Okomplicerad UVI sveda, frekventa miktioner, trängningar och bakteriuri hos vuxna icke gravida kvinnor med normala urinvägar Komplicerad anatomiska

Transkript

1 Handläggning

2 Okomplicerad UVI sveda, frekventa miktioner, trängningar och bakteriuri hos vuxna icke gravida kvinnor med normala urinvägar Komplicerad anatomiska avvikelser (obstruktion, cystisk njursjukdom) el försämrat urinavflöde; njursten, resurin, KAD, neurologisk blåsrubbning Nosokomial vs Samhällsförvärvad Kvinnor vs Män Sporadisk UVI = 65% av alla UVI pat i primärvården högst 1 UVI de senaste 6 månaderna eller högst 2 det senaste året Recidiverande UVI = 15% av alla UVI i primärvården minst2 UVI senaste 6 månaderna eller minst 3 det senaste året Asymptomatisk bakteriuri (ABU) >10 8 cfu/l i två konsekutiva mittstråleprov frånvaro av urinvägssymtom

3 Varannan kvinna får minst en akut cystit under sitt liv Yngre samt postmenopausala kvinnor främst Akut cystit utgör drygt 10 % av alla infektioner i primärvården

4 Kända riskfaktorer hög bakteriebindande förmåga hos urinvägsepitelet tidigare UVI:er / UVI senaste året maternell hereditet sexuell aktivitet ny partner pessar med spermiedödandel medel förändrad periuretral flora (antibiotika) diabetes inkontinens instrumentering av urinvägarna KAD res urin Ej vetenskapligt stöd för kyla, väta, kalla bad eller lågt vätskeintag!!!

5 Fördelning av positiva odlingsfynd i UVI Kronoberg (Österlund, Kahlmeter, 2006) där kvinnor (18 50 år) med klinisk misstanke om nedre okomplicerad UVI odlades. Av sammanlagt 427 odlingar var 112 (26 %) negativa

6 Urinodlingar från äldre (> 80 år) patienter vid vårdcentralerna i Kronobergs län. Studier på UVI hos äldre har visat nästan identiska resultat: Lincoln (ej publicerade data, 1988, medel 82 år) och M Jonsson, G Englund, K Norgard (1990). Scand J Infect Dis 22;

7 Antibiotika för UVI står för ca 25% av all antibiotikaförbrukning

8 När en kvinna söker dig för misstanke om akut cystit är sannolikheten 50% att hon har det. Symptom på akut cystit Sveda vid miktion Trängningar till miktion Frekventa miktioner Ibland makrohematuri Ibland suprapubisk smärta Trötthet och förvirring hos äldre pat är INTE alltid UVI! Bedöm helheten!

9 Missa inte! / = Negeras för diagnos Pyelonefrit feber, flanksmärta STI genitala symptom

10 Akut pyelonefrit bör misstänkas vid feber > 38, frossa, flanksmärta, dunkömhet över njurloger Allmän sjukdomskänsla, illamående, kräkningar OBS! Ca 1/3 saknar distala urinvägssymptom Symtom från övre urinvägarna kan saknas, särskilt äldre

11 Övre Nedre Feber ++ nej Flanksmärta ++ nej Dysuri +/ ++ Pollakisuri +/ ++ Urgency +/ ++ Uretral flytning CRP ++

12 Kliniskt status Urinsticka Urinodling + res. bestämn. CRP (> 30 mg/l, dröjer 4 6 h efter debut av vävnadsskada och inflammation) In akut? Sjukhusvård vid kräkningar, allmänpåverkan, hög ålder och graviditet, misstanke om avstängd pyelit (ev blododling, ev LPK, krea)

13 Pyelonefrit Uretrit pgasexuellt överförd infektion (STI) Chlamydia, Gonorré (flytning per vaginam, eller asymptomatiskt) pgaatrofiska slemhinnor annan uretrit Vulvit/vulvovaginit Candida albicans (flytning), Herpes simplex (intensiv brännande smärta), Anaerober (Gardenella vaginalis, bakteriell vaginos, fisklukt), lichen scl. Icke infektiösa orsaker atrofiska slemhinnor överdriven underlivshygien prolaps cystocele tumörsjukdom

