Urinvägsinfektioner. AT-dag Strama Skåne. Mattias Waldeck

Transkript

1 Urinvägsinfektioner AT-dag Strama Skåne Mattias Waldeck

2 Till smartphones Strama Skåne app

3 Misstanke om urinvägsinfektion vanligaste orsaken till antibiotikabehandling hos äldre Källa: Swedres 2015

4 Urinvägsinfektioner Diagnostik ABU Nedre UVI hos kvinnor Övre UVI hos kvinnor UVI hos gravida UVI hos män KAD och UVI UVI hos äldre Antibiotikaförbrukning och resistens Terapiriktlinjer Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna Läkemedelsverket, Behandlingsrekommendationer nedre UVI hos kvinnor, 2007 Folkhälsomyndigheten, Urinvägsinfektioner hos män, Expertmöte

5 Vilken typ av UVI? Okomplicerad: UVI hos person med normala urinvägar Sporadisk: högst 1 UVI senaste 6 mån och högst 2 det senaste året Nedre (cystit): akut dysuri utan feber Samhällsförvärvad Kvinna eller man Komplicerad: avvikelser som ger försämrat urinavflöde Recidiverande: minst 2 ab-beh UVI senaste 6 mån eller minst 3 senaste året Övre (pyelonerfrit): inf i njurparenkymet, feber, allm symtom, flanksmärta Nosokomial: debut >48 tim efter inläggning eller uppstår i vårdsituation

6 Urinvägspatogener Primärpatogena arter: Bakterier som kan orsaka UVI hos personer med normala urinvägar, E coli, Stafylokockus saprofyticus Sekundärpatogena arter: Bakterier som sällan orsakar förstagångs-uvi hos personer med normala urinvägar t ex Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Tveksamt patogena arter: Bakterier som ingår i den uretranära floran och sällan ger UVI

7 Signifikant bakteriuri Kvinnor: primärpatogen 10 3 CFU/ml sekundärpatogen 10 4 CFU/ml Män: primär-/sekundärpatogen 10 3 CFU/ml

8 Källa: Urinvägsinfektioner hos män, FoHM art nr

9 Forts tabell 1. Källa: Urinvägsinfektioner hos män, FoHM art nr

10 Asymtomatisk bakteriuri, ABU Kvinnor: 10 5 CFU/ml av samma bakteriestam i 2 odlingar i frånvaro av urinvägssymtom Män: 10 5 CFU/ml i frånvaro av urinvägssymtom

11 Behandla inte ABU Ofta lågvirulenta Skydd mot mer patogena / invasiva stammar Ger ej försämrad njurfunktion Ger ej ökad sjuklighet eller dödlighet Behandling medför risk för selektion av resistenta stammar

12 Screena för och behandla ABU endast vid: Graviditet Efter behandling av ABU under graviditet Före TURP eller annat urologiskt ingrepp med risk för slemhinneblödning Vid ureas-positiva bakterier: Proteus Morganella Providencia

13 32-årig kvinna Sedan 3 dagar sveda vid miktion, ökad miktionsfrekvens, ingen feber, ej palp-öm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Vilken ytterligare information är du mest intresserad av för att ställa diagnos? A: Trängningar? B: Var det cystit eller pyelonefrit förra gången? C: Flytningar/ genitala symtom? D: CRP? E: Nitur-test?

14 32-årig kvinna Sedan 3 dagar sveda vid miktion, ökad miktionsfrekvens, ingen feber, ej palp-öm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Vilken ytterligare information är du mest intresserad av för att ställa diagnos? A: Trängningar? B: Var det cystit eller pyelonefrit förra gången? C: Flytningar/ genitala symtom? D: CRP? E: Nitur-test?

15 Akut cystit / nedre UVI Symtom från urinvägarna Akut insättande sveda vid miktion, dysuri Urinträngningar Ökad miktionsfrekvens, pollakisuri

16 Akut cystit / nedre UVI hos kvinnor Vanligt Hög självläkningsfrekvens, 30-50% Feber < 38 o Diagnostiska test: Nitrittest Granulocyttest Urinodling (tas i regel inte vid sporadisk okompl.) Diff diagnoser: Uretrit orsakad av STI - Klamydia! Vulvo-vaginit orsakad av candida Atrofisk slemhinna (östrogenbrist) Överdriven u-livs hygien

17 32-årig kvinna Sedan 3 dagar sveda vid miktion, trängningar, ingen feber, ej palp-öm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Du misstänker distal UVI. Vilken ab-behandling väljer du? A: Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 5 dagar B: Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 3 dagar C: Selexid 200 mg 1x3 i 5 dagar D: Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dagar E: Norfloxacin 200 mg 1 x 2 i 5 dagar

