URINVÄGSINFEKTIONER. STRAMA-gruppen i Skaraborg. Diagnostik och behandling av. Fjärde upplagan, maj 2006

Transkript

1 STRAMA-gruppen i Skaraborg Diagnostik och behandling av URINVÄGSINFEKTIONER Fjärde upplagan, maj 2006 Fler ex av detta kompendium/pm kan rekvireras från sekretariatet Smittskydd, på telefon

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 DEFINITIONER 7 MIKROBIOLOGISK DIAGNOSTIK VID UVI 8 Etiologi 8 Gränsvärden för signifikant bakteriuri 9 Diagnostik 9 Kemiska test 9 Odling 10 PROVTAGNING VID MIKROBIOLOGISK UNDERSÖKNING AV URIN 11 Allmän odling 11 Mittstråleprov 11 Provtagning vuxna 12 Sängliggande patient 12 Barn 12 Provtagning från potta 12 Blöjbarn v g se speciellt avsnitt Diagnostik sidan Patient med KAD 13 Patient med urindroppssamlare 14 Blåspunktion av spädbarn 14 Klamydia 15 Förvaring och transport 16 ÖVERSIKT ÖVER URINVÄGSANTIBIOTIKA FÖR PERORAL ADMINISTRATION 16 Penicilliner 16 Cefalosporiner 17 Kinoloner 17 Tetracykliner 17 Trimetoprim och sulfa 17 Nitrofurantoin 18 ASYMTOMATISK BAKTERIURI (ABU) 18

3 NEDRE URINVÄGSINFEKTIONER HOS KVINNOR 19 Akut cystit 19 FLÖDESSCHEMA HOS PATIENT >15ÅR 20 Nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor (forts): Recidiverande cystit 22 Specialistremiss 23 URINVÄGSINFEKTIONER UNDER GRAVIDITET 23 Handläggning vid fynd av positiv urinodling hos gravid kvinna 24 AKUT CYSTIT HOS MÄN 25 KAD-BEHANDLING 37 Långtidskatetrar (Inneliggande tid upp till tre månader) 37 Silikon - elastomerbelagd latex-kateter 37 Hydrogelbelagd latex-kateter 37 Helsilikonkateter 38 Skötsel av KAD 38 Hygien 39 Blåssköljning 39 Dryck 39 Metenaminhippurat och blåssköljningar hos KAD-patienter 39 KRONISK ABAKTERIELL PROSTATIT 26 AKUT EPIDIDYMIT 27 AKUT PYELONEFRIT HOS VUXNA 28 URINVÄGSINFEKTION HOS BARN 30 Klinik 30 Pyelonefrit 30 Cystit 31 ABU 31 Diagnostik 31 Behandling 32 Kontroll 32 Pyelonefrit 32 Cystit 33 ABU 33 Primär utredning 33 Pyelonefrit 33 Cystit 33 ABU 33 Uppföljning 34 Vårdnivå 34 UVI - SPECIELLA PROBLEM HOS ÄLDRE 35 FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER MOT URINVÄGSINFEKTION 35 Allmänna råd vid underlivshygien 36

4 INLEDNING STRAMA är en riksomfattande strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Viktiga verktyg för STRAMA-gruppen i Skaraborg är våra kompendier för diagnostik och behandling vid luftvägsinfektioner, urinvägsinfektioner och hudoch mjukdelsinfektioner. Vårt kompendium om Urinvägsinfektioner gavs ut första gången år 2000 med nya upplagor 2001 och Vi har hela tiden arbetat utifrån en grupp från Primärvården Skaraborg samt Skaraborgs Sjukhus med bred förankring i hela vårdkedjan. Följande avsnitt har utgått jämfört med tidigare utgåva: epidemiologi, remissinstanser samt kvalitetssäkring. Inför denna upplaga har nedan nämnda personer medverkat vid granskning och uppdatering. Nils Svensson bitr smittskyddsläkare Smittskyddsenheten, sammankallande i STRAMA-gruppen i Skaraborg Berndt Claesson överläkare Klin.mikrobiol.lab., KSS Sören Elowson överläkare Enheten för vårdhygien, KSS Nils Fahl överläkare Urologkliniken, SiL Ylva Danielsson överläkare Kvinnokliniken, KSS P-G Larsson överläkare Kvinnokliniken, KSS Hans Hedelin överläkare Urologkliniken, KSS Gunnar Jacobsson överläkare Infektionskliniken, KSS Birgit Johansson uroterapeut Urologkliniken, KSS Margareta Leonardsson- distriktsläkare Vårdcentralen, Hentorp Hellgren Peter Markén distriktsläkare Vårdcentralen, Götene Maria Norén apotekare Apoteket, Lidköping Stean Ostermoor distriktsläkare Vårdcentralen, Mösseberg Svante Swerkersson överläkare Barn- o ungdomsmed, KSS DEFINITIONER Urinvägsinfektion, UVI, är ett samlingsnamn för olika slags infektioner som drabbar urinvägarna. Kan vara orsakad av bakterier, virus, svamp och parasiter. Detta kompendium avser de bakteriella infektionerna. Övriga infektioner är ovanliga. Sporadisk UVI: högst en infektion under senaste halvåret eller högst två under senaste året. Recidiverande UVI: två eller fler UVI under senaste halvåret eller tre eller fler under senaste året. Reinfektion: ny infektion sedan föregående eliminerats. Relaps: recidiv av de bakterier som orsakat den första infektionen och som inte eradikerats från urinvägarna eller persisterat i tarmen och koloniserat urinvägarna på nytt. Komplicerad UVI: UVI hos en person som har strukturella eller funktionella avvikelser i urinvägarna t ex KAD, postinfektiösa ärr i njurparenkymet, konkrement, obstruktion, neurogen blåsrubbning. Vårdrelaterad UVI (VUVI): Negativ urinodling som tagits i samband med intagningen, och att bakteriuri påvisas senare under vårdtiden. Bakteriuri på tredje vårddygnet eller senare utan föregående negativ odling har emellertid visats ge god överensstämmelse med den striktare definitionen (98% sensitivitet, 12% överdiagnostik). Även särskilda boenden har under senare år kommit att uppvisa en problematik med vårdrelaterade infektioner. Växelbruk av antibiotika: Växling mellan olika förstahandsantibiotika vid okomplicerad nedre UVI både vid behandling av olika individer och vid ny episod hos samma individ.

