Handläggning och antibiotikaförskrivning vid nedre urinvägsinfektioner i primärvården

Transkript

1 Handläggning och antibiotikaförskrivning vid nedre urinvägsinfektioner i primärvården Retrospektiv journalstudie inriktad mot kvalitetsutveckling Författare: Elena Petrova, ST-läkare i allmänmedicin, Capio Citykliniken i Hagsätra Handledare: Med. Dr Catharina Gåfvels, CeFAM Klinisk handledare: Sten Allbrand, specialist läkare i allmänmedicin, Capio Citykliniken i Hagsätra 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Etiologi och patogenes... 4 Definitioner... 4 Diagnostik... 5 Behandlingsrekommendationer... 5 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Metod... 8 Etisk reflektion... 9 Resultat Referenser Appendix 1 Förkortningslista Appendix 2 Registreringsformulär Appendix 3 Registreringsformulär

3 Sammanfattning Denna studie gjordes för att undersöka strategier för diagnostik och antibiotikabehandling vid UVI hos kvinnor och jämföra dem med aktuella rekommendationer från Läkemedelsverket och STRAMA. Urvalet som har studerats bestod av kvinnor över 18 år vid Hagsätra Vårdcentral som hade fått diagnos nedre eller recidiverande UVI under året Informationen har tagits ur patientjournaler och registrerats med hjälp av registreringsformulär 1 och 2. Den insamlade informationen bearbetades sedan och jämfördes med aktuella behandlingsrekommendationer. Studien tyder på att det finns behov av att gå igenom rutinerna vid handläggning och behandling av UVI hos kvinnor över 18 år. Antal provtagningar vid nedre UVI bör begränsas eftersom de inte påverkar antibiotikaförskrivning och därmed inte tillför någon nytta. Läkare bör sträva efter att förskriva förstahandantibiotika och minska förskrivningen av andrahandspreparat. Förskrivning av kinoloner bör helt undvikas. Dessutom är det viktigt att vara tydlig med att skriva behandlingstiden på receptet. För att minska antibiotikaanvändning kan man också erbjuda patienter med lindriga besvär recept i reserv och därmed få dem att avvakta med antibiotikabehandlingen. Metenaminhippurat (Hiprex) bör inte ordineras som profylax till patienter med recidiverande UVI. 3

4 Bakgrund Det första antibiotika, penicillinet, upptäcktes av den brittiske bakteriologen Alexander Fleming år Antibiotika hämmar eller dödar bakterier och har sedan 1940 används för att behandla bakteriella infektioner hos människor och djur. Med hjälp av antibiotika har man räddat livet på miljontals patienter, men ökad användning kan leda till uppkomst och spridning av antibiotikaresistens. Antibiotikaresistens som innebär att bakterier utvecklar mekanismer för att motstå antibakteriella medel är ett växande problem över hela världen (1). Näst luftvägsinfektioner är urinvägsinfektion (vidare förkortat UVI) den vanligaste sjukdomen som ofta leder till förskrivning av antibiotika i primärvården (2). Antibiotikaförskrivning har varit omdebatterad under de senaste åren, med anledning av den ökande resistensutvecklingen. I ett land som Sverige där antibiotika bara kan fås efter receptförskrivning är det läkaren som har det yttersta ansvaret för en rationell användning av dessa läkemedel. Det är därför viktigt att man följer fastställda behandlingsriktlinjer och avvaktar med antibiotika vid självläkande, lindriga infektioner. Vårdgivare måste därför regelbundet göra kvalitetsundersökningar och uppföljningar av huruvida förskrivare följer riktlinjer (3). Etiologi och patogenes Primärpatogena bakterier som kan orsaka UVI hos friska kvinnor med normala urinvägar är Escherichia Coli (vidare förkortat E Coli) och Staphylococcus saprofyticus. Den dominerande av de ovannämnda är E. Coli. Sekundärpatogena bakterier som kan framkalla nedre UVI hos kvinnor med normala urinvägar är Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis och Pseudomonas (4). Särskilt ofta drabbas yngre kvinnor och kvinnor efter menopaus. Kända riskfaktorer för UVI är sexuell aktivitet och användning av pessar med spermiedödande medel. Det finns däremot inget vetenskapligt stöd för att kyla, väta, kalla bad, eller lågt vätskeintag kan bidra till UVI (5). Definitioner Nedre UVI är en infektion i urinblåsan. Dem vanligaste symptomen vid nedre UVI är sveda, täta trängningar och frekventa miktioner (5). 4

