Bilder från: Valentina Soto Rosas, geriatriker samt Amelie Magnander & Cecilia Magnusson, infektionsläkare. Urinvägsinfektioner

Transkript

1 Bilder från: Valentina Soto Rosas, geriatriker samt Amelie Magnander & Cecilia Magnusson, infektionsläkare Urinvägsinfektioner

2 Mål: Svara på följande frågor: Vad är en urinvägsinfektion? Är det farligt att ha bakterier i urinen? Vilka symtom är klassiska? Vilka symtom kan lika gärna bero på något annat? Vad kan det vara om det INTE är UVI? Hur ska man diagnostisera? När ska man behandla med antibiotika?

3 Fall 1 Helene 37-årig kvinna. Tidigare frisk. Sedan 3 dagar sveda när hon kissar. Behöver kissa ofta. Kommer inte så mycket urin varje gång. Ingen feber.

4 Akut cystit Febril uvi Urinvägsinfektion ABU Ej infektion Pyelonefrit Urosepsis

5 Fall 2 Elisabet 80-årig multisjuk kvinna, dement. Sedan några dagar nedsatt allmäntillstånd; trött äter inte så bra sover mycket Man har för 2 dagar sedan pratat med distriktsläkarjouren som ordinerat: urinsticka urinodling

6 Fall 2 Elisabet forts Urinsticka: 1+ leukocyter, nitrit pos, resten normalt Urinodling visar E-coli. Kan vi vara säkra på att hon har en urinvägsinfektion? Elisabeth mår vid det här laget helt bra. Bör hon få behandling för bakterierna i urinen?

7 Asymtomatisk bakteriuri Hur vanligt? Flickor: 1-2 % Kvinnor på äldreboende: 25-50% Pojkar: <1% Män > 60 år: upp till 10%, Män på äldreboende: 15-40%. Ryggmärgsskadade: > 50% Kronisk KAD: 100%

8 Asymtomatisk bakteriuri Snälla bakterier som skyddar Behandling av ABU ökar risken för: Symtomgivande UVI Resistenta bakterier Biverkningar

9 Akut cystit Sveda, täta trängningar och frekventa miktioner (2 av 3) Ingen feber, flanksmärta eller vaginala symtom 25 % av infektioner i primärvården. Den vanligaste infektionsbehandlingen som ges på äldreboenden.

10 Hur ska vi veta om det är cystit? Vilka symtom är klassiska för akut cystit resp övre UVI? Ospecifika symtom hur ska vi tolka dem? När ska vi ta prov? Vad ska vi ta för prov? HUR ska vi ta prov? Vad säger egentligen urinstickan?

11 Ospecifika symtom? Oro Trötthet Aggressivitet Konfusion Falltendens Aptitlöshet

12 Patientfall 3 Göte 85 årig man som bor på demensboende. Tidigare stroke, sitter i rullstol. Personal ber dig att titta på honom eftersom han har: varit mer förvirrad senaste dagarna, inte kunnat sova och även haft hallucinationer varit lättirriterad och tett sig orolig.

13 Patientfall 3 Göte Du träffar honom: Göte har svårt att förklara hur han mår. Ter sig förvirrad. Lite irriterad i humöret Har ingen feber Personal på boendet har tagit en urinsticka: 3+ Leukocyter, 3+ Erytrocyter, 2+ Glukos, Nitrit negativ. Diskutera med varann: Har Göte en UVI? Fortsättning följer

14 Bakterier i urinen UVI eller ABU?

15 Bakterier i urinen UVI eller ABU? Frågor: Orsakas diffusa symtom av bakterier i urinen? Är urinsticka användbart på äldreboende? Sundvall, P-D. (2014), Diagnostic aspects of urinary tract infections among elderly residents of nursing homes

16 Resultat urinodling Specifika symtom från urinvägar Inga symtom alls Personer med ospecifika symtom Personer utan ospecifika symtom Positiv urinodling lika vanligt Sundvall, P-D. (2014), Diagnostic aspects of urinary tract infections among elderly residents of nursing homes

17 Resultat urinodling Symtom vs förekomst av bakteriuri: Oro 39% Trötthet 41% Konfusion 45% Aggressivitet 39% Inte vara sig själv 60% Sveda 42% Urgency 42% Feber 50% Eftersom förekomsten av ABU på äldreboende är så hög (25-50 % hos kvinnor och % hos män) så är det omöjligt att veta om bakteriurin har samband med dessa symtom eller ej. Sundvall, P-D. (2014), Diagnostic aspects of urinary tract infections among elderly residents of nursing homes

18 Resultat urinsticka Vanligt med positiv urinsticka trots neg urinodling hos äldre Positiv urinsticka kan inte skilja UVI från ABU Om patienten inte har feber och både leukocyter och är nitrit negativa kan man utesluta UVI (NPV 88%). Sundvall, P-D. (2014), Diagnostic aspects of urinary tract infections among elderly residents of nursing homes

19 Konklusion Ospecifika symtom är vanligt och kan inte kopplas till bakterier i urinen. Leta efter andra orsaker. Om den äldre har specifika symtom och antibiotika övervägs odla först. Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till ospecifika besvär! Sundvall, P-D. (2014), Diagnostic aspects of urinary tract infections among elderly residents of nursing homes

20 Antal antibiotikarecept vid UVI. Kvinnor 80 år och äldre. Rullande 12 mån. Rec/1000 inv. (kvinnor 80 år och äldre) Antal recept per 12 mån Antal recept (linje) jan-15 mar-15 maj-15 jul-15 sep-15 nov-15 jan-16 mar-16 maj-16 jul-16 sep-16 nov-16 jan-17 mar-17 maj-17 jul-17 sep-17 nov-17 jan-18 mar-18 maj-18 jul-18 sep-18 nov-18 Recept/ 1000 inv. (stapel)

21 Fortsättning fall 3 Göte Demente mannen på boendet. Förvirrad, irriterad, pos urinsticka. Vi tänker brett. Vilka tillstånd kan orsaka liknande symptom?