5 -8- MIKROBIOLOGISK DIAGNOSTIK VID UVI Etiologi Infektioner i urinvägarna kan orsakas av ett mycket brett spektrum av mikroorganismer. Med rutinodling påvisas i mer än 85% av fall med typisk klinik och pyuri tämligen lättodlade bakterier från urinprov. I resterande fall kan andra typer av mikroorganismer påvisas t ex Chlamydia trachomatis eller bakterier som kräver s k utvidgad odling. Hit hör bl a Haemophilus influenzae och andra luftvägspatogener samt mikroorganismer med krav på speciella inkubationsförhållanden såsom anaeroba bakterier och CO 2 -beroende bakterier. Slutligen förekommer ett litet antal patienter med negativ utökad urinodling, men med mikroorganismer i blåsvägg eller i andra kryptiska foci t ex prostata. Den nationella referensgruppen för diagnostik av UVI föreslår att kliniska isolat indelas i 4 grupper efter graden av sannolik eller förmodad infektionsframkallande förmåga. I. Primärpatogena arter: Arter som har förmåga att orsaka UVI hos individ med normala urinvägar. Gruppen utgörs av E.coli och Staphylococcus saprophyticus. II. Sekundärpatogena arter: Arter som sällan orsakar förstagångs-uvi hos patienter med normala urinvägar, t ex Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella och Citrobacter sp., Pseudomonas aeruginosa, enterokocker och Staphylococcus aureus* samt jästsvamp*. Ovanliga sekundärpatogena arter är Haemophilus influenzae och Salmonella sp.*. Aerococcus urinae är en bakterie som liknar alfastreptokocker bakterie som först under senare år uppmärksammats som uropatogen. Den kommer sannolikt att klassificeras som sekundärpatogen. III.Tveksamt patogena arter: Gruppen omfattar hudflorebakterier och arter som ibland koloniserar patienter i samband med sjukhusvård och kan orsaka vårdrelaterad UVI. Endast i blåspunktionsprov kan man betrakta fyndet som säkert relevant. Till gruppen räknas koagulasnegativa stafylokocker, grupp B streptokocker (GBS)*, Acinetobacter, Pseudomonas (ej aeruginosa) och Stenotrophomonas. IV.Uretra-genital flora: Hit hör arter som tillhör den normala urogenitalfloran och som kan kontaminera kastade och tappade urinprov. Till gruppen räknas bl a alfastreptokocker, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus sp. och difteroida stavar. Upprepat fynd av sådana mikroorganismer i renkultur och med en mängd av minst 10 5 CFU (Colony Forming Units)/ml kan hos individ med typiska symtom på UVI vara av kliniskt intresse. * Rapporteras ofta av andra orsaker än att de är typiska uropatogener Upprepat fynd av bakterieart med begränsad patogen potential bör föranleda utredning av infektionsfokus. -9- Gränsvärden för signifikant bakteriuri Den tidigare accepterade schablongränsen för signifikant bakteriuri, 10 5 CFU/ml, har successivt minskat och reviderats för olika situationer. Nedan anges en förenklad beskrivning av laboratoriets gränsvärden (CFU/ml) som motiverar typning och resistensbestämning vid blåsinkubationstider på minst 4 timmar. Provtyp Symtom Typ av bakterie CFU/ml Kastat/KAD Ja Primär- och sekundärpatogena > 10 3 * Kastat/KAD Ja Tveksamt patogena > 10 5 Kastat/KAD Nej Alla > 10 5 Kastat/KAD Blandflora > 10 5 Blåspunktion Alla > 10 2 * Kan i vissa fall vara motiverat att även redovisa 10 2 CFU/ml om E.coli eller Staphylococcus saprophyticus i renkultur. Diagnostik Kemiska test Detektion av pyuri (vita blodkroppar i urin) görs med leukocytesterastest. Sensitiviteten är 73-99%, specificiteten %. Leukocytesterastestet kan ha ett visst värde vid negativt nitrittest. Positivt leukocytesterastest är dock inte entydigt med UVI utan kan bero på annan lokal inflammatorisk reaktion i urinvägar. Negativt test talar starkt mot UVI. Falskt negativt testresultat kan förekomma vid kraftig proteinuri. Nitrittest skall endast utföras på färsk urin. Det är positivt vid nästan alla fall där etiologin är gramnegativa stavbakterier. Testet bygger på förmågan att omvandla nitrat till nitrit, vilket är en mer ovanlig egenskap hos grampositiva kocker och saknas hos t ex enterokocker och Staphylococcus saprophyticus. Sensitiviteten är 50-80%, specificiteten nära 100%. Vissa bakterier, exempelvis Pseudomonas aeruginosa, kan omvandla nitrit till bl a ammoniak så att testet blir falskt negativt. Andra förklaringar till negativt nitrittest trots bakteriuri är kort blåsinkubationstid, lågt bakterietal i urinen och intag av höga doser C-vitamin. Falskt positiv reaktion kan orsakas av avläsning senare än efter 2 minuter, stark koncentrerad urin, ikterus, hematuri samt intag av läkemedel (vissa cytostatika och tuberkulosläkemedel).

6 Odling Indikationen för kvantitativ urinodling är UVI hos barn och ungdomar under 15 år, gravida kvinnor, män, komplicerad UVI (febril patient, recidiv, vårdrelaterad UVI, immundefekt patient, KAD, anatomiska avvikelser i urinvägar och konkrement), vid terapisvikt samt vid kontroll av ovan nämnda indikationer. Omfattande utvärderingar av decentraliserad dipslide odling (SEQLA) visar stora avvikelser från referensmetoden. Såväl kvantitet som artbestämning missbedömes. För en acceptabel diagnostik avrådes därför från användning av dipslide. Resistensbestämning. Förutom kvantifiering och typning av bakterier utför laboratoriet på samtliga prov s k direktresistensbestämning/typning. Svar kan lämnas inom 24 timmar efter det att provet kommit till laboratoriet i cirka 90% av alla analyser. Definitioner på S, I och R framgår nedan: S Sensitiv Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering rekommenderad för denna typ av infektion. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot medlet. I Indeterminant Behandlingseffekten med detta medel är osäker. Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot medlet eller har naturligt lägre känslighet för medlet. R Resistent Klinisk effekt av behandling med detta medel är osannolik. Bakterien har förvärvat betydelsefulla resistensmekanismer eller är naturligt resistent mot medlet. OBS 1! Vid okomplicerad infektion hos kvinnor skall bakterien, även när den klassas som I, betraktas som behandlingsbar med följande medel: ampicillin, cefadroxil och cefalexin. OBS 2! Svarskommentarer vid resistensbestämning kan i vissa fall modifiera innebörden av resistensbeskedet, t ex för kinoloner, Enterobacter sp. och cefalosporiner samt ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase). På grund av allt kortare vårdtider och efterkontroller på vårdcentraler har odlingsfynd och resistensmönster på urinodlingar från öppen- respektive slutenvård blivit allt mer lika varandra. Mindre än hälften av alla isolat är E.coli. På ett helt oselekterat material (alla patienter med UVI-symtom odlas) är frekvensen E.coli cirka 75%. Nedan anges resultat av resistensbestämningar utförda på E.coli (8804 stammar) respektive alla bakterieisolat (16684 stammar) från samtliga urinodlingar under 2005 i Skaraborg. Antibiotika Resistensläge (%) E.coli Alla UVI-isolat S I R S I R Nitrofurantoin Mecillinam Kinolon Cefadroxil Trim-Sulfa Trimetoprim Ampicillin PROVTAGNING VID MIKROBIOLOGISK UNDERSÖK- NING AV URIN Allmän odling Vid provtagning bör urinblåsan vara välfylld. Så lång blåsinkubationstid som möjligt eftersträvas. Morgonurin är allra bäst. Då odling av krävande bakterier önskas skall provet helst tas med suprapubisk blåspunktion. Mittstråleprov Provtagningsmaterial Plastmugg (ej förmärkt) 10 ml plaströr med skruvkork

