Rationell antibiotikaanvändning

Transkript

1 Rationell antibiotikaanvändning Charlotta Hagstam Distriktsläkare Strama Skåne öppenvård Strama Skåne

2 Stramas mål Att bevara antibiotika som effektiva läkemedel Motverka resistensutveckling Ett multiprofessionellt nationellt nätverk allmänmedicin, barnmedicin, infektion, smittskydd, vårdhygien, öron, apotekare, mikrobiologer, BHV sjuksköterskor Strama Skåne

3 Rationell antibiotikaanvändning Varför? Vinna tid i situation med bristande tillgång till nya antibiotika Minska onödig användning Undvika använda antibiotika på diagnoser där det inte innebär en fördel för patienten Minska felaktig användning Preparat Dos Behandlingstid Ske genom ökad följsamhet till behandlingsrekommendationer Strama Skåne

4 Vad innebär rationell antibiotikaanvändning? Endast använda antibiotika när det är medicinskt indicerat (ej i onödan) Använda lämpligt antibiotika (med så smalt spektrum som möjligt) Använda antibiotika i korrekt dosering under adekvat tidsperiod (lagom lång behandlingsperiod) Strama Skåne

5 En svår balansgång Globala behovet av effektiva antbiotika Individens bästa Strama Skåne Rationell antibiotika-användning Butler C et al. JAC 2001; 48:

6 Principer för antimikrobiell terapi Vad är det som ska behandlas? Finns odlingssvar? Kan rikta terapin, annars empirisk terapi Typ av infektion, infektions-site Når antibiotika infektionshärden? Var koncentreras antibiotika? Bakteriellt spektrum

7 Bakteriellt spektrum Vilka bakteriearter slår antibiotika på? Slår det ut få eller ett stort antal olika bakteriearter? Smalspektrum Bredspektrum Vilka bakterier slår antibiotika på? Intracellulär eller extracellulär förökning Aerob eller anaerob växtmiljö Grampositiv eller gramnegativ cellvägg

8 Selektion av resistenta bakterier SSSSrSSSS SrSSSSSS SSrSSSSS SSSSSrSS Ab r r r r r r r r r r r r Selektion av resistenta bakterier med bredspektrumab SSSSrSSSS SrSSSSSS SSrSSSSS SSSSSrSS Ab S r SSSr SSS rss r SSr SSS Prickskytte med smalt spektrum Terapigruppen Ab/infektioner Strama 8

9 Principer för antimikrobiell terapi Farmakokinetik och farmakodynamik Patientfaktorer, t.ex. njurfunktion Läkemedelsfaktorer, t.ex. utsöndringssätt, halveringstid Bakteriefaktorer, t.ex. MIC-beroende effekt Administrationssätt Oralt Intravenöst (parenteralt) Behandlingstidens längd, dosering Risk för biverkningar Baktericid eller bakteriostatisk effekt

10 Verksamt mot rätt bakteriella agens Når den vävnad som är infekterad Ingen onödig resistensutveckling Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran

11 Hur ser antibiotika förskrivningen ut? Statistik över antibiotika försäljningen i Sverige Varför varierar det så mycket?? Strama Skåne

12 90% av all antibiotika konsumeras i öppenvården Fördelning av antibiotikaförsäljningen i öppenvården från olika förskrivare under 2013 i Skåne Strama Skåne

13 Hur mycket antibiotika förskriver vi? Är invånarna i Skåne sjukare än andra?

14 Strama Skåne

15 Strama Skåne

16 Strama Skåne

17 Strama Skåne

18 Antibiotika på recept och dosrecept Jämförelser mellan skånska kommuner 2012 jämfört med 2013 Strama Skåne

19 Strama Skåne

20 Strama Skåne

21 Strama Skåne

22 Livräddande, stor effekt meningit sepsis pneumokockpneumoni utbredd erysipelas pyelonefrit Strama Skåne Antibiotikas effekt när är det onödigt? Minskar komplikationer erytema migrans (borrelia) sexuellt överförda infektioner (STI) akut otit < 1 år vissa sårinfektioner Symtomlindrande nedre UVI uttalad tonsillit medgas Ej säker/liten effekt klinisk maxillarsinuit lätt/måttlig tonsillit med GAS akut otit 1-12 år Ingen effekt ÖLI tonsillit utan GAS akut bronkit hosta

23 Vilka är de vanligaste onödiga antibiotikarecepten? Strama Skåne

24 ABU =bakterier i urinen utan symtom? Bensår som inte är infekterade? ÖLI =vanlig förkylning? Tonsillit utan streptokocker? Hosta = akut bronkit? Öroninflammation hos barn 1-12 år? Strama Skåne

25 PRIS-data 2010 (S Mölstad) UVI 20% Tonsillit 17% AOM 15% Sinuit 8% Akut bronkit 7% Hudinfektion 7% ÖLI 6% Pneumoni 4% Borrelia 3% Impetigo 3% Strama Skåne

26 Antibiotikauppföljning i Hälsovalet, Skåne Totalt behandlingstryck med antibiotika <360 per 1000 listade och år 2.Behandling av barn 0-6 år; andel penicillin V av antibiotika som ofta används vid luftvägsinfektion, egen förskrivning. minst 80% 3.Behandling av kvinnor från år; andel kinoloner av antibiotika som ofta används vid urinvägsinfektion, egen förskrivning. högst 10% Strama Skåne

