Urinvägsinfektion hos barn i öppenvård. Lars Alenius, Barnläkare, Tunafors VC, Eskilstuna 23:e mars 2018

Transkript

1 Urinvägsinfektion hos barn i öppenvård Lars Alenius, Barnläkare, Tunafors VC, Eskilstuna 23:e mars 2018

2 UVI Epidemiologi Symtom Diagnos Orsak Behandling Uppföljning men också Miktionsrubbning Förstoppning ABU

3 Hanna, 4 år Inga tidigare UVI:er Senaste tre dagar klagat på miktionssmärta och kissar ofta Senaste 2 dagar daginkontinens Afebril U sticka med 3+ vita, positiv nitur

4 Hanna, 4 år Bedöms som cystit U odling tas Ställs på Furadantin i 7 dagar

5 Hanna, 4 år Bättre redan andra dagen. U odling visar signifikant växt E. Coli, känsliga för bl.a. nitrofurantoin.

6 Urinvägsinfektion Uppdelning övre och nedre UVI Cystit Pyelonefrit Uppdelning i ålder < 2 år > 2 år

7 UVI epidemiologi Incidens korrelerat till ålder och kön

8 UVI < 2 års ålder Ungefär lika många pojkar som flickor Ospecifika symtom, svårtolkade Mestadels pyelonefrit Oftare andra bakterier än E. Coli Anatomiska orsaker till förstagångs UVI dominerar i denna åldersgrupp Sammanfattningsvis missbildningar som ger residualurin någonstans i urinvägarna Reflux Hyronefros Uretravalvel

9 UVI > 2 års ålder Flickor > pojkar Mer lättolkade symtom (anamnes) Pyelonefrit eller cystit (eller ABU) E. Coli dominerar Urodynamiska orsaker till förstagångs UVI dominerar

10 Cystit Symtom Dysuri (oftast) Täta trängningar (ofta) Nytillkommen inkontinens (ibland) daginkontinens (mer sällan nattenures) Statusfynd Oftast inget Suprapubisk ömhet ovanlig

11 Cystit Laborationer Kroppstemeratur Afebril, eller annan orsak till feber Åtminstone leukocyturi på U stickan Pos. U odling (svaret senare)

12 Pyelonefrit Symtom Feber Magont Kräkningar Sällan dysuri, täta trängningar eller inkontinens Statusfynd Varierande grad av allmänpåverkan (dålig viktuppgång sepsis) Dunkömhet från c:a 4 års ålder

13 Pyelonefrit Laborationer Feber, temp > 38,5 C CRP > 30 U sticka med åtminstone leukocyturi (undantaget avstängd pyelit urosepsis) Pos. U odling (svaret senare)

14 Cystit orsak Diagnosen blir oftast aktuell > 2 års ålder Miktions och tarmtömningsproblematik helt dominerande som bakomliggande orsak Hos tonårsflickor sexuell aktivitet

15 Inte cystit Vulvit/balanit/eksem/labiasynekier Titta barnen i underlivet! Uretrit Dysuri utan bakteriuri Blåsfunktionsrubbning Kissar med bromsen på ; tömningsdysfunktion Föroreningsbakterier Ta inte odlingar i onödan! Släng kisset om stickan är blank! Asymtomatisk bakteriuri Bakterier trivs bäst i knäppa blåsor

16 Pyelonefrit orsak Urodynamiska orsaker Residualurin någonstans i urinvägar Missbildningar som innebär: Avflödeshinder Uretravalvel Stenoser i uretär Reflux Vesikouretral reflux Hydronefros Tidigare eller aktuella avflödeshinder Stenos pelvouretrala övergången Hydrouretär Stenos vesikouretrala övergången

17 Konsekvenser av UVI:er Cystitkonsekvenser Nej Inget farligt, men besvärligt ABU-konsekvenser Nej Mest besvärligt för doktorn Pyelonefritkonsekvenser Njurskador njurinsufficiens Hypertoni Graviditetskomplikationer Ökad risk om: ung patient njurbäcken med ökat tryck anatomiska orsaker

18 Utreda UVI som feberorsak Ta först ett CRP Om lågt CRP Avvakta urindiagnostik Må vara att man missar en cystit eller ABU Om högt CRP Om ingen annan uppenbar feberorsak gå vidare med urindiagnostik