7 Provtagning vuxna -12- Kvinnor för isär blygdläpparna före provtagningen. Vid blödning eller flytning införs en tampong i slidan. Tvätta och torka torrt. Män för tillbaka förhuden före provtagningen. Provtagningsbägaren förs in i urinstrålen mot slutet av urineringen för att så mycket som möjligt av urinrörsfloran skall ha sköljts bort. (Om både klamydiatest och odling önskas, tas proven efter varandra först klamydiaprovet med den allra första portionen urin, därefter prov för odling; se också klamydia-avsnittet.) För över 5 ml till ett sterilt odlingsrör. Omedelbar kylförvaring. Sängliggande patient Gör bäckentvätt framifrån och bakåt med tvål och vatten och torka torrt. På män dras förhuden tillbaka och urinrörsmynningen tvättas och torkas torr. Patienten läggs på nydesinfekterat bäcken. Omedelbart efter urinkastningen dras några ml urin upp från bäckenet med engångsspruta och överförs till plaströr. Barn Från barn som är torra om natten skall helst mittstråleprov från morgonurin tas (för instruktion se ovan). Detta är ej alltid möjligt vid symtomgivande UVI. Provtagning från potta För att minimera risken för kontamination tas provet genom att en fabriksren bägare placeras i pottan. Prov från odiskad potta är olämpligt. Blöjbarn Se även speciellt avsnitt Diagnostik sidan Tvätta genitalia och omgivande hud med ljummen tvållösning. Torka torrt. Fäst en urinuppsamlingspåse och kontrollera 3-4 gånger/timma, så att den urin som kommer snabbt tas omhand. Om barnet ej kissat inom en timme upprepas tvättningen och urinuppsamlingspåsen byts ut. 5 ml urin hälls över i plaströret. OBS! Värdet av prov från urinuppsamlingspåse är tveksamt vid positivt testresultat. Negativ odling talar däremot starkt emot UVI. Påsprov undviks därför vid diagnostik av misstänkt UVI men kan användas vid kontrollprov efter behandling Patient med KAD Slangen till urinuppsamlingspåsen stängs av ½-1 timme före provtagningen. Katetern desinfekteras och punkteras med steril engångsspruta nedanför förgreningsstället. Urinen överförs till plaströr. OBS! Lossa ej uppsamlingsslangen. Helsilikonkateter får ej punkteras. Suprapubisk blåspunktion kan övervägas, eftersom diskrepans mellan odlingsfynd från kateterurin och blåsurin erhållen via blåspunktion kan förekomma. Behandling med KAD under längre tid än 1-2 veckor medför ofta blandinfektion med flera olika arter och olika resistensmönster. Vid febril UVI bör därför blododlingar tas innan antibiotikabehandling påbörjas, eftersom urinodlingsfyndet kan vara svårtolkat.

8 Patient med urindroppssamlare Ta av urindroppssamlaren, tvätta penis med tvål och vatten och torka torr. Låt urinen droppa direkt ner i plaströr. Blåspunktion av spädbarn Denna metod undviker problemet med kontamination, som kan uppstå vid mittstråleprov eller påsprov. Den rekommenderas särskilt på späda barn under 1 år, där diagnostiken både är svår och mycket viktig. Kontraindikationer tom blåsa dehydrering utspänd buk förstorad inre organ missbildningar i bukorganen missbildningar i urogenitalorganen Blödningsbenägenhet Utförande Material kompress klorhexidinsprit 0.9 mm 4 cm kanyl alternativt vacutainer 0.7 mm 5 cm" spruta 3-10 ml häftplåster plaströr till urinen Inför blåspunktion rekommenderas smärtlindring med EMLA och sockervatten. Man avvaktar 1 timme till första punktionsförsöket. Under tiden tillmatas barnet, blöja tas av och föräldrarna förses med mugg för att fånga upp eventuellt mittstråleprov. Vid punktionen läggs barnet på fast underlag och hålls stilla av en assistent. Tvätta suprapubiskt med klorhexidinsprit. Med bladderscanning kan man öka chansen till utbyte vid punktion. Punktera cm ovan symfysen, vinkelrätt mot huden cirka 2 cm djupt (se figur). Aspirera med sprutan alternativt med vacutainer. Tryck lätt över punktionsstället tills eventuell blödning avstannat. Överför urinen till ett plaströr. Vid misslyckad punktion görs nytt försök efter ytterligare cirka 15 minuter. Ingen observation efteråt är nödvändig. De vanligaste misstagen är Att inte vänta tills blåsan är fylld Att sticka in kanylen för nära symfysen Att luta sprutan åt huvudändan Klamydia Provtagningen är identisk vid diagnostik av Mycoplasma genitalium och screeningundersökning för Neissera gonorrhoeae med nukleinsyra baserad metod (Strand Displacement Amplification =SDA). Förstaportionsprov Blåsinkubation minst 1 timma. Provtagningsmaterial Vit plastmugg förmärkt med spritpenna motsvarande 20 ml. Provtagningsrör (Klamydia) med blå kork. OBS! Klarplast är olämplig eftersom klamydia binder till sådan plast. Provtagning Kvinnor för isär blygdläpparna före provtagningen. Vid blödning eller flytning införs en tampong i slidan. Uretramynningen torkas en gång framifrån och bakåt med torr kompress. Män för tillbaka förhuden och torkar området kring uretramynningen med torr kompress före provtagningen.

9 -16- Börja kissa i muggen (förstaportionsprov). Kissa upp till strecket på muggen (20 ml). Hälften av provet, d v s 10 ml, överförs till röret som förvaras och skickas kylt eller fryst. Förvaring och transport Omedelbart efter provtagning ställs provet i kylskåp. Under transporten till laboratoriet bör provet också förvaras i kyla. Prov som ej nedkylts bör vara laboratoriet tillhanda senast 1 timme efter provtagningen. Prov för odling får ej frysas medan detta går bra vid klamydiadiagnostik. ÖVERSIKT ÖVER URINVÄGSANTIBIOTIKA FÖR PER- ORAL ADMINISTRATION Här beskrivs de läkemedel som omnämns i kompendiet. Flera läkemedel med antibakteriell effekt i urinvägarna är i strikt mening inte antibiotika, utan kemoterapeutika, exempelvis kinoloner, sulfa och trimetroprim. Penicilliner Amoxicillin (t ex Amimox ) Motsvaras av ampicillin på resistensbeskedet från mikrobiologiska laboratoriet. God resorption och urinkoncentration. Dålig vävnadskoncentration i prostata. Effekt på alla Staphylococcus saprophyticus samt icke ampicillinresistenta enterokocker. Indeterminant känslighet hos cirka 80% av E.coli-stammar. Kan ändå användas vid cystitbehandling av barn och kvinnor. Pivmecillinam (Selexid ) Motsvaras av mecillinam på resistensbeskedet. God resorption och urinkoncentration. Låg biverkningsfrekvens. Få ekologiska störningar. Effekt på 96% av E.coli-stammar. Andra enterobakterier är också oftast känsliga. Ingen effekt på grampositiva kocker som enterokocker. Dock ser man klinisk effekt på cystit orsakad av Staphylococcus saprophyticus. Ett av förstahandsmedlen vid cystit hos kvinnor. Cefalosporiner -17- Cefadroxil (t ex Cefamox ) Resorberas bra. Hög urinkoncentration. Effekt på cirka 90% av E.coli-stammar. Ingen effekt på enterokocker. God effekt på Staphylococcus saprophyticus. Risk för enterokockselektion och Clostridium difficile orsakad diarré vid användning i sluten vård. Kan användas vid cystitbehandling av yngre kvinnor. Ceftibuten (Cedax ) Tillhör en senare generation av cefalosporiner, med bättre effekt på även andra enterobakterier än E. coli. Ingen effekt på stafylokocker. Indikationen är pyelonefrit hos gravida och barn. Kinoloner Ciprofloxacin (t ex Ciproxin ) God resorption. Ger tillfredsställande koncentrationer i både urin, njurar och prostata. Mycket god effekt på många urinvägsbakterier, framför allt gramnegativa stavar. Generellt dålig effekt på grampositiva kocker som stafylokocker, streptokocker och enterokocker. Ett av förstahandsmedlen vid pyelonefrit hos vuxna, komplicerade UVI och UVI hos män. Tetracykliner Doxycyklin (Doxyferm ) God resorption. Ger låga urinkoncentrationer men god vävnadskoncentration i bl a prostata. Har effekt på ett brett spektrum av bakterier inklusive klamydia- och mycoplasmaarter. Används vid prostatit men ej vid andra typer av UVI. Trimetoprim och sulfa Trimetoprim, TMP, (t ex Trimetoprim AstraZeneca ) God resorption. 50% utsöndras i urinen. God vävnadskoncentration i prostata. Effekt på de flesta urinvägspatogenerna utom enterokocker. Trimetoprim har heller ingen effekt på grupp B streptokocker (GBS). Cirka 80% av E.coli är känsliga. Ett av förstahandsmedlen vid cystit hos barn och vuxna. Risk för resistensproblem vid upprepad användning.

