i Riktlinjer för medicinsk uppföljning vid ryggmärgsbråck. UNDVIK DUBBLETTER. Efternamn... Förnamn...

Transkript

1 Anvisning: SAMMA formulär fylls i efterhand under varje utredningsperiod, i regel motsv. en rad i urobasprogram i Riktlinjer för medicinsk uppföljning vid ryggmärgsbråck. UNDVIK DUBBLETTER. Efternamn... Förnamn... DEL 1. Mottagningsbesök för uro-tarmfunktion Bedömare Namn Uroterapeut/annan utbildning-yrke Klinik/enhet Mottagningsbesök genomfört Ja Datum (om flera tillfällen, ange första datum) (åååå-mm-dd) Om, ange Orsak till ej genomfört besök (ange endast ett alternativ) Inte planerat nu Planerat, men uteblivit eller tackat nej Resurser att genomföra utredningen saknas Andra förhållanden... Specifikation Frågor om uro-tarmfunktion är besvarade av (ange endast ett alternativ) Personen själv Närstående eller assistent Personen själv och närstående/assistent Aktuell blåstömningsfunktion anamnes och observation Journaluppgifter, framgår inte Känner trängningar till miktion (ange endast ett alternativ) Ja Osäkert Inte frågat Känner blåsfyllnad (ange endast ett alternativ) Ja Osäkert Inte frågat Observation av spontan miktion genomförd Ja, men RIKar Observation av RIK-teknik genomförd Ja, RIKar inte Om RIK, ange vanligaste position vid RIK Sittande Liggande Stående Blåstömningsmetod (flera alternativ kan anges) Spontan miktion utan krystning Miktion med krystning Miktion med manuell kompression Har vesicostomi Har urostomi Katetertömning Om katetertömning: (ange endast ett alternativ) Suprapubisk kateter Kvarliggande kateter RIK (ren intermittent kateterisering) via uretra RIK via alternativ kanal Om katetertömning ange typ av kateter och tillbehör: (flera alternativ kan anges) Hydrofil kateter Icke hydrofil kateter Tiemann Med glidslem Annan kateter/tillbehör... Specifikation Om katetertömning ange katetergrovlek och frekvens tömningar./dygn Ch 06 grön/ch 08 blå/ Ch 10 svart/ Ch 12 vit/ Ch 14 grön/ Ch 16 orange/ Ch 18 röd Ändrad blåstömningsmetod eller katetertyp eller grovlek sedan föregående rapport Ja, datum.. ååååmm Blåstömning genomförst ((gäller i både hem och arbete/skola/motsv;; ange endast ett alternativ) Helt själv, inklusive att ta sig till toaletten utan påminnelse från annan person Med enbart muntligt stöd från annan person Med enbart fysiskt stöd av annan person Med både muntligt och fysiskt stöd av annan person Hjälp med allt Osäkert 1(6)

2 Blåstömningsfunktion - anamnes och observation (fortsättning) Kontinens för urin: Urinläckage via urethra Ja, men bara i samband med sömn Ja, övrigt Urinläckage via stomi Ja, men bara i samband med sömn Ja, övrigt Om ja på någon av ovanstående: Urinläckagets frekvens (ange endast ett alternativ) Oftast dagligen Inte dagligen, men oftast varje vecka Inte varje vecka, men oftast varje månad Mer sällan än varje månad Använder kontinensskydd Ja, vilka.. Vanligast antal per dygn:.. Osäkert/ingen uppgift Komplikationer till blåstömning sedan föregående rapport: Ja Osäkert/ingen uppgift Om ja, vad? (flera alternativ kan anges) Svårt komma in med kateter i blåsan Smärta vid RIK Blödning (se manual, ej den initiala RIKperioden) Epididymit Blåssten Sfinkterspasm Falsk gång eller grop Meatusstenos Stomistenos Divertiklar Annan komplikation... Kommentarer blåstömning: Aktuell behandling urinvägar Läkemedel för urinvägarna senaste året Antibiotika/kemoprofylax? (ange endast ett alternativ) Ja, pågår, läkemedlets namn. Ja, avslutad Antikolinergika (ange endast ett alternativ) Ja, pågår, läkemedlets namn. Annat läkemedel för urinvägarna, Ja, avslutad Blåssköljning senaste året Ja Om ja, ange indikation för blåssköljning: (flera alternativ kan anges) Post operation blåsförstoring Blåssten Ureasproducerande bakterie Recidiverande urinvägsinfektioner Annat, vad Om ja, genomförs/genomfördes blåssköljning dagligen? Ja, pågår Ja, avslutad Elektrisk stimulering Ja Urokirurgi (inkl. BxA och Deflux) Ja Ryggoperation (skolios, kyfos, el fjättring) Ja Kommentarer behandling urinvägar: 2(6)

