Urinvägsinfektioner. Inga Odenholt Professor Infektionskliniken Malmö

Transkript

1 Urinvägsinfektioner Inga Odenholt Professor Infektionskliniken Malmö

2 Hur stor är risken att drabbas av UVI? Ca milj. patienter/år i Sverige Ca 20-30% av alla kvinnor kommer under livet att drabbas av UVI 5-10% får en övre UVI Antibiotika för UVI står för ca 25% av all antibiotikaförbrukning recept på 1 milj pat/år Prevalensen av ABU är mellan 10-50% hos äldre kvinnor

3 Predisponerande faktorer för UVI Tidigare UVI:er Heriditet Förändrad periuretral flora (antibiotika!) Hög bakteriebindande förmåga hos urinvägsepitelet Pessar/spermicida medel Instrumentering av urinvägarna Främmande kropp (KAD) Residualurin

4 Klassifikation av urinvägsinfektioner Asymptomatisk Okomplicerad Sporadisk Nedre (cystit) Samhällsförvärvad Kvinnor Symptomatisk Komplicerad Recidiverande Övre (pyelonerfrit) Nosokomial Män

5 Symptomatisk vs. asymptomatisk Symptomatisk Asymptomatisk Inga symptom men två positiva odlingar med 10 5 cfu/ml x 2 bakterier av samma sort

6 Nedre UVI Vilka är de vanligaste symptomen vid UVI? Täta trängningar Sveda vid vattenkastning Flytningar ingår inte i symptombilden Övre UVI Feber Ev inga miktionsbesvär alls

7 Akut dysuri 75 % är bakterieorsakade Övrigt: Atrofiska slemhinnor Chlamydia infektioner Herpes simplex Candida Gonorré Excessiv hygien

8 Vad är en okomplicerad UVI? Kvinnor Normal anatomi i genital och urinsfären Vanligt Ofta genetiskt betingat Kommer ofta tillsammans med sexuellt umgänge Vanligt då spermicida medel används

9 Okomplicerad UVI 50% blir kliniskt bra på placebo 28% bakteriologisk utläkning på placebo Relaps lika efter behandling och placebo Inte mer pyelonefriter i den obehandlade gruppen

10 Vad är en komplicerad UVI? Pat som är KAD-bärare Har residual urin Njursten Anatomiska missbildningar i urinvägarna

11 Sporadiska vs. recidiverande UVI Sporadisk Recidiverande > 2 UVI/6 mån eller > 3 UVI/år

12 Fynd vid övre och nedre UVI Feber Flanksmärta Dysuri Pollakisuri Urgency Uretral flytning CRP Övre /- +/- +/ Nedre Nej Nej

13 Bakteriefördelning Öppen vård Sluten vård E. coli 75% 58% Klebsiella/Ent/ Proteus 8% 29% S. saprofyticus 4% 0% Enterokocker 4% 3% Pseudomonas 1% 6 %

14 Vilka bakterier ger UVI? Bakterieart Kvinnor E. coli 78% Klebsiella/enterobakter 6,4% Proteus 2,8% Pseudomonas 0,7% E. faecalis 4,0% S. saprofyticus 2,4% Övrigt 5,7%

15 Bakteriefördelning Bakterieart Män E. coli 54.1% Klebsiella/enterobakter 11.3% Proteus 1.1% Pseudomonas 3.3% E. faecalis 8.4% S. saprofyticus 0.8% Övrigt 14.1%

16 Vad kan man göra för att förhindra fler UVI? Undvika tajta kläder? Tömma blåsan efter samlag? Undvika nedkylning? Dricka mycket? Hiprex? Antibiotika till natten? Tranbärsjuice?

17 Tranbärsjuice Tranbärsjuice har i några studier av sexuellt aktiva kvinnor med recidiverande cystit visat en måttlig effekt (50%-ig reduktion av episoderna under en 12 månaders period). Metodologiska brister och många behandlingsavbrott på grund av intolerans. Fler kontrollerade prospektiva studier behövs.

18 DDD/TID Försäljning av Hiprex i Skåne till personer >80 år år

19 Cochrane om Hiprex Det finns inte tillräckligt med bevis för att använda Hiprex som profylax vid recidiverande UVI (small sample size) Data visar att det ev kan ha effekt hos patienter med normala urinvägar (asymptomatisk bakteriuri som end-point) Låg biverkningsprofil= current usage is unlikely to cause any harm Stor randomiserad studie önskas

20 Diagnostik av UVI Nitrittest Leukocyttest Sediment Dip-slide Urinodling

21 När ska urinodling tas? Recidiverande UVI Komplicerade UVI UVI hos män Vid febril UVI UVI hos gravida UVI hos barn

22 Vad är definitionen på UVI? Symptom: 10 6 cfu/l (10 3 cfu/ml) E. coli S. saprofyticus Män Symptom: 10 8 cfu/l (10 5 cfu/ml) Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Ej symptom: 10 8 cfu/l x 2 Samma bakterieart

23 Antibiotikaval vid okomplicerad Förstahandsmedel: nedre UVI hos kvinnor Pivmecillinam (Selexid ) 200 mg x 3 (400 mg x 2) i 5d Nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg x 3 i 5 d Andrahandsmedel: Trimetoprim 160 mg x 2 i 3 d. Odla alltid före!