14 Testremsa för nitrit och leukocytesteras Nitrittest kräver > 4 h blåsinkubation för tillförlitligt test. Specifikt, men ej sensitivt. Gramnegativer. OBS! S saprophyticus bildar ej nitrit. Pyuri definieras som 10 leukocyter/μl urin. Negativt fynd Hög sensitivitet, men låg specificitet (vaginit t. ex.). lämpligt att avvakta med behandling urinodling kan övervägas

15 70 80 % med symptom har positiv urinodling Orsaker till negativ odling: kort blåsinkubationstid annan etiologi

16 Nära anslutning till utlands eller sjukhusvistelse (ökad risk infektion med resistenta bakterier) Terapisvikt Recidiverande cystiter Misstanke om pyelonefrit Män Barn Gravida behandla direkt vid symptom!

17 Signifikant bakteriuri Kvinnor: primärpatogen >=10 6 CFU/l sekundärpatogen >= 10 7 CFU/l Män: primär /sekundärpatogen >=10 6 CFU/l Primärpatogener = E.coli & S. Saproph. Sekundärpatogener = Bakterier som inte finns i den normala periurethrala floran och sällan orsakar förstagångs UVI ex E. faecalis Tveksamma patogener = finns i normala hudfloran och periuretralt, ex KNS, alfa strep, signifik om >= 10 8 CFU/l

18 2 randomiserade studier naturalförlopp vid okomplicerad cystit hos kvinnor Christiaens TC et al. Br J Gen Pract 2002;52(482): Ferry SA, et al. Scand J Infect Dis 2004;36(4): % var kliniskt förbättrade eller bra efter tre dagar med placebobehandling, 77 % med nitrofurantoin. En pat i placeboarmen utvecklade misstänkt pyelonefrit. I den andra studien fick en pat i vardera arm pyelonefrit. OBS!!! Graden av självläkning är betydande! 30% blir symptomfria utan behandling efter 1 vecka Antibiotikabehandling förkortar tid med symptom Risk pyelonefrit låg

19 Akut cystit hos kvinnor: Behandlas EJ med kinoloner! Förstahandsval: Furadantin (nitrofurantoin) 50 mg 1x3 i 5 dgr Selexid (pivmecillinam) 200 mg 1x3 i 5 dgr Andrahandsval: Trimetoprim 160 mg 1x2 el 300 mg 1x1 i 3 dgr

20 Akut pyelonefrit hos kvinnor Förstahandsval: Ciprofloxacin 500 mg 1x2 Andrahandsval efter res. bestämn. Trim Sulfa 160mg/800 mg 1x2 (halverad dos äldre) Eusaprim forte el Bactrim forte Behandlingstid dgr

21 27 50 % av kvinnor som haft en UVI får ytterligare en eller fler inom ett år Riskfaktorer: Sexuell aktivitet Låg ålder för första UVI < 15 år Maternell hereditet

22 Reinfektionsprofylax vid recidiverande cystit hos kvinnor: Furadantin 50 mg tn eller efter samlag Trimetoprim 100 mg tn eller efter samlag Behandlingstid 4 6 mån, sedan utsättningsförsök. väldokumenterat få genombrottsinfektioner god tolerans

23 Double voiding Tömma blåsan efter samlag? Undvika tajta kläder? Undvika nedkylning? Dricka mycket? Profylaktisk behandling med Hiprex (metenaminhippurat) saknar vetenskaplig dokumentation, Cochrane review. Lokalt östriol hos postmenopausala kvinnor vet. dok. Tidigt påbörjad självbehandling med lämpligt antibiotikum under några dygn. Probiotika?

24 Hindrar patogener, främst E.coli att fastna på uroepitelet. Cave! Interagerar i höga doser med warfarin (CYTP450) Cochrane författarnas slutsats blir att det finns viss evidens för att tranbär kan minska antalet symtomatiska urinvägsinfektioner hos unga och medelålders kvinnor över en tolvmånadersperiod. I den systematiska översiktsartikeln drar författarna slutsatsen att de tre studierna visar att tranbär är effektivt, åtminstone statistiskt, som profylax till vuxna kvinnor med återkommande urinvägsinfektion. Inga evidens för behandling. Inga evidens hos äldre. Undvik sockerhaltiga drycker. Oxalatinnehållande.