18 32-årig kvinna Sedan 3 dagar sveda vid miktion, trängningar, ingen feber, ej palp-öm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Du misstänker distal UVI. Vilken ab-behandling väljer du? A: Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 5 dagar B: Trimetoprim 160 mg 1 x 2 i 3 dagar C: Selexid 200 mg 1x3 i 5 dagar D: Furadantin 50 mg 1x3 i 5 dagar E: Norfloxacin 200 mg 1 x 2 i 5 dagar

19 Akut cystit / nedre UVI hos kvinnor Behandling: pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 5 dgr alt 400 mg x 2 i 3 dgr nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 i 5 dgr I andra hand: trimetoprim 300mg x 1 eller 160 mg x 2 i 3 dgr (Ta urinodl!) Uppföljning: behövs ej!

20 32-årig kvinna Sedan 3 dagar sveda vid miktion, trängningar, ingen feber, ej palpöm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Du misstänker distal UVI och väljer att behandla med Selexid 200 mg 1x3 i 5 dagar. Efter 2 dagar kommer svar att det växer rikligt med ESBL-bildande E coli i urinen, R för mecillinam. Vad gör du nu? A: Ingenting. Pat får höra av sig vid behov. B: Skriver brev till pat med info om ESBL och ringer in recept på Furadantin som den var känslig för. C: Skriver brev till pat med information om ESBL och ringer in recept på Cipro som den var känslig för. D: Ringer upp patient för info om ESBL och frågar om symtom.

21 32-årig kvinna Sedan 3 dagar sveda vid miktion, trängningar, ingen feber, ej palpöm över njurloger. Haft UVI för 1½ år sedan. Du misstänker distal UVI och väljer att behandla med Selexid 200 mg 1x3 i 5 dagar. Efter 2 dagar kommer svar att det växer rikligt med ESBL-bildande E coli i urinen, R för mecillinam. Vad gör du nu? A: Ingenting. Pat får höra av sig vid behov. B: Skriver brev till pat med info om ESBL och ringer in recept på Furadantin som den var känslig för. C: Skriver brev till pat med information om ESBL och ringer in recept på Cipro som den var känslig för. D: Ringer upp patient för info om ESBL och frågar om symtom.

22 Recidiverande cystit kvinnor Vanligt, 30% inom 6 mån efter akut cystit Riskfaktorer: Pessar, spermiedödande medel Samlag, ny sexualpartner Sjunkande östrogennivåer Ab-beh senaste mån, störningar i vaginalflora Diagnostik: Urinodling med resistensbestämning!

23 Recidiverande cystit kvinnor Behandling: Som vid sporadisk akut cystit Växelbruk! Ej trimetoprim om det använts senaste 6 mån Utredning: Radiologisk utredning sällan indicerat förutom vid upprepade recidiv av stenbildare Gyn-us, slemhinneatrofi?, prolaps?

24 Recidiverande cystit kvinnor Profylax: Identifiering och åtgärd av riskfaktorer Regelbunden och fullständig blåstömning Östrogensubstitution till äldre Miktion efter samlag Hiprex, saknar vetenskapligt stöd för att kunna rekommenderas Tranbärsjuice, ej tillräckligt väldokumenterat, stora mängder behövs

25 Reinfektionsprofylax med antibiotika i utvalda fall Ges under 4-6 månader trimetoprim 100mg x 1 nitrofurantoin 50 mg x 1 I andra hand: cefadroxil 250 mg x 1 1 tabl regelbundet till natten efter blåstömning alt 1 tabl i anslutning till samlag (effekt 1 dygn) Följ upp och utvärdera!

26 23-årig man Sedan 1 vecka sveda och irritation när han kissar. Söker vårdcentral. Vad gör du? A. Skriver recept på ciprofloxacin B. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen ges Selexid eller Furadantin C. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen skickas urinodling, ges Selexid eller Furadantin D. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen skickas urinodling. Inväntar svaret. E. Tar klamydiatest.

27 23-årig man Sedan 1 vecka sveda och irritation när han kissar. Söker vårdcentral. Vad gör du? A. Skriver recept på ciprofloxacin B. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen ges Selexid eller Furadantin C. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen skickas urinodling, ges Selexid eller Furadantin D. Tar urinsticka, om pos nitur och vita i urinen skickas urinodling. Inväntar svaret. E. Tar klamydiatest.