22 Helhetsbedömning

23 Fortsättning fall 3 Göte För 1 vecka sedan: ökad dos av blodtrycksmedicin morfinpreparat mot smärta nyinsatt Nu sänks dos av blodtrycksmedicinen och morfinet sätts ut Efter 2 dagar är Göte sig själv igen

24 Utredning av ospecifika symtom Vad kan det vara?

25 Ospecifika Symtom Samma symtom olika sjukdomar Agressivitet Konfusion/oro Osv.. Trötthet Nedsatt matlust Falltendens Yrsel

26

27 Kognitiv svikt Nedstämdhet Polyfarmaci Läkemedelsbiverkan? Smärta Infektion Hjärtsvikt Andra sjukdomar Stroke Hjärtinfarkt Dehydrering Förstoppning

28 Nackdelar med behandling mot akut cystit Ofarlig infektion, självläkande i de flesta fall Resistensutveckling Påverkad tarm- och vaginalflora (sämre skydd, risk för Clostridieinfektioner) Risk för allvarliga biverkningar Risk för interaktioner med andra läkemedel Svampinfektioner

29 Febril UVI & pyelonefrit Symtom: feber, frossa flanksmärta och palpationsömhet över njurloger. allmän sjukdomskänsla, ev illamående/kräkningar 1/3 har inga symtom från de nedre urinvägarna Positiva blododlingar hos % Antibiotikabehandling indicerad (i.v. eller p.o)

30 Febril UVI & pyelonefrit Ta ALLTID urinodling! Odla om möjligt även från blod!

31 Hur tar man ett bra urinprov för odling? Mittstråleprov -i ren behållare utan kontaminationsrisk Inkubationstid > 4h Kissa på bäcken? Kissa i flaska/uridom? Prov från KAD med rätt teknik Steril tappning

32 Provtagning från KAD Urinodling KAD: Avstängd slang min. Urin aspireras genom punktion av kateterslangen nedanför förgreningsstället

33 Akut cystit hos män UVI är mindre vanligt hos män än hos kvinnor. Samma symtom (sveda, trängningar, frekventa miktioner) Komplicerad infektion? Prostataengagemang? Ingen vits med att ge antibiotika som går in i prostata vid nedre UVI.

34 Akut cystit hos män Uppföljning 2-4 v efter avslutad behandling Om makroskopisk hematuri utredning indicerad Vid tidigt recidiv eller upprepade fynd med stenbildande bakterier utredning indicerad Vid anamnes på nedsatt urinflöde - utredning

35 Fall 4 Karl-Erik 67 år Man med känd prostatahypertrofi. Utredning har inte visat någon cancer. Bor i villa med hustru. I våras varit inlagd pga urinstämma. Gick hem med KAD. Försök att dra KAD gjordes efter några veckor. Misslyckat. Har nu haft KAD i 6 månader. Senaste bytet för 3 veckor sedan

36 Fall 4 Karl-Erik 67 år Insjuknat i morse med feber och frossa. Är helt matt. Knappt orkat gå upp ur sängen. Hustrun har bokat tid på VC.

37 Fall 4 Karl-Erik 67 år Anamnes och symtom på VC: ont uppåt ryggen, höger sida blod i kateterpåsen hög feber BT: 90/50 puls:130

38 Fall 4 Karl-Erik 67 år Ambulans till akuten Inlagd urologen Misstänkt urosepsis Får Claforan Efter 1 dygn besked från lab om växt av Klebsiella i blod och urin Kvar på sjukhus i 2 v korttidsboende 3 v hem med HT

39 Kateterassocierad UVI Kateterassocierad ABU alltid efter 10 dagar Kateterassocierad UVI, kriterier: Frånvaro av annan infektion. Lokala symtom: Obstruktion av urinflödet, hematuri, flanksmärta Feber och/ eller sepsis Sveda, trängningar och urinläckage kan vara orsakade av mekanisk irritation.

40 Prevention KAD bara när det behövs Basala hygienrutiner. Antiseptiskt teknik Så kort tid som möjligt RIK, suprapubiskateter och uridom medför en lägre risk för symtomgivande UVI. Behandla inte ABU hos KAD-bärare!

41 Övriga åtgärder KAD-byte vid pågående antibiotika. Svamp: dra/byta kateter. Stenbildande bakterier: Dra el byt KAD, ev utredning med CT och cystoskopi Antibiotikaprofylax? Grumlig urin: Spola med steril NaCl.

42 UVI hos äldre ABU ökar med åldern Försämrad blåstömning och resurin pga. kroniska sjukdomar och läkemedel Neurogen blåsrubbning pga. demens eller CVS Ibland svårt att få anamnes Stor risk för överanvändning av antibiotika!

43 UVI hos äldre Ospecifika symtom och positiv urinodling UVI Dålig lukt UVI. Specifika symtom för UVI?

44 UVI hos äldre Vätskelista när det luktar urin! Är patienten dehydrerad? Ej urin-stickor rutinmässigt. För kommunal vård önskas: Urin-sticka endast på läkarordination.

45 Mål: Svara på följande frågor: Vad är en urinvägsinfektion? Är det farligt att ha bakterier i urinen? Vilka symtom är klassiska? Vilka symtom kan lika gärna bero på något annat? Vad kan det vara om det INTE är UVI? Hur ska man diagnostisera? När ska man behandla med antibiotika?

46

47 Tack!