3 Aktuell tarmtömningsfunktion anamnes, observation och behandling Anamnes tagen beträffande tarmtömningsfunktion Ja, inte frågat Tarmtömningsteknik/-procedur observerad Ja Känner trängning till avföring Ja Osäkert Inte aktuellt Känner skillnad mellan gas och avföring Ja Osäkert Inte aktuellt Tarmtömningsmetod (flera alternativ kan anges) Normal tarmtömning Manuell tömning ( plockning ) Retrograd tarmsköljning/lavemang (via rectum) Metod/hjälpmedel:.. Antegrad tarmsköljning/lavemang (via kirurgisk kanal) Om tarmsköljning, vanligaste tarmsköljningsfrekvens? : (ange endast ett alternativ) Dagligen Varannan dag Var 3:e dag någon gång per vecka Mindre än en gång per vecka Colostomi/ileostomi (ej MACE/ACE) Förekommer smärta i samband med tarmtömning? Ja Osäkert Inte frågat Tarmtömning genomförs (gäller i både hem och arbete/skola/motsv; ange endast ett alternativ) Helt själv, inklusive att ta sig till toaletten utan påminnelse från annan person Med enbart muntligt stöd från annan person Med enbart fysiskt stöd av annan person Med både muntligt och fysiskt stöd av annan person Hjälp med allt Osäkert Kontinens för avföring: Avföringsläckage per rectum förekommer Ja Avföringsläckage via stomi förekommer Ja Ej aktuellt Om ja - Frekvens (ange endast ett alternativ) Oftast dagligen Inte dagligen, men oftast varje vecka Inte varje vecka, men oftast varje månad Mer sällan än varje månad Använder kontinensskydd huvudsakligen på grund av avföringsläckage? Ja Har peroral läkemedelsbehandling för tarmen (ange endast ett alternativ) Ja, pågår, läkemedlets namn. Ja, avslutad Kommentarer tarmtömningsfunktion: :. 3(6)

4 Uppgifter om tryckskada Har personen hudförändring/ar av trycksårskaraktär? (ange endast ett alternativ), enlig patient och närstående; hudkostymen inte inspekterad, har undersökt urogenitalområdet inkl sittbensknölar, höfter och ryggslut, hittar inga, har undersökt hela hudkostymen, hittar inga Ja, ange lokalisation/er... och skadekategori (ett alternativ; välj det svåraste om flera tryckskador finns) Kategori 1 (Rött kvarstående märke som inte bleknar vid trycktest/avlastning) Kategori 2 (Delhudsskada; en blåsa, spricka eller ett ytligt öppet sår) Kategori 3 (Fullhudsskada; subkutant fett är synligt, men ben, sena eller muskler syns inte) Kategori 4 (Djup fullhudsskada som involverar ben, sena eller muskel) Har personen pågående kontakt med sårvårdsenhet eller en specifik sårvårdssköterska? Ja Osäkert/okänt Följs personen i Riks Sår, men planeras Ja, pågår DEL 2. Utredning uro-tarmfunktion Anledning till utredning (ange endast ett alternativ) Undersökning enligt basprogram Extra undersökning, på grund av: (ett eller flera alternativ kan anges) Uppgifter om provtagningar Preoperativ bedömning Postoperativ bedömning Ändrad behandling Urinvägsinfektioner Förändrad miktion Annat, vad. Blodprov (ange endast ett alternativ) Genomfört Ej aktuellt Planerat avsteg Uteblivit Datum (åååå-mm-dd) vid lab. Resultat: S-Kreatinin umol/l S- Cystatin C.. mg/l GFR... metod (se manual) CRP (> 25 mg/l) ja nej Urinsticka (ange endast ett alternativ) Genomfört Ej aktuellt Planerat avsteg Uteblivit Datum (åååå-mm-dd) Proteinuri ( 2+) Ja Leucocyturi ( 2+) Ja Hämaturi ( 2 +) Ja Nitrit Positiv Negativ Osäkert Urinodling (ange endast ett alternativ) Genomfört Ej aktuellt Planerat avsteg Uteblivit Datum (åååå-mm-dd) Analys vid vilket lab Ingen växt Växt av bakterier Om växt av bakterier, ange vad: (flera alternativ kan anges) E. coli < /ml E. coli > /ml E. coli ESBL Enterokocker Proteus Klebsiella Citrobacter Staf saprofyticus Staf aureus MRSA Annat, vad Ureasproducerande (stenbildande) bakteriestam påvisad Ja 4(6)