28 Urinvägsinfektion hos yngre män är ovanligt! Provta för STI!

29 UVI hos män I princip alltid att betrakta som komplicerad Prostatan ofta samtidigt infekterad vid febril UVI PSA ofta övergående förhöjt vid febril UVI Kronisk bakteriell prostatit kan ge recidiverande UVI Begränsat antal perorala preparat som penetrerar in i prostata men

30 men underliggande infektion i prostata kan sannolikt ändå inte eradikeras pga svårighet att komma åt bakterier i biofilm. Det är okänt hur ofta afebril symtomgivande UVI är associerad med en kronisk infektion i prostata.

31 Resistens i Sverige hos E coli mot urinvägsantibiotika Källa: Swedres 2015

32

33 Nedre UVI hos män Behandling: - nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 i 7 dgr - pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 i 7 dgr Andrahandsalternativ: - trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg x 1 i 7 dagar - (ceftibuten 400 mg x 2 i 7 dagar.) Uppföljning: Kontroll klinisk läkning efter 2 v. Urinodl om ureaspos bakterier

34 UVI hos män Utredning: om recidiverande distal UVI eller anamnes på försämrat urinavflöde - flödesmätning, resurinbestämning, cystoskopi

35 72-årig man Hypertoni, annars frisk. Insjuknade för två dagar sedan med feber och värk till vänster i ryggen, täta trängningar. Idag fått frossa och varit illamående. Kräkt vid ett tillfälle. Temp 38,7, bltr 110/65, puls 105. Crp 234, vita 11,7, kreatinin 128. Du misstänker pyelonefrit. Vad gör du? A: Urinodlar. Recept på ciprofloxacin. Åter vid behov. B: Blododlar, urinodlar. Recept på ciprofloxacin. Åter vid behov. C: Blododlar, urinodlar, lägger in pat för iv behandling

36 72-årig man Hypertoni, annars frisk. Insjuknade för två dagar sedan med feber och värk till vänster i ryggen, täta trängningar. Idag fått frossa och varit illamående. Kräkt vid ett tillfälle. Temp 38,7, bltr 110/65, puls 105. Crp 234, vita 11,7, kreatinin 128. Du misstänker pyelonefrit. Vad gör du? A: Urinodlar. Recept på ciprofloxacin. Åter vid behov. B: Blododlar, urinodlar. Recept på ciprofloxacin. Åter vid behov. C: Blododlar, urinodlar, lägger in pat för iv behandling

37 Akut pyelonefrit / Febril UVI / övre UVI Feber, frossa, flanksmärta, palpationsömhet över njurloger Allmän sjukdomskänsla, illamående, kräkningar Ca 1/3 saknar symtom från nedre urinvägarna Symtom från övre urinvägarna kan saknas, särskilt hos äldre Sjukhusvård vid kräkningar, allmänpåverkan, hög ålder och vid graviditet

38 Akut pyelonefrit Diagnostik: Nitrittest Granulocyttest Urinodling + resistensbestämning Blododling vid sjukhusvård Kreatinin CRP, vita

39 72-årig man Hypertoni, annars frisk. Insjuknade för två dagar sedan med feber och värk till vänster i ryggen, täta trängningar. Idag fått frossa och varit illamående. Kräkt vid ett tillfälle. Temp 38,7, bltr 110/65, puls 105. Crp 234, vita 11,7, kreatinin 128. Du ordinerar vätska och antibiotika efter odlingar. Vad gör du mer på akuten? A: Beställer CT-urinvägar akut på misstanke om avstängd pyelonefrit. B: Beställer ultraljud njurar till dagen efter på misstanke om avstängd pyelonefrit C: Sätter KAD. D: Gör en bladderscan för att se ev resurin. E: Palperar prostatan och tar PSA

40 72-årig man Hypertoni, annars frisk. Insjuknade för två dagar sedan med feber och värk till vänster i ryggen, täta trängningar. Idag fått frossa och varit illamående. Kräkt vid ett tillfälle. Temp 38,7, bltr 110/65, puls 105. Crp 234, vita 11,7, kreatinin 128. Du ordinerar vätska och antibiotika efter odlingar. Vad gör du mer på akuten? A: Beställer CT-urinvägar akut på misstanke om avstängd pyelonefrit. B: Beställer ultraljud njurar till dagen efter på misstanke om avstängd pyelonefrit C: Sätter KAD. D: Gör en bladderscan för att se ev resurin. E: Palperar prostatan och tar PSA

41 Akut pyelonefrit Behandling Samhällsförvärvad okomplicerad sporadisk Parenteralt: cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 Piperacillin/tazobactam 4g x 3 Garamycin/tobramycin 4,5 mg/kg x 1 Peroral: ciprofloxacin 500 mg x 2 efter res-best.trim-sulfa 160 mg/ 800 mg x 2 (halverad dos till äldre) (andrahandsval ceftibuten (Cedax) 400 mg x 2) Behandlingstid kvinnor: 7 dagar vid mild -måttligt svår inf om ciprofloxacin används annars 10 dagar Behandlingstid män: 14 dagar

