Urinvägsinfektioner hos kvinnor och män Asymtomatisk bakterieuri. Strama, Spårvägshallarna Mats Hedlund, SÖS

Transkript

1 Urinvägsinfektioner hos kvinnor och män Asymtomatisk bakterieuri Strama, Spårvägshallarna Mats Hedlund, SÖS

2 Asymtomatisk bakteriuri ABU Växt av bakterier i urinen hos en individ utan symtom på urinvägsinfektion Strikt definition: samma bakterie i upprepat kontrollprov Sidan 2

3 ABU Inga lokala symtom från urinvägarna, ingen feber Ofarligt Vanligt: äldre i eget boende 10-15%, SÄBO: kvinnor 25-50%, män 10-25% KAD ger alltid bakteriuri Skall normalt ej behandlas OBS! vid graviditet och inför urologiskt ingrepp skall ABU alltid behandlas pga ökad risk för pyelonefrit och sepsis Ta ej urinsticka/ odling pga grumlig eller illaluktande urin

4 ABU och antibiotikabehandling Antibiotika vid ABU minskar inte antalet fall av akut cystit förekomsten av ABU Antibiotika vid ABU ökar risken för resistenta bakterier Clostridium difficile-enterit Sidan 4

5 Resistens hos E. coli från urin ur ResNet (2013 urinodling från sjukhusvårdade patienter) 25 Procent resistens Mecillinam Nitrofurantoin Ciprofloxacin Trimetoprim 0 Sidan 5

6 Asymtomatisk bakteriuri Flickor 1-2% Kvinnor, år 1-5% Gravida 3-5% Kvinnor, år 5-15% Kvinnor, >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% Yngre män <1% Män över >60 år ökande mot 5-10% Sjukhemsboende 15-30% Sidan 6

7 ABU hos 80+ Kvinnor Män 19% 9% 81% 91% Sidan 7

8 ABU Mycket vanligt hos äldre Snällare bakterier skyddar mot allvarligare infektioner Antibiotika vid ABU ökar risken för: Symtomgivande UVI Biverkningar Resistenta bakterier Sidan 8

9 ABU ska inte behandlas Undantag: Gravida Män inför prostataoperation eller andra transuretrala ingrepp Sidan 9

10 Urinsticka eller ej? Positiv urinsticka ger ingen värdefull information hos äldre utan fokalsymtom från urinvägarna Negativ urinsticka kan tala för att det inte är UVI Sidan 10

11 Strategi Undvik rutinmässig provtagning med urinsticka eller urinodling Vid diagnostisk osäkerhet, avvakta med behandling! Undvik handläggning på jourtid Sidan 11

12 UVI-antibiotika i olika åldrar Recept/1000 invånare/år Urinvägsantibiotika Annan antibiotika år 7-19 år år år >80 år SWEDRES 2008 Sidan 12

13 Okomplicerad UVI (cystit) hos icke gravida kvinnor är vanligt och ofarligt Sidan 13

14 Vilka bakterier? E. coli vanligast i alla åldrar - 75% S. Saprophyticus sensommar/höst 5-10% Sekundärpatogener (Klebsiella, Proteus m fl) vanligare hos äldre Sidan 14

15 Etiologi UVI Patogen Samhällsförv UVI Nosokomial UVI E. coli 70-95% ca 50% S. saprophyticus 5-30% - Klebsiella Enterobacter Proteus Pseudomonas Enterokocker <10% ca 50% Sidan 15

16 Vanligt 10% av kvinnor 1 cystit / år 50% av kvinnor 1 cystit under sitt liv Kända riskfaktorer: Sexuell aktivitet Ärftlighet Sidan 16

17 Ofarligt Sällan komplikationer Färre än 1% leder till pyelonefrit Inget samband med senare högt blodtryck/försämrad njurfunktion 30% symtomfria inom en vecka utan behandling Behandling - förkortar tiden med symtom Sidan 17

18 Empirisk diagnostik av sporadisk cystit hos kvinnor Symtom (< 1 vecka) Sveda Trängningar Kissar ofta Uteslut pyelit (feber, ryggont) misstanke STI (genitala symtom eller egen misstanke) Om > 2 symtom > 90% bakteriell cystit Sidan 18

19 Handläggning cystit hos kvinnor mottagningsbesök Lindriga besvär -avvakta, inte urinprov Måttliga besvär recept i reserv/behandla om pos nitrit el pos hematuri + leukocyter Svåra besvär behandla oberoende av svar på u-sticka Sidan 19

20 Antibiotikabehandling vid cystit Empirisk terapi: Mecillinam och nitrofurantoin Trimetoprim Undvik: Cefalosporiner och kinoloner kan ges vid terapisvikt efter odling Sidan 20

21 Behandlingstid och dosering Mecillinam 200mg x 3 x V (män VII) Nitrofurantoin 50 mg x 3 x V (män VII) Trimetoprim 160mg x 2 x III 300mg x 1 x III Sidan 21

22 Profylax vid recidiverande cystiter Dokumenterad effekt: Östrogen lokalt till äldre kvinnor Inte tillräckligt dokumenterat för att rekommenderas: Metenaminhippurat (Hiprex) Tranbär Sidan 22

23 Profylax vid recidiverande cystiter Reinfektionsprofylax: Trimetoprim 100mg eller nitrofurantoin 50mg 1 tablett vid samlag eller 1 tablett t n Utvärdera efter 4-6 månader Vid långvarigt, återkommande problem med cystit och smärtsamma miktioner bör pat beredas möjlighet till utredning där MR har en plats i arsenalen för att utesluta uretradivertikel Sidan 23

