regiongavleborg.se Nya REK-boken och STRAMA

Transkript

1 Nya REK-boken och STRAMA

2 DN

3 STRAMA Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning mot antibiotikaresistens No action today no cure tomorrow

4 Resistensproblemet är globalt! Verksam antibiotika är en förutsättning för all modern sjukvård - Neonatalvård - Cytostatikabehandlingar - Transplantationer - Akutsjukvård Ju mer antibiotika vi använder desto mer ökar resistensen Resistenta bakterier sprids i samhället Inga nya antibiotika finns att tillgå

5 STRAMA Forskning visar att det finns ett samband mellan antibiotikaanvändning och resistensutveckling: Ju mer antibiotika vi använder, desto snabbare sprids antibiotikaresistenta bakterier. Därför ska antibiotika bara användas när det har en avgörande betydelse.

6 Kinolonresistens Kinolonresistens E Coli 2002 och 2012

7 1400 Förskrivning antibiotika olika åldersgrupper Prescriptions/1000 inhabitants and year Figure * - All age groups Källa: Folkhälsomyndigheten

8 Vilka åldersgrupper får mest antibiotika nu? Prescriptions/1000 inhabitants DDD71000 inhabitants and day Figure years 5-9 years years years years years years years years years years years years years years years years years 90 - years Prescriptions / 1000 inhabitants DDD / 1000 inhabitants and day 9 0

9 Antibiotika (J01 exkl. metenamin) försålt på recept, per län, alla åldrar Recept/1000 invånare och 12-månadersperiod Källa: Insikt, ehälsomyndigheten 1 juli juni juli juni juli juni Stockholm Skåne Uppsala Gotland Riket Västmanland Blekinge Kalmar Västra Götaland Östergötland Kronoberg Örebro Södermanland Halland Värmland Jönköping Västernorrland Dalarna Norrbotten Gävleborg Jämtland Västerbotten Recept/1000 invånare

10 Strama % reduktion av antibiotikarecept 2014 jämfört med 2010 motsvarande färre recept. Bäst i världen!

11 Ett (1!) recept på antibiotika bidrar på något sätt till en ökad resistensutveckling Vi har alla ett ansvar att försöka påverka att antibiotika bara ges när det verkligen behövs Att alla som jobbar i vården har en samsyn och förstår sin betydelse är av största vikt

12 Strama App

13 Några vanliga infektioner i öppenvård

14 Varför är det så svårt?. att minska antibiotikaförskrivningen? Jo Vi är rädda att göra fel TÄNK Om det är bakterier och inte virus!!

15 Provtagning Se till att ha rutiner för när provtagning ska / får ske Tag inte prover före läkarbesök om det inte finns rutin för när detta får ske Urinsticka och CRP är övervärderade som hjälp att ställa diagnos Tag inte Strep-A annat än om 3 centorkriterier uppfyllda Skicka odling på tveksamma urinvägsbesvär innan behandling Överväg annan åtgärd/förklaring än urinsticka på förvirrade patienter på SÄBO Odla bensår bara om det finns en klar indikation

16 Pneumoni Vanliga fynd: takypné > 20/min eller takykardi > 120/min nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion

17 Pneumoni CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Lungröntgen behövs vanligen inte för diagnos Mycoplasma / Ch. Pneumoniae (TWAR) ska vanligtvis INTE behandlas med antibiotika

18 KOL med exacerbation Två av följande kan vara tecken på bakteriell pålagring Mer upphostningar Tjockare upphostningar Ökad anfåddhet

19 KOL med exacerbation Allvarlighetsgrad: Allmäntillstånd Opåverkad? Tagen? Andningspåverkan Obetydlig? Besvärande? Andnöd i vila? Andningsfrekvens > 25/min? Hjärtfrekvens > 110/min? Saturation < 90 %?