10 -18- Trimetoprim + Sulfa (t ex Bactrim ) Substanserna har synergistisk baktericid effekt på många urinvägsbakterier. 85% av E.coli är känsliga. God resorption. Ett av föstahandsalternativen vid pyelonefrit hos barn och yngre vuxna. Sulfakomponenten innebär större risk för allvarliga biverkningar. Undvik långa behandlingstider. Reducerad dos till äldre patienter. Nitrofurantoin Nitrofurantoin (Furadantin ) Ger antibakteriell effekt endast i urin. Får inte användas för behandling av pyelonefrit/febril UVI. Tämligen brett verkningsspektrum på urinvägsbakterier. 97% av E.coli-stammar är känsliga. Gynnsam ekologisk profil. Ett av förstahandsmedlen vid cystit hos barn och kvinnor. Dosen skall reduceras vid nedsatt njurfunktion, vilket särskilt bör uppmärksammas hos äldre. ASYMTOMATISK BAKTERIURI (ABU) Definition Växt av CFU/ml av samma bakterie i två konsekutiva mittstråleurinprov, alternativt en positiv nitrit som bekräftas med odling i nytt prov, utan tecken eller symtom på UVI. Prevalens Cirka 1% hos spädbarn (pojkar och flickor) och flickor i skolåldern. Ökar med 1% hos kvinnor med 10 års intervall. 2% hos gravida kvinnor. 10% hos kvinnor år. Ökad förekomst på sjukhem (upp till 20-50%). Mindre vanlig hos män, men ökar i frekvens med stigande ålder. KAD medför redan ett par dagar efter insättning bakteriuri. Ej ökad förekomst hos diabetiker. Etiologi Lågvirulenta bakterier som koloniserar blåsslemhinnan. Skyddar mot invasion av mera virulenta bakterier. Antibiotikaindikation ABU hos barn: se sidan 30 ABU hos gravida kvinnor: se sidan ABU hos icke gravida kvinnor: Skall ej behandlas. Kan leda till att godartade bakterier elimineras och ersätts av mera virulenta bakterier. Kontrollera BT och kreatinin. Gynundersökning. Urografi och cystoskopi behövs ej. ABU hos män: Skall utredas med BT, kreatinin, urografi och cystoskopi. Om allt är normalt lämnas bakteriurin obehandlad. KAD: Ta endast prov och behandla vid symtom. Förebyggande åtgärder viktigt, se sidan 35. NEDRE URINVÄGSINFEKTIONER HOS KVINNOR De flesta kvinnor har någon gång en nedre urinvägsinfektion. Vid sporadiska infektioner (högst 2 episoder senaste året) föreligger sällan någon bakomliggande orsak. Akut cystit E.coli och Staphylococcus saprophyticus dominerar som orsak till akut cysto-uretrit hos kvinnor i primärvården. Vid sporadiskt uppträdande föreligger god känslighet för gängse urinvägsantibiotika (se nedanstående antibiotikaval). För definition av signifikant bakteriuri se sid 9. Symtom fynd Palpationsömhet över blåsa, miktionssveda, täta trängningar. Ibland suprapubisk värk, ryggvärk, makroskopisk hematuri, subfebrilitet. Diagnostik Urinstickor. Positiv nitrit är diagnostisk (Staphylococcus saprophyticus är dock nitritnegativ!). Positiv leukocytesterastest stödjer diagnosen, men pyuri är endast en markör för en lokal inflammatorisk reaktion i urinvägarna som inte alltid behöver bero på bakteriuri. Urinodling med resistensbestämning om urinstickor är negativa, vid terapisvikt och vid recidivinfektion inom en månad. Gynekologisk undersökning bör utföras vid recidiverande infektioner samt vid tveksamhet om diagnosen. Kom ihåg klamydia på yngre kvinnor. Differentialdiagnos Uretrit och eventuellt vulvo-vaginala symtom orsakade av klamydia, gonorré, Herpes simplex, Trichomonas eller jästsvamp. Cystitliknande besvär kan ses hos äldre kvinnor vid vaginal slemhinneatrofi (urogenital östrogenbrist) samt vid överdriven underlivshygien (gäller även vid bruk av speciella underlivstvålar). Antibiotikaindikation Symtom och positiv nitrit eller urinodling. Vid kraftiga symtom och kort blåsinkubation är man ibland tvungen att behandla enbart på anamnes. Om infektiös etiologi är tveksam, invänta urinodling om situationen medger detta.

11 FLÖDESSCHEMA HOS PATIENT > 15 ÅR Män Enstaka episod Odla och behandla med medel som ger adekvat vävnadskonc i prostata, t ex kinoloner och trimetoprim Symptom på distal UVI temp < 38 o C Nitrit - + Sannolikt gram-neg etiologi Sannolikt gram-pos etiologi eller STD Kvinnor Odla vid uttalade cystitsymtom. Behandla med preparat som har grampos täckning. Överväg provtagning för Klamydia, Gc, Mycoplasma genitalium och Herpes simplex Recidiv/ relaps Enstaka episod Recidiv/ relaps Avvakta helst odling och ev andra undersökningar före antibiotika Remittera till: urografi urolog Behandla med smalspektrum-preparat mot gram-neg bakterier t ex mecillinam, trimetoprim eller nitrofurantoin Odla och behandla enligt rutan ovan. Om många recidiv, överväg långtidsprofylax eller post-coitusprofylax. Överväg remiss till gynekolog