19 UVI behandling UVI hos barn delas in i barn under och över 2 år. Barn <2 år bör behandlas av barnläkare eller i samråd med barnläkare

20 Cystit behandling Barn 2 år med akut cystit behandlas med: nitrofurantoin 1,5 mg/kg 2 pivmecillinam 200 mg 3 (efter 5 års ålder) trimetoprim 3 mg/kg 2 i 5 dagar (helst efter resistensbesked)

21 Cystit behandling Behandling i 5 dagar oftast tillräcklig Cystit besvärligt, men inte farligt. Om möjligt invänta U odling, som bekräftar diagnosen

22 Pyelonefrit behandling Barn <2 år med UVI (såväl cystit som febril UVI) samt barn 2 år med febril UVI behandlas med: ceftibuten 9 mg/kg 1 cefixim 8 mg/kg 1 trimetoprim/sulfametoxazol 3/15 mg/kg 2 (helst efter resistensbesked) i 10 dagar

23 Pyelonefrit behandling De flesta peroralt Lika bra koncentration/penetration i urinvägarna, som vid i.v. behandling Intravenös antibiotika urosepsis < 3 månaders ålder de som kräks Behandling i 10 dagar

24 Cystit Uppföljning Barnspecialist Alla pojkar Flickor efter tredje recidiv ( fjärde cystit) Kvarstående miktions och/eller tarmtömnings problem trots basala råd.

25 Pyelonefrit Uppföljning Barnspecialist Alla barn < 6 års ålder För barn > 6 års ålder Pojkar efter första PN Flickor efter fjärde PN (?) Patologiska njurprover och/eller ultraljud njurar Kvarstående miktions och/eller tarmtömnings problem trots basala råd.

26 Sara, 4 år Inga tidigare UVI:er Senaste tre dagar klagat på miktionssmärta och kissar ofta Afebril U sticka med 1+ vita, negativ nitur

27 Sara, 4 år Dag och nattorr sedan drygt ett år Senaste månaden allt oftare olyckor Ibland magont och då tendens till trögare mage

28 Allt som svider är inte UVI:er Grannlaga diagnostik för att komma rätt eller vad gör vi när U-odlingen är negativ?

29 SYMTOM Cystit täta trängningar inkontinens dysuri Man kan tänka att symtomen på cystit, härrör från irritation på blåsväggen av infektionen

30 SYMTOM Cystit täta trängningar inkontinens dysuri Irritabel blåsa

31 SYMTOM Cystit täta trängningar inkontinens dysuri Irritabel blåsa

32 Cystit SYMTOM täta trängningar inkontinens dysuri Dysuri (kissa med bromsen på) Irritabel blåsa

33 Ökad detrusoraktivitet ger ökad sfinkteraktivitet. Kissa med bromsen på Residualurin

34 Cystit SYMTOM täta trängningar inkontinens dysuri Dysuri (residualurin) (kissa med bromsen på) Irritabel blåsa

35 Cystit SYMTOM täta trängningar inkontinens dysuri Dysuri (residualurin) (kissa med bromsen på) Irritabel blåsa Egentligen omöjligt att veta vad som är cystit och vad som är irritabel blåsa. U-odlingsresultat avgör. eller.

36 Jenny_4 år 3 dagars anamnes på feber, magont nedtill i buken Normala avföringar, ingen dysuri Kirurgakuten: UL buk enstaka körtlar ileocekalt. Njurar u.a. Appendix kan inte visualiseras CRP 55. U sticka med pos. nitur, 3+ vita Bedöms som pyelonefrit. Ställs på Furadantin. U odling visar signifikant växt E. Coli, känslig för nitrofurantoin

37 Jenny_4 år (+4 mån) Akut insjuknande med feber, magont under natten. Ökad miktionsfrekvens På morgon utslag som vattkoppor. U sticka med pos. nitur och 2+ vita. CRP 16 Bedöms som varicellae och cystit. Ställs på Furadantin U odling visar signifikant växt E. Coli, samma resistensmönster som tidigare ABU?