27 När kan/bör vi avstå från antibiotika? AOM hos barn 1 12 år expektans 3 dygn om inte komplicerande faktorer, bilateral AOM eller perforation. Tonsillit - med < 3 Centorkriterier eller neg Strep A Bakteriell rinosinuit < 10 d nasalsteroid > 10d, måttlig smärta, tänk en gång till eller ultraljuda/röntga! Akut bronkit hos lungfrisk

28 Akut Bronkit Hur länge varar hostan? 2-3 veckor, ibland längre hosta mer än ca 4-6 veckor bör utredas. Hjälper antibiotika Nej Spelar det någon roll att man hostar äckliga klumpar? Nej

29 807 patienter med hosta randomiserades till antibiotika, inget antibiotika eller recept i reserv. Effektmått: tid med hosta Little: Antibiotic Prescribing Strategies for Acute Lower Respiratory Tract Infection A Randomized Controlled Trial JAMA 2005;293:

30 Akut bronkit, andel med antibiotika 2009, pvkvalitet Mål < 20% Å P Y S B I X F C T G D V M J H U Z Q R K

31

32 Den största myten Tron att man blir fortare frisk med antibiotika även vid lindriga infektioner Strama Skåne

33 Vad är UVI? Nytillkomna besvär med sveda och trängningar vid vattenkastning talar för en nedre urinvägsinfektion (cystit) Om feber, dunkömhet över njurloger, förhöjt CRP talar detta för en övre urinvägsinfektion (pyelonefrit) Strama Skåne

34 Hur stor är risken att drabbas av UVI? Ca milj. patienter/år i Sverige Ca 20-30% av alla kvinnor kommer under livet att drabbas av UVI 5-10% får en övre UVI Antibiotika för UVI står för ca 25% av all antibiotikaförbrukning Prevalensen av ABU är mellan 10-50% hos äldre kvinnor

35 Strama Skåne

36 SANT-studien Swedish Antibiotic Nursing home Trial

37 Allmänt Läkaren kontaktades vanligen på dagtid (90%) vanligen hade man en indirekt kontakt (38%) följt av ordinarie rond (36%) Läkaren ställde en trolig diagnos i 81% av fallen och det var ovanligt med avvaktande/rådgivning (9 %) respektive remittering/inläggning (4 %) De allra flesta hade haft sina symtom i mer än 1 dygn Drygt 1/3 hade haft samma typ av infektion de senaste 3 månaderna 43 % hade behandlats med antibiotika de senaste 3 månaderna

38 Diagnos och antibiotikabehandling Urinvägsinfektioner var vanligast (60 %), följt av hud- och mjukdelsinfektioner (15 %), luftvägsinfektioner (15 %) samt övriga infektioner (10 %). I 86 % av alla registrerade infektioner behandlade man med antibiotika

39 Hur vanligt är det med asymtomatisk bakterieuri hos äldre? 28% hade ABU E. coli vanligast hos kvinnor och proteus hos män

40 Varför bör man avstå från behandling? Ingen ökad mortalitet eller morbiditet hos patienter med ABU. Antalet feberepisoder minskade inte heller om ABU behandlades Ökad antibiotika resistens!!

41 UVI hos äldre Man har inte kunnat påvisa samband mellan ospecifika förändringar i allmäntillstånd som fall, konfusion, oro, dålig aptit, plötslig inkontinens och urinvägsinfektion, om inte feber samtidigt förekommer.

42 Antibiotika vid svårläkta bensår Överförskrivningen av antibiotika är mycket utbreddmedför ökad risk för svårbehandlade infektioner som MRSA, VRE och ESBL. Endast indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av streptokocker grupp A, allmänpåverkan, feber och spridd infektion. Antibiotikabehandlingen ska inte fortsättas när infektionen är utläkt även om såret kvarstår.

43 Olika förskrivningsmönster beror inte på olika sjuklighet Finns utmärkta behandlingsrekommendationer. I dessa framgår val av preparat och dos vid olika tillstånd Om riktlinjerna följdes skulle överförskrivningsproblematiken försvinna Varför görs detta inte?? Strama Skåne

44 varurader per 1000 listade patienter Antibiotikatrycket, hälsovalsenheter i Skåne, juli juni 2012, antal varurader per 1000 listade patienter Strama Skåne olika hälsovalsenheter

45 Vad påverkar antibiotikaförskrivningen? Tillgänglighet Läkartäthet Antal läkarbesök (triagering) Organisation Möjlighet till uppföljning Tidsbrist Jourmottagning/kvälls- och helgmottagning Strep-A-mottagning Förskrivaren Kunskap om riktlinjer Attityder om antibiotikas nytta/fara Strama Skåne

46 Vad påverkar antibiotikaförskrivningen? Patient-läkarrelationen Kunskap hos båda parter Oro patientens och doktorns (osäkerhet på diagnosen) Förväntningar hos båda parter Attityder hos båda parter Önskan om en god relation svårt för doktorn att säga nej Hjälpnödighet doktorn vill hjälpa sin patient För säkerhetsskull när patienten ändå kommit till doktorn Tidsbrist enklare att förskriva än förklara Vad sägs i telefonen när besöket bokas Strama Skåne

47

48 Vad gör Strama? Besöker HV enheter för diskussion kring förskrivning och behandlingsriktlinjer Utbildningar (läkare, sjuksköterskor) Motsvarande arbete görs också mot slutenvård Personliga förskrivarprofiler Material till HV, BHV, patienter, förskolor Antibiotikakörkortet Annonskampanjer riktade mot allmänheten Strama Skåne

49 Tack för att ni lyssnade!