12 Antibiotikaval Växelbruk! -22- Nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg x 3 Pivmecillinam (Selexid ) 200 mg x 3 i andra hand: Cefadroxil (t ex Cefamox ) 1g x 1 Behandlingstid Nitrofurantoin, pivmecillinam och cefadroxil Trimetoprim och ciprofloxacin Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca )160 mg x 2 alternativt 300 mg x 1 Ciprofloxacin (t ex Ciproxin ) 100 mg x 2 bör reserveras för komplicerade eller recidiverande infektioner samt vid terapisvikt 5 dagar 3 dagar Terapisvikt Skicka urinodling med resistensbestämning. Invänta helst svaret på denna innan antibiotikabyte. Uppföljning Ingen uppföljning görs vid okomplicerad, sporadisk infektion. Vid recidiverande cystit, se nedan. Recidiverande cystit Anses föreligga om patienten har haft minst två dokumenterade UVI det senaste halvåret eller mer än tre gånger det senaste året. Många kvinnor kan drabbas av täta, återkommande infektioner. Det rör sig då vanligen om en infektion med en ny bakteriestam från tarmreservoaren. Gynekologisk undersökning bör alltid göras. Orsaken till recidiv kan vara slemhinneatrofi eller prolaps (cystocele) med försämrad blåstömning. Tänk även på att ovarialcancer kan ge symtom med recidiverande trängningar Förslag till profylax hos kvinnor med recidiverande cystit Lokal östrogenterapi till postmenopausala kvinnor. Där bakomliggande orsak uteslutits kan man överväga att ge patienten recept för tidig självbehandling. Nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg alternativt Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca )100 mg i engångsdos efter samlag. Nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg alternativt Trimetoprim (t ex Trimetoprim Astra- Zeneca ) 100 mg 1 tablett till natten under 4-6 månader. Utsättningsförsök senast efter 6 månader. Metenaminhippurat (Hiprex ) är ej vetenskapligt dokumenterat men kan ges som ett alternativ. Behandlingen utvärderas fortlöpande och avbryts om den inte har effekt. Specialistremiss Kvinnor med onormalt eller oklart gynekologiskt status remitteras till gynekolog. Kvinnor med cystitliknande symtom men med negativ urinodling, negativt klamydiaprov samt med normalt gynekologiskt status remitteras till urolog. Kronisk recidiverande, ospecifik uretrit remitteras till urolog. Kvinnor med patologisk urografi remitteras till urolog. URINVÄGSINFEKTIONER UNDER GRAVIDITET Under graviditeten ökar risken att utveckla pyelonefrit med 15-30%. Hos cirka 2% av gravida kvinnor förekommer asymtomatisk bakteriuri (ABU = växt av samma bakterie i två på varandra följande prov utan några besvär hos patienten). Upp till 30% av gravida kvinnor är bärare av grupp B-streptokocker. OBS! Vid fynd av GBS ges ingen profylaktisk behandling under graviditeten däremot ges antibiotikaprofylax i samband med partus. Screening av gravida via MVC sker vid första besök (graviditetsvecka 9-16) då man tar en urinodling. Provtagning Urinodling ska tagas med mittstråleprov och på remissen anges att patienten är gravid. Signifikant bakteriuri gäller /ml. Urografi kan vara motiverad om patienten drabbas av upprepade infektioner med stenbildande bakterier som Proteus eller Klebsiella eller pyelonefritepisoder som inte tidigare blivit utredda samt vid konkrement i anamnesen. Dessa patienter ska följas upp med kontroll av njurfunktion och blodtryck. Cystoskopi ej indicerad vid recidiverande cystit med bakterier från tarmreservoaren utan hematuri.

13 Handläggning vid fynd av positiv urinodling hos gravid kvinna: AKUT CYSTIT HOS MÄN Män med akut cystit har oftare bakomliggande patologi än kvinnor. Akut cystit hos män är ofta associerad med akut prostatit med lokalt kraftig ömhet och hög feber. Symtom Behandling Ny odling enbart vid tecken på recidiv. Vid recidiverande infektion överväg profylax efter behandling i 10 dagar. Neg ingen ytterligare åtgärd. Diagnostik: Antibiotika: Urinodling Urinstickor CRP parenkymengagemang? Rektalpalpation (OBS! att den unge friske mannen ofta anger ömhet) Glöm inte klamydia hos unga och residualurin hos äldre män Glöm inte tuberkulos vid steril pyuri Om möjligt efter urinodlingssvar Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca ) Trimetoprim + sulfa (t ex Bactrim ) Ciprofloxacin (t ex Ciproxin ) Behandlingstid: 14 dagar Symtomfri Nytt prov Pos behandling. Kontrollodling var 6:e vecka fram till partus. Vid recidiv behandling 10 dagar. Vid GBS ingen profylax förrän vid partus. Terapisvikt: Kontroll: Vidare utredning: Byt behandling enligt odling. Avflödeshinder? Konkrement? Urinodling minst en vecka efter avslutad behandling. Urografi + residualurin efter första recidiv. Alltid urografi och cystoskopi vid makrohematuri eller ureasproducerande bakterier (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Stafylokocker, Ureaplasma urealyticum). Rekommenderat antibiotikaval till gravida Nitrofurantoin (Furadantin ) 50 mg x 3-4 förstahandsval, följ i övrigt resistensbesked. Pivmecillinam (Selexid ) 200 mg x 3 Amoxicillin (t ex Amimox ) 375 mg x 2 Cefadroxil (t ex Cefamox ) 500 mg x 2 Behandling enligt resistensbesked under 7 dagar. Vid recidiv behandling i 10 dagar. Profylax Tablett nitrofurantoin (Furadantin ) mg till natten. Remiss till urolog: Patologisk urografi Recidiv Större residualurin eller anamnestiskt bakomliggande prostatism Behov av cystoscopi

14 -26- KRONISK ABAKTERIELL PROSTATIT Symtom: Diagnostik: Smärtor, som accentueras vid avkylning, perinealt, suprapubiskt och i ländryggen ofta även strålande ner i skrotum och på lårens framsida. Täta urinträngningar, dysuri och inte sällan också en urinstråle av varierande styrka. Smärtsamma ejakulationer och nedsatt libido kan också förekomma. Besvären kan vara mycket långvariga och plågsamma. Diagnosen ställs på anamnesen. Prostatapalpation ger ingen säker vägledning. Ej bakteriuri. Differentialdiagnos: Uretrastriktur (flödesmätning alternativt tidsmiktion). Bakteriell infektion (urinodling, klamydiaodling). Hos män > år prostatacancer (serum-psa). Kronisk bakteriell prostatit som kännetecknas av återkommande symtomgivande urinvägsinfektionsepisoder med feber och positiv urinodling. Etiologi: Behandling: Okänd. Kausal behandling saknas men antibiotika (kinolonpreparat) ges ofta trots att det i randomiserade studier inte visat sig ge någon förbättring. Antiflogistika och alfa-receptorblockerare har i några studier givit en signifikant symtomlindring och kan provas. Information till patienten om sjukdomen är en viktig del av behandlingen. Varma bad och speciellt vistelse i varmt klimat ger oftast symtomlindring. Prostatamassage har bara i undantagsfall effekt. AKUT EPIDIDYMIT Anamnes: Diagnos: -27- Sexualanamnes? KAD? Instrumentering? Status Urinstickor, om normal ifrågasätt diagnosen! Urinodling Klamydia hos yngre män Differentialdiagnos: Testistorsion hos barn och ungdomar = akutremiss. (Jfr. Riskronden nr samt Björn Tomasson: Testistorsion råd beträffande diagnos och behandling som kan rekvireras från Socialstyrelsens kundtjänst (artikelnr ). Tumör snabbremiss Antibiotika: Behandlingstid: Övrigt: Om möjligt efter urinodlingssvar Doxycyklin (Doxyferm ) (yngre man) Trimetoprim-sulfa (t ex Bactrim ) (äldre, KAD eller postop) Ciprofloxacin (t ex Ciproxin ) (äldre, KAD eller postop) 3-4 veckor Komplettera med NSAID-preparat Suspensoar försöksvis Glöm inte tuberkulos, gonorré eller klamydia! Remiss till specialist: Specialist har sällan något att tillägga vare sig vad gäller utredning eller behandling men många patienter, speciellt de med långdragna besvär, upplever det som värdefullt att någon gång få träffa en specialist. Kontroll: Remiss till specialist: Läkarbesök och urinodling efter 4-6 veckor Vid osäkerhet om diagnosen, terapisvikt eller recidiv