5 Sporadisk UVI definieras som högst en antibiotikabehandlad infektion det senaste halvåret eller högst två infektioner det senaste året (5). Recidiverande UVI innebär att patienten haft minst två antibiotikabehandlade infektioner det senaste halvåret eller minst tre det senaste året (5). Asymptomatisk bakteriuri (ABU) innebär förekomst av riklig växt av samma bakterie i två morgonurinprov tagna med några dagars mellanrum utan urinvägsbesvär (5). Den här studien är begränsad till handläggning och behandling av nedre samt recidiverande UVI. Diagnostik Diagnosen nedre UVI kan ställas enbart på symtomen, om kvinnan har typiska kännetecken som nytillkomna besvär med sveda, trängningar och täta vattenkastningar. Sådan diagnos kallas för empirisk diagnos och kräver inte att några prover tas. Däremot rekommenderas prover som urinsticka och urinodling vid graviditet, behandlingssvikt, recidiv, nylig vistelse på sjukhus eller utomlands. Vid misstanke om sexuell smitta bör man även ta prov för Sexually Transmitted Infections (vidare förkortat STI) (6). Behandlingsrekommendationer Nedre urinvägsinfektioner ger sällan komplikationer. Det finns inget stöd för att recidiverande UVI eller obehandlad ABU hos kvinnor leder till försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck. Spontanläkning är inte heller ovanlig. Cirka 30 % blir symtomfria utan behandling efter en vecka (7). Läkemedelsverket och Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens (vidare förkortat STRAMA) har utarbetat rekommendationer för behandling av urinvägsinfektion hos kvinnor. Enligt rekommendationerna ska man i första hand använda nitrofurantoin (Furadantin) och pivmecillinam (Selexid) eftersom att risken för resistensutveckling hos E. Coli vid användning av ovannämnda preparat är låg. Kvinnor under 50 år med nedre UVI kan behandlas med pivmecillinam i tre dygn, medan kvinnor över 50 år och de med recidiverande cystit bör behandlas med samma preparat i fem till sju dygn. Trimetoprim (Trimetoprim) ger generellt högre risk för resistensutveckling hos E. Coli, men rekommenderas fortfarande som andrahandsval vid behandling. Tre dygns behandling är 5

6 oftast tillräcklig (8). Kinoloner (Norfloxacin, Ciprofloxacin, Lexinor, Ciproxin) är den mest resistensgivande antibiotikagruppen och användning av dessa medel måste absolut undvikas vid nedre UVI hos kvinnor (8). Cefalosporiner kan övervägas vid behandling av gravida kvinnor, men bör annars liksom kinolonerna reserveras för de allvarligare infektionerna (9) Vid misstänkt UVI hos gravida skall urinodling göras och behandling påbörjas utan att invänta odlingssvar. ABU behandlas bara under graviditet. Vid recidiverande UVI bör man undvika att använda samma preparat som vid närmast föregående tillfälle på grund av ökad risk för resistens mot detta preparat. I fall då urinodling tas bör antibiotika väljas utifrån odlingssvar med resistensbestämning. Tidigare har användning av metenaminhippurat (Hiprex) som profylax till patienter med recidiverande UVI rekommenderats starkt, något som idag saknar tillräckligt vetenskapligt stöd (10). 6

7 Syfte Syftet med denna studie var att undersöka strategier för diagnostik och antibiotikabehandling vid nedre UIV hos kvinnor och jämföra dessa med aktuella rekommendationer från Läkemedelsverket och STRAMA. Frågeställningar Strategier för diagnostik och antibiotikabehandling vid nedre UIV innefattar diagnos, provtagning, antibiotikaval, behandlingstid, profylax vid recidiverande UVI. Frågeställningarna i denna studie: 1. Hur ser handläggning och antibiotikaförskrivning ut vid nedre UVI i primärvården med Hagsätra Vårdcentral som exempel? 2. Följer vårdcentralens läkare Läkemedelsverkets och STRAMAs rekommendationer vid behandling av nedre UVI? 7

8 Metod Detta är en retrospektiv journalstudie inriktad mot kvalitetsutveckling. Urvalet som har studerats bestod av kvinnor över 18 år vid Hagsätra Vårdcentral som hade fått diagnos nedre eller recidiverande UVI under året Uppgifter om ålder, symtom, diagnos, recidiv eller återkommande UVI, urinprov, urinodling, antibiotikaförskrivning, behandlingstid insamlades ur journaler med hjälp av två registreringsformulär (se bilaga 1 och 2). Den insamlade informationen bearbetades sedan och jämfördes med Läkemedelsverkets och STRAMAs behandlingsrekommendationer för att söka svar på frågeställningarna. 8

9 Etisk reflektion Patientuppgifterna lagrades i ett separat register. Namn och personnummer ersätts med en kod. Alla uppgifter var sekretesskyddade och ingen obehörig hade tillgång till registret med koderna. Endast den som var ansvarig för studien hade tillgång till kodnyckeln. Redovisning har sked i siffror och tabellform för att en enskild patient inte skulle kunna identifieras. Inte heller någon enskild behandlare kunde identifieras, då resultaten för behandlingsstrategier redovisades på samma sätt (11). 9

