URINVÄGSINFEKTIONER HOS BARN Version

Transkript

1 , Per Brandström, överläkare 1 (16) URINVÄGSINFEKTIONER HOS BARN Version HANDLÄGGNING AV URINVÄGSINFEKTIONER (UVI) 2 Sammanfattning 2 MÅLSÄTTNING 4 Diagnos 4 Behandling 6 Utredning 8 Kortfattad beskrivning av utredningsmetoder 9 Uppföljning 10 HANDLÄGGNING AV VESIKOURETERAL REFLUX (VUR) 11 ASYMTOMATISK BAKTERIURI / FUNKTIONELL BLÅSSTÖRNING 14 MYELOMENINGOCELE (MMC) OCH ANNAN NEUROGEN BLÅSSTÖRNING 15 ANTENATALT PÅVISAD URINVÄGSDILATATION - POSTNATALT OMHÄNDERTAGANDE 16 UPPFÖLJNING AV BARN EFTER OPERATION AV REFLUX ELLER HYDRONEFROS 16

2 , Per Brandström, överläkare 2 (16) Handläggning av urinvägsinfektioner (UVI) Sammanfattning Diagnos (sid. 4) Anamnes, status Urinodling! Urinstickor CRP för nivådiagnostik Behandling (sid. 6) Nyfödda barn <1 mån Behandla i 10 dagar. Septisk UVI Claforan (cefotaxim) 50 mg/kg x 2 i.v. och Nebcina (tobramycin) 4 mg/kg x 1 ( 37 v) i.v., i ö se Antibiotika- PM på Neo Urinvägsinfektion UNS Mixtur Cefadroxil 25 mg/kg x 2 Barn 1 mån 2 år Behandla i 10 dagar Claforan (cefotaxim), dosering se ovan Mixtur Bactrim/Eusaprim 0,4 ml/kg x 2 Mixtur Cedax (ceftibuten) 9 mg/kg x 1 Barn >2 år Pyelonefrit Behandla i 10 dagar (parenteral behandling endast vid behov) Claforan (cefotaxim) 50 mg/kg (max 1,5 g) x 2 Mixtur/tablett Bactrim/Eusaprim 0,4 ml/kg x 2 (10 ml mixtur = 1 tablett) (max 2 tabl eller 20 ml x 2) Cedax (ceftibuten) 9 mg/kg (max 400 mg) x 1 Cefadroxil 25 mg/kg (max 1 g) x 2 Övriga UVI Behandla i 5 dagar. Furadantin (nitrofurantoin) 1 mg/kg (max 100 mg) x 3 Trimetoprim 3 mg/kg (max 160 mg) x 2 Bactrim/Eusaprim dosering se ovan. Selexid (mecillinam) 200 mg x 2 (>5 år) Utredning (sid. 8) Barn <2 år Pyelonefrit Ultraljud inom 10 dagar DMSA inom 1 månad MUCG om patologiskt ultraljud/dmsa eller vid recidiverande UVI Nedre UVI Pojkar ultraljud och om möjligt flödesmätning efter första infektionen, MUCG om patologiskt ultraljud eller vid recidiverande UVI