15 -28- AKUT PYELONEFRIT HOS VUXNA Etiologi Symtom Diagnoskriterier Pyelonefrit eller bakteriell njurbäckeninflammation är en akut, inte sällan septisk infektion % av patienterna har positiv blododling. Äldre patienter är många gånger i behov av sjukhusvård och intravenös antibiotikabehandling. Se avsnittet om mikrobiologi! Föregående bakteriekolonisering av de nedre urinvägarna. Uppåtstigande infektion. Oftast akut insjuknande med hög feber, frossa/frysningar, illamående, enstaka kräkning(ar). Ibland flanksmärta/ryggvärk. Många, men långt ifrån alla, har haft föregående cystitsymtom. Hos män är alltid prostata engagerad, men kliniska tecken på akut prostatit finns sällan. Äldre och immunsupprimerade kan helt sakna fokala symtom. Typisk klinik enligt ovan samt pos urinodling och förhöjda infektionsparametrar (CRP >50mg/l och/eller LPK >10x10(9)/l). Differentialdiagnos Akut cholecystit eller basal pneumoni. Diagnostik Urinsticka. Leukocyturi är regel vid pyelonefrit. Urinodling. Odling tas innan antibiotika ges. Blåsinkubation behövs ej! KAD skall ej stängas av viss tid före provtagning. På sjukhus blododling. Blodstatus, CRP, kreatinin. PSA tas ej! Stiger alltid vid febril UVI hos män och kan kvarstå förhöjt i månader efteråt. Behandling Ciprofloxacin (t ex Ciproxin ) 500 mg x 2 i 10 dagar till kvinnor, i 14 dagar till män. Trimetoprim-sulfa, t ex Bactrim Forte 1 x 2 i 14 dagar till såväl kvinnor som män. Gravida kan erhålla ceftibuten (Cedax ) 400 mg x 1 i dagar. OBS! Pivmecillinam, trimetoprim eller nitrofurantoin skall ej ges vid febril UVI! Parenteral antibiotika kan vara indicerat hos: Äldre personer Gravida Terapisvikt Uppföljning Ytterligare utredning Recidiv -29- Patienter med bakomliggande sjukdomar samt vid påverkat allmäntillstånd eller illamående och kräkningar Om parenteral antibiotikabehandling är nödvändig i akutskedet, ges ett cefalosporinpreparat, gärna i kombination med en engångsdos aminoglykosid. Se även infektions-pm om akut pyelonefrit. Om patienten ej förbättrats efter 2-3 dygn med adekvat terapi skall utredning avseende avflödeshinder övervägas. Vid kreatinin <200 görs i första hand funktionsurografi (= akut urografi). Vid kreatinin >200 görs urinvägsöversikt + antingen ultraljud eller scintigrafi. Klinisk kontroll 2-4 veckor efter avslutad behandling. Är patienten besvärsfri tas endast urinodling + urinsticka. Är patienten inte besvärsfri tas även rutinprover inklusive kreatinin och CRP. Vid upprepade fynd av stenbildande bakterier, t ex Proteus, görs urografi Vid misstanke om resurin görs bladderscan Män över 65 år: fördjupad miktionsanamnes, gärna med IPSSscore. Bladderscan Män: om miktionsbesvär i anamnesen eller mer än en pyelonefrit: utred med urografi samt remiss till urolog för prostataundersökning, urinflödesmätning och eventuellt cystoscopi. Kvinnor: gynekologisk undersökning vid gynbesvär eller misstanke om prolaps. Om mer än två pyelonefriter på ett år: urografi och eventuellt remiss till urolog. Vid hematuri i infektionsfritt läge görs cystoskopi och urografi på misstanke om sten/tumör. Vid recidiv av pyelonefrit inom en månad efter avslutad behandling remitteras patienten till infektion eller urolog. Vid recidiv av bakteriuri med eller utan cystit vid efterkontrollen diskuteras handläggningen med infektionsläkare.

16 -30- URINVÄGSINFEKTION HOS BARN UVI är en av de vanligaste bakteriella infektionerna under barndomen. De allra flesta insjuknanden sker under det första levnadsåret och då framför allt som pyelonefrit. Pojkar drabbas sällan av UVI efter ett års ålder, medan UVI förekommer hos flickor i alla åldrar, från 2-3 års ålder huvudsakligen som distala infektioner. Ofta ser man en störd blåsfunktion hos de flickor som insjuknar i UVI efter spädbarnsåret. Målsättningen är att förhindra njurskada genom Tidig upptäckt och behandling av pyelonefrit Identifiering av riskpatienter Åtgärdande av riskfaktorer Riskfaktorer för utveckling av njurskada Cystit -31- Symtom som hos vuxna med täta trängningar, sveda/värk vid vattenkastning och inkontinens. Avsaknad av feber. CRP <20 mg/l. Ovanligt under de första levnadsåren. ABU Bakteriuri utan symtom. Ej feber. CRP <20 mg/l. Kan avspegla bakomliggande anatomisk avvikelse. Ofta föreligger miktionsrubbning. Förekommer hos både spädbarn och äldre barn. Diagnostik För korrekt diagnos krävs representativt urinprov, temperaturmätning och CRP. Med dessa uppgifter kan oftast nivådiagnos erhållas. avflödeshinder hydronefros-uretärstenos, uretravalvel defekt blåstömning vesikoureteralreflux med dilatation (grad III-V) låg ålder sen behandlingsstart upprepade pyelonefriter atypiska bakterier På barn under 1 års ålder bör urinprov tas genom blåspunktion. Hos äldre barn rekommenderas mittstråleprov. Påsprov bör undvikas p g a risk för kontaminering med hudbakterier. Leukocyturi talar för UVI, men förekommer ofta hos barn med feber av annan orsak. Positiv nitrittest har hög signifikans dock falskt positivt vid makroskopisk hematuri och om testet utförts på icke färsk urin. Diagnostik Temp CRP Urinsticka Urinodling < 1 år punktion > 1 år mittstråle Miktionsanamnes Klinik CRP skall tas på alla barn, även feberfria, med misstänkt UVI. I miktionsanamnesen frågar man efter miktionsfrekvens, inkontinens och urgency. Minirintest kan vara av värde vid oklar nivådiagnos (UVI NUD). Pyelonefrit Vanligaste fynd är feber utan fokala symtom, men bilden kan vara mycket varierande från svårt septiskt barn till lättare matningssvårigheter, kinkighet eller dålig viktuppgång. CRP >20 mg/l. Var frikostig med urinprovtagning!