38 Jenny_4 år (+5 mån) Kontroll efter en månad i lugnt skede Mjuka avföringar dagligen, ingen inkontinens eller nattenures. Ingen urgency. Kan ibland vänta innan hon kissar på morgonen U sticka med pos. nitur, 2+ vita. Senare U odling med signifikant växt E. Coli (samma stam)

39 Jenny_4 år (+5 mån) Bedöms som en ABU Miktionsschema och miktionsregim Information till föräldrar Uppföljning om 6 månader, tidigare vid behov

40 Asymtomatisk bakteriuri Symtom Alt 1: äkta ABU inga alls utom ev illaluktande/grumlig urin U- sticka och -odling togs av misstag U-sticka i diagnostik av annat Alt 2: ABU + störd blåsfunktion Cystitsymtom, som inte är nytillkomna och som inte fort går över under antibiotikabehandling Lab Urinsticka med eller utan leukocyter, med eller utan nitritpositivitet Odling: oftast > E Coli

41 Asymtomatisk bakteriuri Diagnos Först och främst få misstanken Upprepade U-odlingar utan symtom. Samma stam Därefter bara odlingar vid eventuella besvär

42 Asymtomatisk bakteriuri Behandling Basal blåsträning: Miktionsschema och regim Behandla eventuell förstoppning Information till familjen att inte ge antibiotika i onödan och i sådana fall hellre erythromycin än penicillin. Urinprov vid eventuell graviditet

43 Kopplingen mellan onödiga antibiotikakurer och UVI Betydelse vid asymtomatisk bakteriuri antibiotika Snälla bakterier (skyddande effekt)

44 Cystit SYMTOM täta trängningar inkontinens dysuri Dysuri (residualurin) (kissa med bromsen på) Irritabel blåsa (ofullständig tömning) ABU

45 Cystit SYMTOM täta trängningar inkontinens dysuri Dysuri (residualurin) (kissa med bromsen på) Irritabel blåsa Cystit behandlingsbar orsak till irritabel blåsa Finns fler orsaker? (ofullständig tömning) ABU

46 Cystit SYMTOM täta trängningar Inkontinens dysuri Dysuri (residualurin) (kissa med bromsen på) Irritabel blåsa (ofullständig tömning) Förstoppning ABU

47 Förstoppning Blåsan och tarmen partners in crime

48 Normalt Miktionsfrekvens 5-7 ggr dagl Defekationsfrekvens ca 1 ggr dagl Konsistensen avgörs av fiber- och vatteninnehållet Normal gastrointestinal transittid h Rectum är en signalplats, inte en lagerplats!

49 FÖRSTOPPNING Symtom Fylld ampull trots att barnet ej anger bajsnödighet patognomont Enkopres (defekationer) Soiling (kladd) Defekationssmärtor Buksmärtor, speciellt postprandialt Glesa tarmtömningar Hård avföring Kö i tarmen förstoppad fast man har mjuk avföring varje dag

50 FÖRSTOPPNING Basala råd Klyx/minilavemang de första 3 5( 8) dagarna För att bli av med kön Bulkmedel veckor/månader, långsam nedtrappning Makrogol veckor/månader, långsam nedtrappning

51

52

53 Cystit SYMTOM täta trängningar Inkontinens dysuri Dysuri (residualurin) (kissa med bromsen på) Miktionsrubbning Irritabel blåsa partners in crime (ofullständig tömning) Förstoppning ABU

54 Allt som svider är inte UVI:er Dysuri kan vara symptom på blåsrubbning Ta reda på miktionsvanor/inkontinens Förstoppning Tidigare episoder. Vad fick det att gå över? Blåsrubbning ökar risken för UVI Ta reda på miktionsvanor/inkontinens Förstoppning Åtminstone leukocyturi Diagnosen klar först efter U odlingssvar

55 MIKTIONSRUBBNING Symtom Inkontinens, oftast på dagen Trängningar hålla sig i det längsta Nattenures Dysuri kissa med bromsen på

56 MIKTIONSRUBBNING Basala råd Miktionsschema (kartlägga miktionsmönster, inkontinens, urgency) Miktionsrutin. (6 miktioner på fasta tider) Residualurin Ev. antikolinergika

