Urinvägsinfektioner Introkursen HT Anders Ternhag Överläkare, docent Karolinska Solna

Transkript

1 Urinvägsinfektioner Introkursen HT 2018 Anders Ternhag Överläkare, docent Karolinska Solna

2 Disposition 1. Epidemiologi 2. Etiologi 3. Patogenes 4. Provtagning 5. ABU asymtomatisk bakteriuri 6. Nedre UVI 7. Övre UVI 8. Recidiverande UVI 9. UVI hos gravida 10. Take-home-message

3 Epidemiologi Ca 50% av alla kvinnor får en UVI någon gång under sin livstid Ca 10% av kvinnor >18 år behandlas för 1 cystit varje år UVI är den vanligaste vårdrelaterade infektionen (3-4% av alla sjukhusvårdade pat) UVI är vanligaste orsaken till nosokomial sepsis

4 Etiologi Primärpatogener Kan infektera individer med normala urinvägar E coli (70-90% vid samhällsförvärvad UVI) Staphylococcus saprophyticus (5-30%) Sekundärpatogener Förekommer vid nosokomiala infektioner, komplicerande faktorer, pat som utsatts för högt antibiotikatryck Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Enterokocker

5

6 Etiologi - ESBL ESBL = extended spectrum betalactamase Samlingsnamn för hundratals olika enzymer (CTX-M mfl) som bryter ned flertalet betalaktam-antibiotika (penicilliner, cefalosporiner, aztreonam) Har ofta även resistensmekanismer mot andra antibiotika (trimetoprim, kinoloner och AG) Bildas främst av E coli och Klebsiella ESBL KARBA kan även bryta ned karbapenemer Plasmid-buren resistensgen smittsam resistens

7 Patogenes Sterila urinvägar (frånsett urethra) Försvar: antimikrobiella peptider, laktobaciller med sänkning av ph Kolonisering med egna tarmbakterier av periuretrala området -> endogen infektion

8 Provtagning Urinsticka: Nitrit: låg känslighet hög specificitet Leukocyter: hög känslighet låg specificitet Urinodling (behövs ej vid okomplicerad UVI hos kvinna) Blåsinkubation >4 timmar Mittstråleprov Förvaring i kyl tills ankomst lab Blododling vid feber

9 Urinodling Ger information om art, mängd och resistens Signifikansbedömning = kombination av art och mängd För E coli och S saphrophyticus gäller 10 3 cfu/ml Högre gränser gäller för mindre patogena bakterier

10 ABU asymtomatisk bakteriuri Orsakas ofta av lågvirulenta bakterier Kan utgöra skydd mot mer virulenta bakterier Vanligt hos personer på vård- och omsorgsboende: 15-35% av män och 25-50% av kvinnor 100% av KAD bärare efter ca 2 veckor

11

12 ABU behandling? Inför kirurgiska ingrepp i nedre urinvägarna Graviditet Screena endast dessa patienter!

13 Nedre UVI Miktionssveda Täta trängningar (Suprapubisk smärta) (Makroskopisk hemtauri kan finnas) Ej feber 38 C Ej CRP stegring

14 Nedre UVI diff diagnoser Uretrit Sexuellt överförbara mikroorganismer (klamydia, gonokocker, HSV, trichomonas)

15 Nedre UVI - handläggning Urinsticka Urinodling hos: män, barn, gravida, recidiverande cystiter, andra komplicerande faktorer

16 Nedre UVI empirisk behandling Nitrofurantoin 50 mg x 3 Pivmecillinam 200 mg x 3 Behandlingstid Kvinnor 5 dagar Recidiverande UVI 7 dagar Män 7 dagar

17 Övre UVI Febril UVI/pyelonefrit med eller utan sepsis Infektion med urinvägsfokus och feber 38 C Dysuri (ca 70%) Flankömhet Palpömhet över njurar Sjukdomskänsla, ev GI symtom Svårare sjuk pat mindre specifika symtom

18 Övre UVI - provtagning Urinodling Blododling Kemlab

19 Övre UVI behandling Förstahandsval empirisk po behandling: Ciprofloxacin 500 mg x 2 7 dygn för kvinnor och 14 dagar för män Efter resistensbestämning ev trim/sulfa 160 mg/800 mg x 2 i dagar (invänta resistensbestämning då ca 25-30% av E coli resistenta) Vid behov av iv behandling cefotaxim 1 g x 3

20 Övre UVI med sepsis Urosepsis = sepsis med urinvägsfokus Sepsis-3 = Sepsis is life-threatining organ dysfunction caused by a dysfunctional host response to infection qsofa AF 22/min Medvetandepåverkan SBT 100 mm Hg

21 Urosepsis - handläggning Iv vätska Syrgas Artärgas Övervakning av vitalparametrar Blododling x 2 Urinodling Snabbt insatt antibiotika

22 Urosepsis - behandling Cefotaxim Tillägg av aminoglykocid (AG) i engångsdos vid svår sepsis/chock Nosokomial infektion: piperacillin/tazobactam Vid PC-allergi typ 1: ciprofloxacin + AG

23 Orsaker till terapisvikt Compliance Resistens Avstängd infektion Fel diagnos

24 UVI - uppföljning Om normalt förlopp ingen uppföljning hos kvinnor Klinisk uppföljning efter 2-4 v hos män Alltid kontrollodling av gravida Vid recidiv eller långsamt svar på behandling överväg urologisk utredning

25 Recidiverande UVI 2 antibiotikabehandlade cystit-episoder de senaste 6 månaderna eller 3 antibiotikabehandlade cystit-episoder de senaste 12 månaderna Urodynamisk utredning och/eller DT urografi (Sten?)