25 Behandlingssvikt och recidiverande cystit Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1 2 månader u sticka u odling provtagning för STI

26 Rutinmässig utredning av urinvägarna med urografi/ultraljud eller cystoskopi rekommenderas inte men kan övervägas i vissa fall. Likaså gynekologisk utredning. Episoder av akut pyelonefrit ökar indikationen för utredning

27 I princip alltid att betrakta som komplicerad Prostatan ofta samtidigt infekterad Kronisk bakteriell prostatit kan ge recidiverande UVI PSA ofta övergående förhöjt vid febril UVI Begränsat antal perorala preparat som penetrerar in i prostata

28 UVI hos män: Ciprofloxacin 500 mg 1x2 Trimetoprim 160 mg 1x2 Behandlingstid 14 dgr Uppföljning: Kontroll u odl 2 4 v efter avslutad behandling, om odl pos men inga symptom, ingen beh Vid terapisvikt: utred med urografi + cystoskopi

29 Akut cystit hos barn Furadantin 1,5 mg/kg x 2 i 5 dgr Selexid 7mg/kg x 3 i 5 dgr Trimetoprim 3mg/kg x 2 i 3 dgr

30 Akut pyelonefrit hos barn Förstahandsval Cedax (ceftibuten) 9mg/kg x 1 (max 400 mg x 1) Andrahandsval Trim Sulfa dos enl FASS Behandlingstid 10 dgr

31 Växt av > 10 5 av samma bakterieart i två konsekutiva mittstråleprov, eller positivt nitrittest och växt av > 10 8 cfu/l i ett mittstråleprov från person som inte har symtom från urinvägarna.

32 Flickor 1 2% Kvinnor, år 2 5% Gravida 2 3% Kvinnor, år 5 15% Kvinnor, >70 år 15 20% Sjukhemsboende 25 50% Yngre män <1% Män över >60 år ca 5 10%

33 Ofta lågvirulenta bakterier Skydd mot mer patogena / invasiva stammar Ger ej försämrad njurfunktion Ingen påverkan på morbiditet eller mortalitet om antibiotikabehandlas Risk för selektion av: resistenta stammar samt ökad risk för biverkningar om antibiotikabehandlas

34 Fysiologiskt/anatomisk ökad risk för pyelonefrit: Första trimestern: ökade halter av framför allt progesteron ger nedsatt tonus i blåsa och urinledare Andra trimestern: uterus och dess kärlförsörjning komprimerar uretärerna mekaniskt Ökad blåskapacitet Förlångsammad urinpassage 20 40% av gravida med obehandlad ABU riskerar insjukna i akut pyelonefrit Screening för bakteriuri ca v 16

35

36 Månatliga u odlingar tills partus. Om 2 cystitepisoder eller kvarstående ABU Nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil/cefalexin mg till natten under återstoden av graviditeten

37 KAD bärare (undantag om feber!) Okomplicerad cystit hos kvinnor med kinolonpreparat!

38 André & Mölstad. Läkartidningen

39 PROSTATIT Kategori I Akut Prostatit En bakteriell infektion som behöver akut medicinsk åtgärd. Kategori II Kronisk bakteriell prostatit Relativt ovanlig Visar sig oftast som intermittenta urinvägsinfektioner Kategori III Kronisk prostatit/ Chronic Pelvic Pain Syndrome (CPPS) Kallas också Kronisk Abakteriell Prostatit Ca 90% 95% av prostatitdiagnoser Årlig prevalens i populationen är ca 0.5%. Uteslutningsdiagnos Antibiotika rekommenderas ej Kategori IV Asymptomatisk inflammatorisk prostatit Inga symptom Leukocytos 6 19% har vita blodkroppar i sädesvätskan

40 PROSTATIT Behandla om Kategori 1 eller möjligen 2! Lång behandling > 4 veckor + ev 2 ytterligare Trim Sulfa alt Ciprofloxacin