57 Cystit SYMTOM täta trängningar Inkontinens dysuri Dysuri (residualurin) (kissa med bromsen på) Miktionsrubbning Irritabel blåsa partners in crime (ofullständig tömning) Förstoppning ABU

58 ALLMÄNT

59 Urinprovstagning hos små barn Blåspunktion Går bra upp till 12 mån ålder Ofarligt, knappast särskilt smärtsamt Ger inte alltid napp (ultraljud ökar chansen) Enda odlingen man helt kan lita på Kastat prov (mugg och tålamod) Näst bäst Påsprov Duger egentligen bara till urinstickan Odlingen går inte att lita på

60 Alltså Grannlaga diagnostik Missbildningar dominerar < 2 åå Blåsrubbning dominerar hos de äldre Pyelonefrit < 6 åå Uppföljning hos barnspecialist Cystit. Till barnspecialist efter första för pojkar och efter fjärde för flickor. Försäkra dig om diagnos först. Vid UVI frågeställning hos barn, uteslut/verifiera blåsrubbning Allt som svider är inte UVI:er

61 Frågor?... annars.

62 EDUFS

63 Oskar, 7 år Fyra dagars anamnes på frekventa miktioner urgency dysuri ingen daginkontinens eller nattenures ingen nocturi habituellt mjuk avföring varannan dag liknande för något år sedan. Gick då över spontant. U sticka blank

64 Oskar, 7 år E xtraordinary D aytime U rinary F requency S yndrome EDUFS

65 Oskar, 7 år Oklar orsak Oftast pojkar Oerhört besvärande Urgency dagtid. Inte lika utpräglat nattetid Går ofta över spontant

66 Oskar, 7 år Man kan prova med antikolinergika Förbered för det Miktionsschema. Om aktuellt miktionsregim Resurinbestämning Eventuell förstoppning Ofta bra innan det blir aktuellt för insättning

67 Verkar det svårt? Det är det här vi lärt oss.. och lite till

68 Cystit Asymtomatisk bakteriuri Dysuri, urgency, täta trängningar och/eller nytillkommen inkontinens utan feber Cystit osannolik Odla inte på urinen Misstänk blåstömningsrubbning, uretrit eller lokal irritation Asymtomatisk bakteriuri med blåsfunktionsrubbning Vid kvarstående besvär: Basal blåsträning: kissa åtminstone var 3:e timme. Behandla förstoppning (klyx, bulkmedel) på vida indikationer. Sexuellt aktiva flickor ska kissa efter samlag. Urinstickan blank Odling negativ Ej symtomfri inom 2-3 d. Bakt känsliga (S eller I) Symtomfri inom 2-3 d. Bakt känsliga (S eller I) Symtomfri Urinsticka! Undersök genitalia! Tarm- och miktionsanamnes Tonårsflickor: sexualdebut? Vita, röda eller nitrit på stickan Cystit sannolik Odla på urinen Antibiotika po i 5 d. Ej symtomfri inom 2-3 d. Bakt resistenta Byt antibiotika Pojke, eller >3 st cystiter? Symtomfri inom 2-3 d. Bakt resistenta Bakteriuri utan feber och utan nytillkomna miktionsproblem Ny urinodling (undvik påsprov!) Ordentlig blås- och tarm- Anamnes Ge inte antibiotika Odling positiv Ålder <2 år? Nej Har barnet tydliga miktionsbesvär (inkontinens, urgency)? Ja Antibiotika i 5 d enl resistensmönstret Ja E Coli? Ja Nej Odling negativ Konsultera barnläkare Nej Symtomfri inom <2-3 dagar Nej Urinstickan blank? Ja Sannolik förorening Avbryt uppföljningen! Nya odlingar bara vid nya besvär! Information till familjen att inte ge antibiotika i onödan och i sådana fall hellre erythromycin än penicillin. Urinprov vid eventuell graviditet Betrakta som en genomgången cystit Remiss till uroterapeut eller barnmottagning Kvarstående besvär Remiss till barnläkare Ja Nej Avbryt uppföljningen! Ingen tydlig effekt Basal blåsträning: kissa åtminstone var 3:e timme. Behandla förstoppning (klyx, bulkmedel) på vida indikationer. Ingen tydlig effekt Symtomfri Remiss till uroterapeut eller barnmottagning

69