42 Akut pyelonefrit Behandling Vårdrelaterad, komplicerad eller recidiverande infektion Piperacillin/tazobactam 4g x 3-4 Ceftazidim 1-2 g x 4 Vid pc-allergi typ-1 ciprofoxacin aminoglykosid aztreonam (Azactam)

43 Akut pyelonefrit Uppföljning och utredning Vid enstaka okomplicerad pyelonefrit - ingen utredning. Vid recidiv inom 1 år - urografi/ultraljud Vid infektion med stenbildande bakterier som återfinns vid kontrollodling - urografi/ultraljud + cystoskopi Glöm inte prostatapalpation!

44 UVI hos gravida Relaxation av muskeltonus i urinvägarna Ökad blåskapacitet Förlångsammad urinpassage Mekanisk kompression av uretär Ökad risk för pyelonefrit 20-40% av gravida med obehandlad ABU riskerar insjukna i akut pyelonefrit

45 UVI hos gravida Behandling Antibiotikabehandla alltid ABU under graviditet Behandling som vid akut cystit Undantag: ej trimetoprim i första trimestern Ej nitrofurantoin i omedelbar anslutning till förlossning Andrahandsval: ceftibuten 400 mg x 1-2 i 5 dagar Kontrollodling 1-2 v efter avslutad behandling Om 2 ABU/cystit episoder rekommenderas profylax resten av graviditeten nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil 500 mg till natten

46 UVI hos gravida Febril UVI / akut pyelonefrit Risk för komplikationer - behandling inleds på sjukhus Ökad distributionsvolym och snabbare elimination via njurarna av betalaktam-ab Behandling cefotaxim (Claforan) 1 g x 4 vid typ 1 pc-allergi aztreonam (Azactam)1 g x 4 ceftibuten (Cedax) 400 mg x 2 efter res-best. trim-sulfa 160 mg/ 800 mg x 2 Obs! endast i 2:a trimestern Behandlingstid 10 dagar Därefter reinfektionsprofylax t o m 1 vecka efter partus.

47 KAD och UVI Efter ca dagars KAD-bärarskap har nästan alla bakteriuri! Ibland flera olika bakterier i urinodlingen Sveda, trängningar, urinläckage kan bero på mekanisk irritation Febril UVI vid KAD ofta utan fokala symtom MEN feber vid KAD har ofta annan orsak än UVI Urinodling helst genom aspiration via punktion av KADslangen Blododla vid febril UVI!

48 KAD och UVI Överväg alltid att avveckla KAD RIK eller suprapubiskateter istället? Byt KAD under ab-beh eftersom bakterier annars finns kvar i biofilmen på slangen Om upprepade febril UVI vid KAD-byte kan profylax ges som engångsdos i samband med byte (2 timmar före)

49 UVI hos äldre ABU vanligt hos äldre (> 80 år) på institution Kvinnor 26 % Män 16 % Vanligt att akut cystit misstänks, orsakar ca 60% av alla antibiotikaordinationer på särskilt boende Behandling av ABU minskar ej frekvens symtomgivande UVI Obehandlad ABU leder inte till ökad sjuklighet eller dödlighet

50 Misstänk nedre UVI vid: Akut insättande miktionsbesvär Nytillkommen eller förvärrad urininkontinens

51 UVI hos äldre Ospecifika symtom som nedsatt aptit, nytillkommen svaghet, oro, konfusion hos person med positiv urinodling utan feber och utan fokala symtom från urinvägarna är inte tecken på UVI Vid feber utan fokala urinvägssymtom är pos prediktiva värdet av pos urinodling bara 12%, dvs nästan 9/10 har feber av annan orsak än UVI.

52 UVI hos äldre Illaluktande urin är inte indikation för ab-behandling Ful urinsticka är inte indikation för ab-behandling

53 Källa: Swedres 2015

54 Källa: Swedres 2015

55 Kom ihåg! Behandla inte ABU (undantag gravida och inför prostatakirurgi) KAD-bärare har alltid bakterier i urinen Behandla inte nedre UVI med kinoloner när andra alternativ finns.

56 Kom ihåg! Odla alltid innan behandling vid: Recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad UVI Vid UVI efter utlandsresa (ESBL?) Febril UVI UVI hos gravida UVI hos män Vid terapisvikt Odla efter behandling vid UVI hos gravida UVI orsakad av ureas-positiva bakterier

57 Slut!