20 KOL med exacerbation Antibiotikaval: Behövs antibiotika överhuvudtaget? I första hand Amoxicillin 500 mg x 3 i 5-7 dygn (Vid pc-allergi: Doxycyklin 200 mg i 3 dygn, därefter 100 mg i ytterligare 4 dygn)

21 Pär-Daniel Sundvall 2011 Undersökte sambandet mellan nytillkommen eller ökad oro, trötthet, förvirring, aggressivitet, vara olik sig, trängningar och feber och positiv urinodling. 652 patienter. Resultat: Urinodlingar bidrar med litet eller inget när det gäller att utvärdera diffusa symtom hos äldre på SÄBO

22 Upp mot 50% institutionsboende äldre har bakteriuri Upp mot 50 % av institutionsvårdade äldre kvinnor och en stor andel hemmaboende äldre har bakteriuri, män upp till 30%. Starkt luktande urin och ospecifika symtom som oro och förvirring hos äldre i vård och omsorg tyder inte (nödvändigtvis) på behandlingskrävande uvi

23 UVI Sporadisk nedre UVI hos kvinnor kan vara besvärlig, men är i de flesta fall ofarlig. 30 % blir besvärsfria utan behandling inom en vecka. Behandling förkortar tiden med symtom. Nedre UVI övergår sällan till övre UVI (pyelonefrit).

24 UVI Symtom: sveda, täta trängningar och frekventa miktioner. Sannolikheten för akut cystit är mycket hög om: minst två av ovanstående symtom vaginala symtom, feber och flanksmärta saknas.

25 UVI Urinsticka behövs då egentligen INTE men OFTA Ospecifika besvär och då har det ett värde! Blank urinsticka: Överväg annan orsak!

26 UVI Ta urinodling vid: graviditet, behandlingssvikt, recidiv, nylig vistelse på sjukhus eller utomlands. OCH Vid negativ urinsticka och ospecifika besvär

27 UVI Erbjud möjlighet att avvakta (ev. med recept i reserv) vid lindriga besvär. Kort behandling, 3 5 dygn räcker. Använd inte kinoloner. Förstahandsval: nitrofurantoin eller pivmecillinam Andrahandsval: trimetoprim

28 ABU Förekomst av samma bakterie i signifikant mängd i två upprepade urinodlingar utan att patienten har symtom.

29 ABU ABU hos äldre är mycket vanligt Förekommer hos äldre kvinnor i särskilda boenden i %. Patienter med kvarkateter (KAD) har alltid ABU.

30 ABU ABU ska inte behandlas utom hos gravida Behandling ökar risken för reinfektion med mer virulenta och resistenta bakterier.

31 ABU Skilj på UVI och ABU hos äldre: Trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit hos äldre är inte specifika för UVI ANNAN ORSAK?

32 ABU Starkt luktande urin eller grumlig urin är ingen indikation för antibiotikabehandling.

33 Kateterindikationer Urinretention Vid stora operationer Mätning av timdiures Kraftig hematuri för spolning Vissa röntgenundersökningar Fistlar Decubitalsår Inkontinens (sällsynt)

34 Dokumentera vid KAD Läkarordination Syfte Behandlingslängd Start Resurin vid start Kateterstorlek Mängd i kuffen Dagligen pröva indikationen

35 Info till patienten Anledning till KAD Hur det går till att sätta KAD Behandlingstid Hur KAD hålls på plats Viktigt med rätt upphängning God hygien Rikligt med dryck

36 Viktigt vid kateterbehandling Slutet system Öppen påse nattetid Blåsträning Byt KAD efter 3 dar vid antibiotikabeh. Ej spola KAD i onödan Tänk på RIK!

37 Undvik sängläge Noggrann tömning WC nära Kunnig personal Fasta rutiner Handskar o plastförkläde Uppsamlingspåse lågt, lång slang nattetid Förebyggande åtgärder

38 Minska UVI-risken Intermittent kat. Suprapubisk kat. Blöja Uridom Tömbar påse

39 KAD Läckage / smärta / trängningar eller andra KAD problem Löses (oftast) inte med antibiotika

40 Varför är det så svårt?. att minska antibiotikaförskrivningen? Jo Vi är rädda att göra fel TÄNK Om det är bakterier och inte virus!!

41 Men Det är nästan alltid ofarligt att avstå antibiotika i öppenvård även om det är bakterier: Halsfluss blir inte halsböld eller dödliga streptockockinfektioner Cystit blir inte njurbäckeninflammation Öroninflammation blir inte mastoidit hos barn 1-12 år Sinuiter blir inte hjärninflammation och så vidare

42 Bedöm hur sjuk är patienten? Ge alltid möjlighet att återkomma, informera, inge trygghet och förklara, följ upp Så går det nästan alltid bra att avvakta med läkarbesök och risk för recept i onödan. Utsätt inte patienten för läkarbesök i onödan!