17 Behandling Pyelonefrit behandlas under 10 dagar. Vid allmänpåverkan, kräkningar eller svårigheter att ge barnet medicin peroralt krävs parenteral behandling. Claforan mg/kg/dygn delat på 2 doser Övriga behandlas peroralt. TMP-sulfa skall ej ges till spädbarn med ikterus. Cedax är godkänt från ½ års ålder. Profylax ges i vissa situationer tills dess man fått svar på primärutredningen (efter ordination av barnläkare). Nitrofurantoin (Furadantin ) 1 mg/kg till Kvällen ej <1 mån ålder eller GFR <50 ml/min/m 2 Trimetoprim (t ex Trimetoprim Astra- Zeneca ) 0.5 mg/kg till kvällen (Obs! lägre dos än som anges i FASS) Cefadroxil (t ex Cefamox ) 5 mg/kg till kvällen -32- Behandling Pyelonefrit (10 dagar) Trimetoprim-sulfa (t ex Bactrim ) 0-5 mån 2.5 ml x 2 6 mån-6 år 5 ml x 2 > 6 år 10 ml x 2 alternativt 1 tablett x 2 Ceftibuten (Cedax ) 9 mg/kg/dygn (max 400 mg) x 1 Cefadroxil (t ex Cefamox ) 25 mg/kg/dos x 2 Cystit Nitrofurantoin (Furadantin ) 3 mg/kg/dygn delat på 2-3 doser i 5 dagar Pivmecillinam (Selexid ) 21mg/kg/dygn delat på 3 doser i 5 dagar Trimetoprim (t ex Trimetoprim AstraZeneca ) 6 mg/kg/dygn delat på 2 doser i 3 dagar ABU med säker symtomfrihet bör lämnas obehandlad. För att undvika byte av bakteriestam skall man vid behandlingskrävande bakterieinfektion av annat ursprung, exempelvis tonsillit, i första hand välja erytromycin. Kontroll Pyelonefrit Barn med pyelonefrit bör kontrolleras hos barnläkare inom 10 dagar. Vid detta besök går man igenom sjukdomsförloppet och lägger upp den vidare utredningen. Urinodling, CRP, S- kreatinin och blodtryck kontrolleras. Cystit -33- Barn under 2 år remitteras till barnläkare. Barn över 2 år kontrolleras av behandlande läkare efter 4-6 veckor. Om negativ urinodling och normalt miktionsmönster krävs ingen ytterligare uppföljning. ABU Uppföljning av barnläkare. Primär utredning Pyelonefrit Den primära utredningen syftar till att identifiera riskpatienter med bakomliggande urinvägsavvikelser som kräver medicinsk eller kirurgisk åtgärd. Utredningen ombesörjs av barnläkare och planeras tillsammans med föräldrarna i samband med återbesöket. Utredningen bör utföras inom 3 veckor efter insjuknandet. Hos barn >1 år med icke-patologisk njurscintigrafi (DMSA) och normalt ultraljud är det osannolikt att det föreligger någon uttalad vesikouretral reflux varför man i denna grupp avstår från miktionsuretrocystografi. Vid avvikelser i ultraljud eller DMSA skall dock MUCG utföras. Cystit Utredning Barn <1 år (inom 3 veckor) Ultraljud urinvägar MUCG Barn >1 år Ultraljud urinvägar DMSA efter 3 mån Barn under 2 år utreds som pyelonefrit. Enstaka cystit hos barn över 2 år kräver ej utredning. Vid recidiv remitteras patienten till barnläkare för miktionsutredning. ABU Remiss till barnläkare. Barn under 2 år utreds som pyelonefrit. Barn över 2 år bedöms avseende miktionsrubbning.

18 Uppföljning -34- Målsättningen med den uppföljande undersökningen efter pyelonefrit är att upptäcka eventuell infektionsutslöst njurskada. Om normalt ultraljud och miktionscystografi vid den primära utredningen genomförs njurscintigrafi (DMSA) efter ½ år. Barn med vesikoureteral reflux följs upp enligt Barnklinikens PM. Vårdnivå Inläggning barnklinik Barn under 3 månaders ålder med pyelonefrit Påverkat allmäntillstånd Kräkningar eller svårighet att ta medicin peroralt Tveksam föräldrasamverkan Akut barnläkarbedömning Tveksamhet om diagnos Terapisvikt (kvarstående feber efter 3 dagar) Pyelonefritrecidiv Bakomliggande urinvägsavvikelse Icke-akut remiss barnläkare Uppföljning efter pyelonefrit oavsett barnets ålder (remiss skickas omgående) ABU Cystit hos barn under 2 års ålder Cystitrecidiv Miktionsrubbning Vid osäkerhet tag telefonkontakt med barnläkare, speciellt vid handläggande av barn under 2 års ålder. Kontroll Primär utredning Pyelonefrit < 1år Barnläkare inom 10 dagar Ultraljud MUCG Pyelonefrit > 1 år Barnläkare inom 10 dagar Ultraljud DMSA Cystit < 2 år Barnläkare inom 10 dagar Ultraljud MUCG Cystit > 2 år Behandlande läkare efter 4-6 veckor U-odl., miktionsbedömning ABU < 2 år Barnläkare inom 10 dagar Ultraljud DMSA alt MUCG ABU > 2 år Barnläkare Miktionsutredning ev DMSA alt urografi -35- UVI SPECIELLA PROBLEM HOS ÄLDRE Den kliniska sjukdomsbilden hos äldre och långtidsvårdade avviker ofta från det förväntade, inte minst vid de vanligaste infektionerna i urinvägarna (och luftvägarna). Feberreaktion ses mera sällan hos äldre, och de som bor på särskilt boende har ofta svårt att ge uttryck för symtom p g a kognitiv funktionsnedsättning. En positiv urinodling hos en långvårdspatient utan kateter och med feber beror på en invasiv UVI i mindre än 10% av fallen, och i 90% orsakas urinodlingsfyndet av en ABU (asymtomatisk bakteriuri). Studier har visat att ABU på särskilt boende har en prevalens på 15-50%. UVI hos äldre är att anse som en exklusionsdiagnos. Tänk på residualurin eller hormonbrist hos kvinnor etc. Alla patienter med symtom på UVI, där behandling planeras, skall lämna en urinodling. Viktigt att bedöma om svaret är kliniskt relevant innan behandling ges. Vid misstänkt hög UVI skall man inte vänta med antibiotikabehandling tills urinodlingssvaret är klart. För cystit och pyelonefrit är antibiotikavalet samma som inom öppenvården. Behandlingstidens längd är för cystit 7 dagar, men för pyelonefrit samma som inom öppenvården. Tänk på att äldre inte behöver så hög dos som yngre beroende på njurfunktion och långtidsbehandling med nitrofurantoin skall undvikas. FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER MOT URINVÄGSINFEK- TION Riskfaktorer för UVI är dålig blåstömning och för långa vattenkastningsintervall. Vid misstanke om dålig blåstömning viktigt att fråga: Hur kissar patienten? Täta trängningar till vattenkastning? Småportioner ofta? Krystar för att tömma? Känsla av ofullständig tömning? Några riskgrupper Kvinnor efter förlossning Äldre kvinnor med diabetes Äldre män med prostatahyperplasi Yngre män med strikturer Personer med ryggåkommor Personer med neurologiska sjukdomar Kontrollera residualurin För detta ändamål är tillgång till ultraljudsapparat, t ex BladderScan av värde.