26 UVI hos gravida ABU och nedre UVI i samma förekomst som hos icke-gravida Odla alltid vid misstanke om UVI Kontroll-screening v Behandla alltid ABU

27 UVI hos gravida - behandling Cystit: Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dgr Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dgr (ej första trim, ej vid amning) Ev cefadroxil 0,5-1 g x 2 i 5 dgr GBS behandlas med amoxicillin 500 mg x 3 i 5 dgr.

28 UVI hos gravida - behandling Febril UVI hos gravida behandlas alltid initialt inneliggande! Cefalosporiner förstahandsval Uppföljande per oral behandling: ceftibuten eller cefixim OBS! Trimetoprim kontraindicerat 1:a trim Trim/sulfa kontraindicerat 1:a och 3:e trimestern Kinoloner är kontraindicerade

29 UVI/ABU hos gravida - uppföljning Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling Ev profylax efter ett recidiv av cystit/abu eller efter en övre urinvägsinfektion med nitrofurantoin 50 mg till natten eller cefadroxil 500 mg till natten

30 Fall kvinna 31 år Tid frisk Gravid v 23 Miktionsbesvär sedan 2 dygn Ingen feber Handläggning? Uppföljning?

31 Fall - kvinna 31 år Kvinnan insättes på Selexid 200 mg x 3 Ett dygn senare feber 38,8 och frysningar Söker akuten CRP 89, LPK 13,5 Vitalparametrar ua frånsett takykardi och feber Handläggning?

32 Fall kvinna 31 år Inläggning Cefotaxim iv Avstå gentamycin om ej vitalindikation U-odling växt av gramneg stav Antibiotikabyte?

33 Fall kvinna 31 år Pat kvarstår på cefotaxim Slutsvar urinodling: E coli >10 5 cfu/ml S för ciprofloxacin S för trimetoprim S för ceftibuten S för pivmecillinam S för nitrofuradantin Antibiotikaval vid utskrivning?

34 Fall kvinna 31 år Insättes på ceftibuten Total behandlingstid 10 dgr Uppföljning?

35 Fall kvinna 31 år Uppföljning efter pyelit hos gravid: Urinodling 1-3 veckor efter avslutad beh och därefter 1 gång/mån fram till partus. Profylax med cefadroxil 500 mg till natten Behandlingstid: Återstoden av graviditeten, t.o.m. 1 v efter partus

36 Kortsvarsfrågor???????

37 Vanligaste agens vid UVI?

38 Vilka patienter ska urinodlas trots avsaknad av symtom?

39 Empirisk behandling vid cystit hos kvinna?

40 Empirisk behandling vid pyelonefrit i öppenvård?

41 Empirisk behandling av cystit hos män?

42 Empirisk antibiotikabehandling vid urosepsis?

43 Antibiotikabyte? Man med KAD pga BPH. Hypertoni Inneliggande med pneumokockpneumoni Står på PC-G sedan ett dygn. Förbättrad Urinodling tagen vid inläggning: E coli >10 5 cfu/ml Antibiotikabyte?

44 Antibiotikaval? Kvinna med pyelonefrit. Urinodling: E coli >10 5 cfu/ml Mecillinam S Ampicillin S Cefadroxil S Trimetoprimsulfa S Nitrofurantoin S Ciprofloxacin S

45 Antibiotikaval? 73-årig kvinna som utreds på vårdcentral för demens Nedsatt minne men inga somatiska besvär Kem lab ua frånsett Hb 105 Urinodling: E coli 10 5 cfu/ml - Nitrofuradantin S - Mecillinam S - Trimetoprim R Antibiotikaval?

46 Uppföljning? Kvinna med förstagångspyelonefrit. Gott AT. Urinodling: Proteus mirabilis >10 5 cfu/ml Cefadroxil S Ciprofloxacin S Mecillinam S Trimetoprim R Behandling? Uppföljning?

47 Uppföljning efter cystit? Hos frisk kvinna? Hos man? Hos gravid?

48 Take home message 1. UVI vanligt 2. UVI kan leda till sepsis 3. Urinodla ej utan symtom (få undantag) 4. Skilj på nedre och övre UVI 5. Behandla inte nedre UVI med kinoloner 6. Odla! 7. Resistensbestämning är inte en behandlingsrekommendation!

49 Fördjupning Läkemedelsverket Behandlingsrekommendationer UVI urinvägsinfektioner i öppenvård (2017) Infektion.net (SILF) Vårdprogram UVI hos vuxna (2013 under omarbetning 2018) Infpreg Antibiotika under graviditet