10 Resultat Det undersökta studieurvalet bestod av 175 kvinnor över 18 år med medelålder 53 år som har fått diagnos nedre UVI vid Hagsätra Vårdcentral år Alla kvinnor hade typiska symptom som nytillkomna besvär med sveda, trängningar och täta vattenkastningar, men ingen patient hade haft genitala symptom, feber eller flanksmärta eller var gravid. urinodling. I 169 fall (97%) hade man tagit urinsticka och i 99 fall (57%) gick man vidare med Figur 1 Resultat från urinodlingar hos kvinnor med diagnos nedre UVI Anm: Övriga bakterier bestod av sådana som Proteus, Klebsiella, Pseudomonas och Enterococcer. Figur 2 Andel recept förskrivna till kvinnor med diagnos nedre UVI Andel kvinnor som har fått recept på första hands antibiotika (Furadantin och Selexid) var sammanlagt 57%. Urinprov och urinodling var tagna vid varje recidiverande UVI, vilket visade sig vara aktuellt i 39 fall (22 %) av det totala urvalet. 10

11 Figur 3 Resultat från urinodlingar hos kvinnor med diagnos recidiverande UVI Anm: Blandflora är en växt av två eller flera olika bakterier i samma odling Urinodlingsresultat som visas i figur 3 tyder främst på att E. Coli har vuxit mest, men också att det har tillkommit en blandflora som inte fanns när man odlade urinen vid nedre UVI. Figur 4 Andel recept förskrivna till kvinnor med diagnos recidiverande UVI I figur 4 följer behandlingsalternativ vid recidiverande UVI. Den här gången uppgick antal recept på förstahands antibiotika (Pivimecillinam och Nitrofurantoin) sammanlagt till 59%. Förutom dessa skrevs recept på kinoloner till 5 (7%) och cefalosporiner till 4 (6%) patienter. 6 kvinnor (15%) av dem med recidiverande UVI har fått allergiska reaktioner mot första- och andrahands antibiotika i form av hudutslag och klåda. 11

12 4 kvinnor (10%) med recidiverande UVI fick profylaktisk behandling med T. Hiprex 1g 2 gånger dagligen och 2 kvinnor (5%) fick profylaktisk behandling med T. Trimetoprim 100 mg 1 gång dagligen. 2 kvinnor (5%) remitterades vidare till urologmottagningar. 12

13 Diskussion Alla kvinnor som ingick i denna studie har haft typiska kännetecken för nedre UVI som sveda, täta trängningar och frekventa miktioner. Ingen av kvinnorna har varit gravid, de har inte heller haft genitala symptom, feber eller flanksmärta. Denna kombination av klassiska symptom med avsaknad av genitala symptom och feber är så pass specifik att det var möjligt att ställa diagnosen enbart på anamnesen, så kallad empirisk diagnos. Det innebär att man egentligen inte behövde ta urinstickor eller urinodlingar. Resultatet visar dock att urinstickor togs i näst intill alla fall och urinodlingar i drygt hälften av fallen. En del av förklaringen till att det togs så många urinstickor är att dessa alltid tas vid misstanke om UVI innan läkarbesök. Nästan alla kvinnor har fått recept på antibiotika oavsett provsvar och utan att ha avvaktat resultat från urinodlingar, det vill säga provtagningar har inte påverkat antibiotikaförskrivning. Den sammanlagda labkostnaden för urinodlingar och urinstickor tagna vid nedre UVI under 2008 uppgick till kr, vilket också borde ses som en anledning till varför antal urinprover borde minska. Drygt hälften av kvinnorna vid nedre UVI har fått recept på antibiotika som rekommenderades i första hand, men andel andrahands preparat var också omfattande. Här borde man istället öka förskrivning av förstahands preparaten för att minska andelen andrahands antibiotika trimetoprim som under den senaste tiden har visat växande resistensutveckling hos E.Coli. Några kinoloner var inte förskrivna till patienterna, vilket är positivt och stämmer överens med behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och STRAMA. Det gick inte att utvärdera behandlingstiden, eftersom informationen varken fanns i journaler eller i recept. Om man räknar ut behandlingstiden beroende på förpackningsstorlek kan man komma fram till slutsatsen att den har överstigit behandlingstiden som rekommenderas enligt Läkemedelsverket och STRAMA. Möjligheten att avvakta med behandling vid lindriga besvär (med recept i reserv) kunde inte heller utvärderas på grund bristande information i journaler. Urinprov och urinodling var tagna vid varje recidiverande UVI, vilket stämmer överens med behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och STRAMA. Överkänslighet mot första- och andrahands antibiotika hos vissa patienter måste ha påverkat antibiotikavalet vid behandlingen och ett antal patienter med recidiverande UVI måste därför ha fått recept på kinoloner, vilket strider mot de senaste behandlingsrekommendationerna. 13