24 UVI hos män Febril UVI Använd antibiotika som ger terapeutiska koncentrationer i prostatan ciprofloxacin 500mg x2 i 14 dygn trimetoprim 160 mg x2 i 14 dygn Afebril UVI Eftersträva hög antibakteriell aktivitet i urinen för symtomfrihet nitrofurantoin 50 mg x3 i 7 dygn pivmecillinam 200 mg x3 i 7 dygn Sidan 24

25 UVI hos män Män är komplicerade Samma bakterier som kvinnor Läkemedelsboken Expertmöte SMI nov 2011 (ännu ej i tryck) Sidan 25

26 UVI hos män Bakterier gömmer sig i prostata Kroniskt infektionsfokus i urinvägarna Är i detta läge resistenta dvs inte åtkomliga för antibiotika omges av biofilm Sidan 26

27 Behandla män på samma sätt som kvinnor + några dagar Distal UVI utan feber behandla för symtomfrihet Men odla alltid! Följ upp klinisk utläkning efter 2-4 veckor Vidare utredning om anamnes på avflödeshinder som vid prostataförstoring: Prostatapalpation, tidsmiktion, IPSS, resturin om möjligt. Ta inte PSA om samtidig infektion. Makroskopisk hämaturi hos män och kvinnor skall alltid utredas. Undantag är kvinnor under 30 med klara symtom på uvi samtidigt Sidan 27

28 Sidan 28

29 När urinodla? Behandlingssvikt / täta recidiv Nyligen sjukhus- eller utlandsvistelse Misstanke om övre uvi (pyelit) Barn Män Sidan 29

30 Uretrit Sällan eller aldrig napp på urinodling Uretrasondering har varit traditionell behandling utan särskilt mycket evidens. Ex-vis sondering var 4-6 vecka några gånger och sedan utvärdera. Sällan trångt i urinröret så vad gör då dilatationen för nytta? Tömmer inflammerade körtlar runt uretra??? Pensling med kortison efteråt på tops kan ha viss effekt Sidan 30

31 Epididymit Män under 35 oftast clamydiainfektion, anamnes ger svar + PCR-test. Doxyferm 2v Äldre män >35 oftast urogenital manipulation i någon form, t ex cystoskopi, katetersättning. Urinodla, utsträckt behandling med kinolon 3 veckor. I vissa fall kraftiga symtom, inläggning med sepsisbehandling. Kvarstående svullnad i 3-4 veckor vanligt, meddela pat vid hemgång Kontrollpalpation efter 6 veckor för att utesluta fel diagnos (testiscancer) Sidan 31

32 Prostatit Akut och kronisk bakteriell prostatit står för endast 15% av patienter med denna symtombild. I resten av fallen kronisk abakteriell prostatit - kan vi inte påvisa bakterier. Prostatamassage och uppsamlandet av spermadropparna ger mycket litet och kanske inte representativt material. Ett tips att få tag i rätt agens: Odla på sperman och hantera provet direkt som en vanlig urinodling. Sidan 32

33 Pyelonefrit / urosepsis Standardiserad handläggning på SÖS: Blod och urinodling i de flesta fall. Ett skott gensumycin 7mg/kg samt I V cefalosporin eller peroral kinolon. Gensumycin kan upprepas 1 gång efter 1 dygn. Finns tidigare odlingar som visat på resistens, kanske aktuellt med Tazocin, Meronem CT urinvägar om minsta misstanke på avflödeshinder (ensidig värk) Minst 2 veckors kinolonbeh Sidan 33

34 KAD Alltid bakteriuri inom 2 veckor Urinsticka tillför mycket lite information Ofta flera olika bakterier Behandling bara vid symtom, inte bara illaluktande urin Urinodling bara i samband med behandling Sidan 34

35 Mycoplasma genitalium en av de minsta bakterierna upptäcktes 1981 hos två män med uretrit mycket svårodlad kan diagnosticeras med PCR okänd inkubationstid saknar cellvägg, kan därför inte behandlas med β-laktamantibiotika Sidan 35

36 forts.. få prevalensstudier, mellan 1-3% i populationsstudier överförs genom sexuell kontakt kan orsaka uretrit- och cervicitsymtom endometrit, salpingit och epididymit förekommer, men risken för komplicerade infektioner är lägre än vid klamydiainfektion Sidan 36

37 Provtagning rekommenderas vid kliniska tecken på uretrit/cervicit vid kvarstående symtom efter klamydiabehandling om prov för M. genitalium inte tagits primärt vid utredning av salpingit, infertilitet och epididymit av partner till patient med M. genitalium Sidan 37

38 Behandling Tablett axitromycin 500 mg x 1 dag 1, 250 mg x 1 dag 2 5 Kontrollprov 3-4 veckor efter avslutad kur Viss makrolidresistens förekommer (moxifloxacin = alternativ) Undvik att behandla med engångsdos azitromycin på grund av risk för resistensutveckling! Sidan 38

39 Cystitsymtom efter pivmecillinam och placebo Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: The LUTIW project Ferry: Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2007; Sidan 39

40 Barn < 2år övre urinvägsinfektion/pyelit vanligare än nedre urinvägsinfektion (feber >38,5, allmänpåverkan, kräkningar,) Till sjukhus > 2 år cystit vanligast Alltid läkarbesök Alltid odling mittportion/blåspunktion Sidan 40