43 Mängd bakterier Under en nagel finns lika många bakterier som Sveriges befolkning Under en ring finns lika många bakterier som hela Europa I ett trasigt nagelband finns lika många bakterier som hela världen

44 ESBL-MRSA

45 Multiresistenta bakterier Ökar i världen och i Sverige I länder med hög antibiotikaanvändning är högre andel av bakterierna antibiotika resistenta Gör bakterieinfektioner mer svårbehandlade Mycket få nya antibiotika på väg ut på marknaden Risk att vi tappar antibiotika som effektivt läkemedel redan verklighet i vissa delar av världen

46 Indien

47 Vad är Stafylokock aureus? Det gula varets bakterie Det är en del av normalfloran hos många friska personer. Var 3:e har Staf. aureus i näsan. Var 10:e har Staf. aureus på huden. Trivs framförallt i sår Vanlig i sjukhusmiljö där den lätt sprids

48 MRSA- Meticillinresistenta stafylokocker aureus Tillhör hudens normalflora kan ge sår eksem, bölder, svinkoppor mm De flesta stafylokockerna ger inga symtom det gäller även MRSA MRSA- motståndskraftiga mot de vanligaste antibiotikan Främst ett sjukhusproblem men även spridning i samhället.

49 Vad vet vi om ESBL och annan antibiotikaresistens

50 ESBL =Extended Spectrum Beta-Lactamase Enzym på plasmider hos tarmbakterier Vanligen friska bärare Kan ge UVI, sepsis och postoperativ infektion Cefalosporiner (t ex Claforan) alltid verkningslösa Ofta multiresistenta stammar ESBLcarba bryter även ner karbapenemer inga preparat med säker effekt

51 Hur sprids ESBL? Selekteras fram vid hög antibiotikaanvändning, särskilt cefalosporiner och kinoloner Sprids även via mat och vatten Riskfaktorer: Långvarig sjukhusvård / IVA-vård Katetrar och dränage Utlandsvistelse Resistensmöstret efter urinodling är av värde

52 Strama App

53 Sårinfektioner - bensår Använd Rikssår Ett kvalitetsregister för diagnos uppföljning och registrering av kroniska svårläkta sår.

54 Sårinfektioner - bensår Tag endast odling vid klara tecken på infektion: Svullnad, rodnad runt såret Värmeökning Ökad smärta Feber, sjukdomskänsla Illaluktande sekret/pus Vätskande nekroser

55 Bensår Det är ju rött och geggigt Sällan indikation för antibiotika. Tag bara odling om klara infektionstecken. Alltid bakterier i såret. Är det staseksem eller erysipelas? Överbehandla ej med Heracillin! Är det samma sköterska som alltid ser pat? Sätt rätt diagnos på kroniska bensår.

56 Clostridium difficile Låga antal i tarmfloran: 3 % friska vuxna 80 % hos friska barn 16-35% sjukhusvårdade Näst vanligaste orsaken till vårdrelaterad diarré (efter norovirus)

57 Clostridium difficile Alltifrån milda symtom till livshotande tillstånd Låggradig feber, stora, vattninga, slemmiga illaluktande diaréer, magkramper. 40 % pseudomembranös colit Tjocktarmen blir starkt inflammerad, sårig, fibrinbelagd och lättblödande Paralytisk ileus, megacolon, tarmperforation ovanligt livshotande, 20 % mortalitet

58 Clostridium difficile Riskfaktorer: Antibiotikaanvändning (cefalosporiner, kinoloner, clindamycin) Hög ålder Lång vårdtid Allvarliga underliggande sjukdomar Gastrointestinal kirurgi Antacida, protonpunmphämmare (Omeprazol, Losec)

59 Clostridium difficile Sporer är värmetåliga, resistenta mot flertalet kemikalier Kan överleva i miljön i månader Mest sporer på golv, toalettgolv, sänggavlar, sängbord

60 Clostridium difficile Basal hygien Enkelrum Städning mekanisk rengöring Engångstermometrar och andra vandrande föremål

61 Clostridium difficile Clostridieinfektioner ökar. År st på 120 äldreboendeplatser i Edsbyn. Livsfarlig sjukdom. Naturlig resistens mot flertalet antibiotika finns normalt i tarmfloran Under antibiotikakur växter clostridier till och tar över särskilt efter Dalacin (klindamycin) vårdrelaterad infektion

62