19 Vid blåstömningsproblem, som inte måste åtgärdas på annat sätt, tillämpas i första hand bra blåstömningsregim. Kasta vatten med regelbundna, cirka 3-4 timmars intervall Sitt stadigt och avslappat på toalettstolen Krysta ej förrän i slutet på vattenkastningen Ta god tid för vattenkastningen Dessa råd kan kompletteras med dubbel- eller trippeltömning. Utförande 1. Kasta vatten spontant, ändra läge, krysta i slutet för att tömma ytterligare. 2. Härefter reser man sig från toalettstolen, går en liten runda innan man sätter sig igen och göra samma procedur som punkt Proceduren kan upprepas ytterligare en gång inom 10 minuter. Detta förfaringssätt tillämpas vid varje vattenkastningstillfälle. Män kan välja sittande eller stående. Personer med rörelsehinder bör undvika sängläge och i stället beredas möjlighet att sitta på toalettstolen. Förebygg obstipation. En väl fungerande tarm underlättar blåstömningen. Kvinnor med upprepade UVI rekommenderas kasta vatten efter samlag. För att få en bra genomströmning av blåsan behövs rikligt vätskeintag, minst 1.5 l/dygn (dygnsvolym urin l). Allmänna råd vid underlivshygien Använd endast ljumt vatten. Eventuellt kan mild tvål, oparfymerad, med ph likt hudens, användas, t ex ACO mild tvål eller ph 5 Eucerin, vilken är återfettande. Tvättkräm är ett bra alternativ, som ersätter tvål och vatten, är återfettande och motverkar uttorkning av huden. Kvinnor med ömtålig slemhinna bör i stället använda olja, t ex barnolja eller olivolja. Postmenopausala kvinnor rekommenderas östrogen lokalt, t ex Ovesterin vagitorier eller vaginalkräm, Vagifem vaginaltablett eller Oestring vaginalinlägg. För personer med urininkontinens tillämpas toaletträning. Hitta lämpliga intervall för vattenkastning för att undvika urinläckage, vilket ger mindre inkontinensskydd och mindre hudirritation. Använd miktionslista som hjälpmedel för att hitta vattenkastningsintervallen. KAD-BEHANDLING Den huvudsakliga indikationen för användning av kvarliggande kateter (kateter à demeure, KAD) är urinretention. Endast i undantagsfall bör metoden användas vid inkontinens. Som ett alternativ kan RIK (ren intermittent självkateterisering) användas. Instruktioner ges av uroterapeut. Kraftigt nedsatt allmäntillstånd eller stor vårdtyngd är i sig inte indikation för KAD, istället riskerar patienten att få ytterligare en sjukdom. Behandling med KAD, katetertyp, -material och -grovlek skall ordineras av ansvarig läkare. Ordinationen skall införas i patientens journal liksom insättningsdatum, orsak och den preliminära behandlingstidens längd. Kateteriseringen utförs enligt ren eller steril metod, vilket beslutas av verksamhetschefen. Långtidskatetrar (Inneliggande tid upp till tre månader) Kvarliggande katetrar finns av två grundmaterial, latex och silikon. Katetrar i ren latex används inte längre p g a dess vävnadsretande och allergiframkallande effekt. Silikon elastomerbelagd latex-kateter Kateter med kärna av latex och beläggning av silikon på in- och utsida. Vävnadsvänlig yta kombinerat med latexmaterialets elasticitet och styrka. Hydrogelbelagd latex-kateter Kateter med kärna av latex med en permanent beläggning av hydrogel på både in- och utsidan. Hydrogel är en hydrofil polymer, vilket innebär att kateterns ytskikt mättas av urinrörets eget sekret och bildar en glatt yta som minskar risken för skador vid kateteriseringen. Katetern ger p g a sin glatta yta mindre friktion i urethra än andra katetrar. Mindre risk för konkrementbildning på katetern, mindre bakterieväxt och även mindre risk för striktur.

20 Helsilikonkateter -38- Kateter av silikon finns både med och utan hydrogelbeläggning. Dessa är mycket vävnadsvänliga. Katetern är helgjuten, vilket ger en större innerlumen i förhållande till kateterns omkrets och även bästa flödeskapacitet, jämfört med katetrar med latexkärna. Vätskan i kateterballongen har en tendens att diffundera ut, vilket kan leda till att katetern glider ut. Man skall därför regelbundet (cirka var tredje vecka) kontrollera vätskemängden i ballongen och fylla på vid behov. Finns även med bipackad glycerinspruta. Gör att man ej behöver efterkontrollera cuffvolymen. Vid förstagångsinsättning eller när man väljer en ny sorts kateter bör den bytas inom 4-6 veckor för att ta reda på hur den enskilda patienten reagerar på det nya materialet. Studera avlagringarna utanpå och gärna inuti katetern. Anpassa sedan intervallet till nästa byte. Skötsel av KAD För insättning av KAD se Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete. Grovleken 14 charriere kan användas som standard med 12 och 16 som alternativ. Tunnare kateter ger dålig avrinning och grövre kan leda till sekretstagnation i urinröret och uretrit. För kvinnor finns en kort kateter då kvinnans urinrör är 3-5 cm, jämfört med mannens cirka 25 cm långa. För att bibehålla den normala blåsfunktionen är det lämpligt att patienten har katetern avstängd dagtid och kopplad till en urinuppsamlingspåse nattetid. Använd gärna en kateterventil t ex Cross Valve eller Flip Flo. Instruera patienten i hur och när ventilen skall öppnas (vanligen var tredje-fjärde timma). Till natten kan urinuppsamlingspåse kopplas direkt till kateterventilen (som då måste vara öppen). Till kateter som skall vara öppen kopplas en kort avtappningsbar urinuppsamlingspåse. Använd lämplig fixeringsanordning med fäste på lår eller underben. Till natten kopplas en icketömbar påse direkt till den korta benpåsen. Påsen måste vara belägen nedanför blåsnivån För att undvika tryckskador på urinröret rekommenderas att katetern tejpas/fixeras upp mot buken. Detta speciellt viktigt hos manliga patienter, patienter som är immobiliserade och/eller har kateter kopplad till urinuppsamlingspåse. Hygien Nedre toalett görs dagligen. Använd eventuellt ACO mild tvål eller ph5-eucerin. Även katetern bör tvättas för att undvika krustbildningar, som bildas av uretrasekret. Blåssköljning Vid riklig saltbildning eller grumlig urin rekommenderas blåssköljning med lämplig sköljvätska, se Handbok för hälso- och sjukvårdsarbete. Dryck Vårdtagare med KAD behöver riklig dryck för att undvika grumlig urin och stopp i katetern. Riklig urinmängd dämpar besvär av bakteriuri och minskar risken för UVI. Provtagning se sid 13. Metenaminhippurat och blåssköljningar hos KAD-patienter Vid långtids-kad och kronisk vårdrelaterad UVI (se sid 7) finns en tradition att pröva metenaminhippurat (Hiprex ) eller blåssköljningar med klorhexidin. Man har med dessa behandlingar också försökt att minska problemen med obehaglig lukt, beläggningar på katetern och täta kateterbyten. Användandet har grundat sig mera på praktisk erfarenhet än på vetenskaplig dokumentation. Beträffande blåssköljningar med klorhexidin finns i dag belägg för att många får en irritation av blåsan. Användandet kan därför ej rekommenderas för allmänt bruk. Det finns inte heller någon vetenskaplig grund för att rekommendera metenaminhippurat (Hiprex ). Om medlet används skall användningen utvärderas fortlöpande och avbrytas om den inte har effekt. Avtappningsbar urinuppsamlingspåse bytes en gång per vecka eller oftare vid behov. Efter cirka 10 dagar har alla patienter med KAD bakteriuri, men med slutet dränagesystem kan denna tidpunkt fördröjas något.