14 Bland dem som har fått profylaktisk behandling mot recidiverande UVI, fick ena hälften Trimetoprim och andra Hiprex. Enligt behandlingsrekommendationerna finns det inte tillräckligt med vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av T. Hiprex som profylax till patienter med recidiverande UVI. 14

15 Slutsats Antal provtagningar vid nedre UVI bör begränsas eftersom de inte påverkar antibiotikaförskrivning och därmed inte tillför någon nytta. Läkare bör sträva efter att förskriva förstahandantibiotika och minska förskrivningen av andrahandspreparat. Förskrivning av kinoloner bör helt undvikas. Behandlingstiden ska tydligt framgå av receptet för att undvika växande utveckling av antibiotikaresistens. 15

16 Referenser 1. Cars O. Alla har ansvar för att vi ska ha fungerande antibiotika i framtiden Available at: 0exkl%20kommentarer.pdf Accessed 6 juni, André M, Mölstad S. Nya riktlinjer för urinvägsinfektion hos kvinnor. Läkartidningen 2008;105(15): Kahlmeter G. Antibiotikaresistens hos urinvägspatogener. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information från Läkemedelsverket 2007; 2: André M. Diagnostik Klinik, diagnostiska tester, differentialdiagnostiska överväganden. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information från Läkemedelsverket 2007; 2: Norman C, Sundquist M. Epidemiologi, etiologi och naturalförlopp. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information från Läkemedelsverket 2007; 2: Lannergård A. När finns skäl för utredning vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion hos kvinnor? Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information från Läkemedelsverket 2007; 2: Sandberg T. Behandling av okomplicerad cystit hos kvinnor. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information från Läkemedelsverket 2007; 2: Sandberg T. m.fl. Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna. Svenska Infektionsläkarföreningen; Bergström M, Thomassen P. Okomplicerad UVI under graviditet diagnostik, behandling och uppföljning. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information från Läkemedelsverket 2007; 2: Rodhe N. Asymtomatisk bakteriuri. Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor: Information från Läkemedelsverket 2007; 2: Socialdepartementet, Patientdatalag, SFS (2008:355) 16

17 Appendix 1 Förkortningslista ABU asymtomatisk bakteriuri E. Coli Escherichia Coli STI (Sexually Transmitted Infections) sexuellt överförda infektioner STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) ett nätverk av experter som sedan 1995 arbetar för ansvarsfull användning av antibiotika UVI urinvägsinfektion 17

18 Appendix 2 Registreringsformulär 1 REGISTRERINGSFORMULÄR 1. Patientens ID Ds Sporadisk UVI Ålder 1. Typiska symtom Ja Nej 2. Urinprov Ja Nej 3. Urinodling Ja Nej 4. Provtagning för STI Ja Nej 5. Gravid Ja Nej 6. Behandling Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn Nitrofurantoin 50 mg x 3 > 5 dygn Pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn Pivmecillinam 200 mg x 2 i 7 dygn Pivmecillinam 200 mg x 2 > 7 dygn Trimetoprim 160 mg x 3 i 3 dygn Trimetoprim 300 mg x 1 i 3 dygn Trimetoprim 160 mg x 2 > 3 dygn Cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dygn Cefadroxil 500 mg x 2 > 5 dygn Kinoloner 18

19 Ingen behandling 7. Följer behandlare aktuella behandlingsrekommendationerna? Ja Ja, delvis Nej 8. Överkänslighet Ja Nej 9. Övriga kommentarer 19

20 Appendix 3 Registreringsformulär 2 REGISTRERINGSFORMULÄR 2. Patientens ID Ds Recidiverande UVI Ålder 1. Typiska symptom Ja Nej 2. Urinprov Ja Nej 3. Urinodling Ja Nej 4. Provtagning för STI 5. Gravid Ja Nej Ja Nej 6. Behandling Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn Nitrofurantoin 50 mg x 3 > 5 dygn Pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn Pivmecillinam 200 mg x 2 i 7 dygn Pivmecillinam 200 mg x 2 > 7 dygn Trimetoprim Trimetoprim Trimetoprim Cefadroxil Cefadroxil 160 mg x 3 i 3 dygn 300 mg x 1 i 3 dygn 160 mg x 2 > 3 dygn 500 mg x 2 i 5 dygn 500 mg x 2 > 5 dygn Kinoloner 20

21 Ingen behandling 7. Antibiotikarofylax Hiprex Trimetoprim 100 mg x 1 Futadantin 50 mg x 1 8. Följer behandlare aktuella behandlingsrekommendationerna? Ja Ja, delvis Nej 9. Överkänslighet Ja Nej 10. Övriga kommentarer 21