%) Patienter med 2 eller fler symtom 112 (77%) Totalt antal patienter med urintestremsa 146 (100%) Av totalt 184 patientfall i studien var det 143 patientfall som hade två eller fler symtom på urinvägsinfektion. Av dessa 143 fall var det 15% (n=22) som erhöll diagnos enbart på symptombilden och 78% (n=112) där diagnos fastställdes först efter att det tagits urintestremsa. I 2% (n=2) av de 143 patientfallen togs enbart urinodling, och i 5% (n=7) av fallen användes både urintestremsa och urinodling för diagnosticering (se tabell 3 och figur 1). Tabell 3: Diagnostik-två symptom eller fler, n (%) Urintestremsa 112 (78%) Odling 2 (2%) Urintestremsa + odling 7 (5%) Enbart symtombild 22 (15%) Totalt 143 8

9 Diagram 1: Diagnostik- två symptom eller fler, n Urinsticka Odling Urinsticka + odling Enbart antibiotika 0 Urinsticka Odling Urinsticka + odling Enbart antibiotika Behandling I 183 av totalt 184 patientfall har man valt antibiotikabehandling. Pivmecillinam förskrevs i 63,5% (n=117), Nitrofurantoin i 35% (n=64), och Trimetoprim i 0,5% (n=1) av fallen. I 0,5% (n=1) av fallen valde man Ciprofloxacin. I ett fall 0,5% (n=1) där man valt expektans med antibiotika har patienten uppvisat tendens till spontan utläkning (se tabell 4). Tabell 4: Terapival, n (%) Pivmecillinam (Selexid) 117 (63,5%) Nitrofurantoin (Furadantin) 64 (35%) Trimetoprim 1 (0,5%) Ciprofloxacin 1 (0,5%) Inget antibiotikum givet 1 (0,5%) Totalt antal patientfall 184 (100%) Diskussion Diagnostik Studien på Familjeläkarna i Bålsta visade att samtliga 143 patientfall som presenterade minst två specifika symptom på urinvägsinfektion hade genomgått vidare diagnostik. Överrepresenterat var användningen av urinsticka i 112 patientfall och som nyttjades som 9

10 diagnostik även om de uppfyllde kriterierna för empiriskt diagnostik. Rutinerna för diagnostik behöver förbättras och urinprov bör inte lämnas rutinmässigt, innan patienten träffat en läkare eller träffat sjuksköterska väl införstådd med STRAMAS riktlinjer för diagnostik av nedre okomplicerad urinvägsinfektion. En möjlig förklaring till att man fortsatt nyttja urin för diagnostik vid presentation av två eller fler symptom på urinvägsinfektion kan vara att man som yrkesutövare har en uppfattning om att patienter vinner mer tillit till en bedömning och en eventuell åtgärd om det föreligger ett objektivt mått. Inte sällan har patienten vid besöket medhavd urin för diagnostik vilket kan påverka läkaren eller sjuksköterskan att falla till föga för implementering av diagnostik. Behandling Studien visade att 183 av de totalt 184 inkluderade patientfallen som fått diagnosen okomplicerad urinvägsinfektion erhöll antibiotikabehandling. 98% av patientfallen erhöll antibiotikaval överenstämmande med rekommendationerna för antibiotikaförskrivning nämligen förstahandsvalen nitrofuratoin och pivmecillinam. Nitrofurantoin och Pivmecillinams andel av förskrivning bör uppgå till minst 80% (6) vilket uppnåddes med stor marginal på Familjeläkarna i Bålsta. Fördelningen av respektive förskrivning av förstahandsvalen var Pivmecillinam 63,5% respektive Nitrofurantoin 35%. Förskrivninen av Trimetoprim ( andrahandspreparat) utgör endast 0,5% (1 patient) av alla förskrivna preparaten. Kinolonet Ciprofloxacin utgjorde 0,5% (1 patientfall) av alla förskrivningar. Den kliniska förklaringen till att Trimetoprim förskrevs är oklar medan intolerans mot båda förstahandspreparaten samt även Trimetoprim var den kliniska förklaringen till att Ciprofloxacin förskrevs. Flertalet bakterier som orsakar urinvägsinfektion kommer från patientens tarmflora. Den vanligaste bakterien, som orsakar mer än 75% av urinvägsinfektionerna är E. Coli bakterien Resistensen hos E. Coli mot Nitrofurantoin och Pivmecillinam har under de senaste decennierna legat kring 1%. Resistensläget för Pivmecillinam har de senaste åren ökat till 5%, vilket sannolikt beror på att multiresistenta stammer som producerar ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamases) blivit allt vanligare (7). Detta att jämföras med det persisterande resistensläget 1% mot Nitrofurantoin varför man enligt min konklusion kan förespråka att Nitrofurantoin bör ha en jämförelsevis högre 10

11 användning med anledning av den för närvarande lägre resistensen jämfört med Pivmecillinam. Förhållandet i förskrivningen av förstahandspreparaten på Familjeläkarna i Bålsta var dock omvänt, det vill säga Pivmecillinam användes i högre grad än Nitrofurantoin. Studiens styrkor och svagheter En styrka i denna studie var ett relativt stort studiematerial och att samtliga journalanteckningar granskades för hand. Tolkning av anamnesiska uppgifter i förekommande fall utfördes på ett konsekvent tillvägagångssätt. En svaghet i denna studie och som var ett relativt ofta förekommande fenomen var ofullständig journalföring av urinvägssymtom och detta gav utrymme för tolkning av den symtombeskrivning som framgick i journalanteckningarna. Viktiga uppgifter som kunde vara associerade till patientens aktuella problematick saknades. Om journalföringen var mer noggrann om patientens aktuella besvär kunde möjligen fler av patienterna behandlats empiriskt. Implikationer Slutsatsen av utvärdering av diagnostikens effektivitet och dess överensstämmelse med dagens riktlinjer i denna studie är att i merparten av fallen har man gjort många onödiga diagnostiska åtgärder. Endast i 15% av patientfallen har man valt empirisk behandling och i majoriteten av fallen trots tillräckligt beskrivna symtom för empirisk behandling har man valt att utföra diagnostik med urintestremsa innan behandling. Slutsats Studien visade tillämpning av diagnostiska åtgärder utöver det som rekommenderas enligt riktlinjerna och följsamheten för empirisk diagnos 15% var således påtagligt bristfällig. Avseende antibiotikaval var dock följsamheten 98% mycket god i förhållande till gällande rekommendationer. Slutsatsen man drar av resultaten i studien är att det finns utrymme för förbättringar i handläggningen av nedre UVI hos kvinnor på Familjeläkarna i Bålsta för att lyckas åstadkomma högre följsamhet till rekommendationerna samt utnyttja vårdresurserna effektivare. 11

12 Referenser 1/ Norman C & Sundqvist, M. Epidemiologi, etiologi och naturalförlopp. Nedre urinvägsinfektion ( UVI) hos kvinnor. Information från Läkemedelsverket 2007; 2: / Nedre urinvägsinfektion ( UVI) hos kvinnor. Information från Läkemedelsverket (18) 2:8 3/ STRAMA Behandlingsrekommendationer för sporadisk nedre UVI hos kvinnor. Senast uppdaterad februari / Andrè M, Mölstad S: Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Läkartidningen 2008;105 (15): / Sandberg, T. UVI (cystit) hos kvinnor. Information från internetmedicin.se. Uppdaterat maj / Läkemedelsverket, Läkemedelsboken, urinvägsinfektioner / Läkartidningen, Urinvägsinfektion, kvinnor