24 Nedre UVI hos män Förstahandsval Selexid 200 mg x 3 Furadantin 50 x 3 Trimetoprim 160 mg x 2 Andrahandsval Trimetoprim/sulfa (Bactrim ) 2 x 2 i Ciprofloxacin (Ciproxin ) 500 mg x 2 Pga resistensutveckling mot ovanstående preparat kan även behandling med Cedax 400 mg x 1-2 Behandlingstid 7 d. Kontrollodla inte med undantag för proteus som är stenbildare

25 Nedre UVI hos gravida Furadantin Ej omedelbart i samband med förlossningen Cedax Selexid Kan ges under hela graviditeten

26 Oral antibiotikaval vid komplicerad UVI, samt vid pyelonefrit Trimetoprim/sulfa (Bactrim ) 2 x 2 i Ciprofloxacin (Ciproxin ) 500 mg x 2 Behandlingstid 7-14 d IV behandling; cefotaxim ev piperacillin/tazobaktam

27

28 % R E.coli - ResNet ; n > , , , ,8 Ampicillin Mecillinam Cefadroxil Nitrofurantoin Quinolones (=Nal ) 3,5 1,8 Trimethoprim

29 Urinvägsinfektioner hos äldre

30 SANT-studien Swedish Antibiotic Nursing home Trial

31 Syfte Att beskriva och utvärdera behandlingen av infektionssjukdomar på säbo för äldre Vi vill även utvärdera utbildningen till deltagande personal säbo.

32 Resultat infektionsregisteringen Antal blanketter: 890 st vid 58 boendeenheter med totalt 2752 boenden Medelålder bland boenden som registrerats: 86 år. Ungefär 2/3 av dem var kvinnor

33 Allmänt Läkaren kontaktades vanligen på dagtid (90%) vanligen hade man en indirekt kontakt (38%) följt av ordinarie rond (36%) Läkaren ställde en trolig diagnos i 81% av fallen och det var ovanligt med avvaktande/rådgivning (9 %) respektive remittering/inläggning (4 %) De allra flesta hade haft sina symtom i mer än 1 dygn Drygt 1/3 hade haft samma typ av infektion de senaste 3 månaderna 43 % hade behandlats med antibiotika de senaste 3 månaderna

34 Diagnos och antibiotikabehandling Urinvägsinfektioner var vanligast (60 %), följt av hud- och mjukdelsinfektioner (15 %), luftvägsinfektioner (15 %) samt övriga infektioner (10 %). I 86 % av alla registrerade infektioner behandlade man med antibiotika

35 öli, förk pneumoni atyp pneum influensa akut bronk akut exca inf hosta nedre UVI (cystit) rec uvi övre uvi uretrit erysipelas inf bensår inf trycksår inf diab fot böld, abscess, oklar feber ospec vir Annan diagnos, Andel (%) Andel som behandlas vid resp diagnos n=

36 UVI Behandlingstidens längd var vanligen 7 (50 %) eller 10 dagar (18 %). Korttidsbehandling (5 dagar) var mycket sällsynt förekommande Hos äldre kvinnor användes kinoloner (n=104) i 76% av fallen på en ickerekommenderad indikation. I nästan hälften av fallen hade den boende haft en UVI de senaste 3 månaderna samt behandlats med antibiotika de senaste 3 månaderna.

37 Urinvägsinfektioner hos äldre Orsaker till ökad incidens Prostata förstoring Blåsprolaps Försvagning av blåsmuskulaturen Nedsatt immunförsvar

38 Hur vanligt är det med asymptomatisk bakteruri hos äldre 47,3% hade växt i första odlingen 33,3% hade två positiva odlingar 28% hade ABU E. coli vanligast hos kvinnor och proteus hos män

39 Varför bör man avstå från behandling? Ingen ökad mortalitet eller morbiditet hos patienter med ABU. Antalet feberepisoder minskade inte heller om ABU behandlades Ökad antibiotika resistens!!

40 UVI hos äldre Man har inte kunnat påvisa samband mellan ospecifika förändringar i allmäntillstånd som fall, konfusion, oro, dålig aptit, plötslig inkontinens och urinvägsinfektion, om inte feber samtidigt förekommer.

41 UVI hos äldre Växt av flera bakteriarter, blandflora, i kastade prover är ett vanligt fynd och beror ofta på provtagningsförorening.

42 Urinvägsinfektioner hos äldre Målsättningen är inte att uppnå en steril urin utan symptomfrihet Östrogensubstitution kan minska symptomen hos kvinnor Långtidsbehandling med antibiotika hos äldre är sällan indicerat och ger bara en ökad resistens!

43 UVI hos äldre Hos KAD-bärare som haft sin KAD under mer än dagar är urinodlingen i stort sett alltid positiv och då vanligen med växt av flera arter.

44 Behandla ej 1. Asymptomtisk bakteriuri hos kvinnor (ej gravida) 2. Katerbärare (om ej feber) 3. Okomplicerade UVI hos kvinnor med kinoloner!

45 Behandla ej Positiv urinodling eller positiv nitrit hos äldre som saknar symptom eller som har bara illaluktande urin