5 Uppgifter om blåsfunktionsutredning Miktionslista/kontinenstest (ange endast ett alternativ) Genomfört Ej aktuellt Planerat avsteg Ej inlämnad lista/uteblivit Datum (åååå-mm-dd) Registrerad tid/observationstid, antal dygn Antal miktioner (ej via kateter) per dygn Antal kateteriseringstillfällen per dygn Största urinportion kissad alternativ RIKad volym l l l l l ml 4-tim miktionsobservation Genomfört Ej aktuellt Uteblivit Datum (åååå-mm-dd) Antal miktioner l l l Volym, max,l l l l ml, minsta l l l ml Residualurin, max,l l l l ml, minsta l l l ml Kissar med stråle Ja Läcker vid manuellt tryck mot blåsan Ja Urinflödesmätning Genomförd Ej genomförd Datum (åååå-mm-dd) Kissad volym.. ml Max.flöde:.. ml/s (volym 50% av förväntad volym för ålder) Kurvform (ange endast ett alternativ) Klockformad Tornformad Platå Staccato Interrupted/Fraktionerad Residualurinmätning (ange endast ett alternativ) Genomfört Ej aktuellt Planerat avsteg Uteblivit Datum (åååå-mm-dd) Residual-urin.. ml efter voluntär miktion, ml: Residual-urin ml efter blåstömning med RIK ml: Cystometri (ange endast ett alternativ) Genomfört Ej aktuellt Planerat avsteg Uteblivit Sjukhus/enhet Datum (åååå-mm-dd) Cystometrisk blåskapacitet l l l l l ml (.% av förväntad ålderskapacitet) Detrusortryck vid största RIK-volym enligt miktionslista... cm H2O Detrusortryck vid cystometrins avslutande... cm H2O vid volymen..ml Läckagetryck... cm H 2O Överaktivitet Ja Högsta amplitud)...cm H 2O vid volym:.ml BCT (köld/isvatten-test) Positiv Negativ Svårbedömd Ej utförd Ingen uppgift Kommentarer blåsfunktionsutredning:. 5(6)

6 Uppgifter om bild-funktionsdiagnostik uro Ultraljud (USG) njurar-urinvägar (ange endast ett alternativ) Genomfört Ej aktuellt Planerat avsteg Uteblivit Sjukhus/enhet Datum (åååå-mm-dd) Resultat höger sida Resultat vänster sida Njure utan anmärkning Ja Osäker/ingen uppgift Ja Osäker/ingen uppgift Dilaterat njurbäcken = antero-posteriortmått, AP-mått över 12 mm Ja Osäker/ingen uppgift Ja Osäker/ingen uppgift Njurlängd.cm.cm MUCG (ange endast ett alternativ) Genomfört Ej aktuellt Planerat avsteg Uteblivit Sjukhus/enhet Datum (åååå-mm-dd) Resultat höger sida Resultat vänster sida Utan anmärkning Ja Osäker/ingen uppgift Ja Osäker/ingen uppgift Om : Reflux, höger, grad: 0, I, II, III, IV, V Reflux, vänster, grad: 0, I, II, III, IV, V Andra avvikande fynd vid USG och/eller MUCG: Ja Osäker/ingen uppgift Om ja, vad: (flera alternativ kan anges) Vidgad uretär hö, inkl uretärocele Vidgad uretär vä,, inkl uretärocele Trabekulerad blåsa Förtjockad blåsvägg Blåsdivertikel/l Blåspolyp/er Urinblåsekonkrement Medfödd missbildning Annat, vad DMSA (ange endast ett alternativ) Genomfört Ej aktuellt Planerat avsteg Uteblivit Sjukhus/enhet Datum (åååå-mm-dd) Sidofördelning utan anmärkning Ja, höger % Osäker/ingen uppgift Parenkymskador höger sida Ja Osäker/ingen uppgift Parenkymskador vänster sida Ja Osäker/ingen uppgift Försämring sedan föregående Ja Osäker/ingen uppgift MAG 3 Genomfört Ej aktuellt Planerat avsteg Uteblivit Sjukhus/enhet Datum (åååå-mm-dd) Sidofördelning utan anmärkning Ja, höger % Osäker/ingen uppgift Avflödeshinder höger sida Ja Osäker/ingen uppgift Avflödeshinder vänster sida Ja Osäker/ingen uppgift Försämring sedan föregående Ja Osäker/ingen uppgift Kommentar bild-funktion uro:... Uppgift om analtryck Är analtrycksmätning utförd? (ange endast ett alternativ) Ja,.(ååååmm) Osäker/ingen uppgift 6(6)