3 , Per Brandström, överläkare 3 (16) Om övre engagemang kan uteslutas behöver DMSA ej utföras Flickor som ovan efter tredje infektionen, dock mer återhållsamhet med MUCG. Barn >2 år Pyelonefrit Ultraljud inom 2 veckor DMSA efter 3-6 månader MUCG om patologiskt ultraljud/dmsa eller vid recidiverande UVI Nedre UVI Som hos yngre barn Uppföljning (sid. 11) MUCG om patologiskt ultraljud eller DMSA. Reflux grad 0-II Kontroll efter 1 2 år med DMSA Utan njurskada - kontrollerna avslutas Med njurskada fortsatta kliniska kontroller med 1-3 års intervall. DMSA efter tidigast 3 år, kan i vissa fall vänta till efter puberteten Därefter individuell uppföljning beroende på njurskadans grad Reflux grad III-IV Profylax till flickor (ej till pojkar) Miktionsanamnes 4-tim miktionsobservation (<2 år) eller urinflöde/residualurin (>2 år) Efter ett år kontroll DMSA + MUCG Minskad reflux till grad 0-II Profylax avslutas Utan njurskada - Kontroller avslutas Med njurskada - fortsatta kliniska kontroller med 1-3 års intervall Övrig utredning beroende på njurskadans grad Kvarstående reflux grad III-IV med eller utan njurskada Pojkar - Årliga kliniska kontroller Vid pyelonefritrecidiv erbjuds kirurgisk behandling DMSA efter ytterligare tre år, vid progress av njurskada remiss till regionklinik (Göteborg) Flickor Fortsatt profylax eller kirurgisk behandling Avslutning av profylax med korttidsbehandling av symtomatiska recidiv kan övervägas Reflux grad V (alla åldrar) och grad IV (< 6 mån) Antibiotikaprofylax Regionfall med individualiserad handläggning

4 , Per Brandström, överläkare 4 (16) Målsättning Urinvägsinfektion (UVI) är en mycket vanlig infektion under barndomen. Risken att bakterier skall föröka sig i den vanligen sterila urinen ökar markant om vissa predisponerande faktorer föreligger. De tre vanligaste är: varje form av urinstas, resturin och förändringar i blåsslemhinnan. Målsättningen med vården är att förhindra att bestående skador på njurparenkym uppkommer eller förvärras, dels genom tidig och korrekt diagnos och behandling av urinvägsinfektion, dels genom att identifiera de patienter som löper störst risk att utveckla njurskador och erbjuda dem adekvat handläggning. Febril urinvägsinfektion kan ge upphov till njurparenkymskada hos alla barn. Störst risk att utveckla progressiv njurskada efter UVI löper de som har strukturella avvikelser i urinvägarna, särskilt obstruktiva missbildningar och vesikoureteral reflux. Tre problemområden kan avgränsas: 1. Spädbarn: Symtom på UVI är i denna ålder mer ospecifika och diagnosen kan därför lättare förbises. Det är i denna grupp man finner de flesta större strukturella avvikelserna. UVI måste misstänkas på vida indikationer. 2. Patienter med strukturella avvikelser och etablerad njurskada. Kräver ofta individuell handläggning, operationer, långtidsprofylax etc. 3. Patienter med recidiverande UVI (ofta akuta cystiter) och kronisk bakterieuri, ibland benämnd asymtomatisk bakterieuri, ABU. Hos dessa patienter föreligger oftast blåsdysfunktion men de har ingen eller endast liten ökad risk för njurskador (förutsätter att infektionerna inte drabbar njurarna). Det är här viktigt med noggrann miktionsanamnes och basal urodynamisk utredning. Blåsträning är en viktig del i behandlingen. Diagnos 1. Kliniska symtom och status Barn med UVI har sällan en typisk sjukdomsbild med symtom från urinvägarna. I spädbarnsåldern ses oftast bara allmänna och diffusa symtom, lokala symtom från urinvägarna förekommer hos äldre barn. Exempel på symtom som bör leda till misstanke om UVI: feber, trötthet, hängighet, skrikighet, dålig matlust, uppfödningssvårigheter, dålig viktökning, kräkningar, dålig färg, förlängd ikterus hos nyfödda, ont i magen eller ryggen, miktionssymtom, illaluktande urin, oförklarlig hög CRP eller SR. OBS! Miktionsanamnes är obligatorisk. Fråga särskilt efter svag urinstråle hos pojkar (uretravalvel) och tecken på blåsdysfunktion (miktionsfrekvens, trängnings- eller knipbeteende, inkontinens). Obstipation kan påverka blåstömningen och ökar risken för UVI. Hereditet kan påverka val av utredningsmetod. På alla barn undersöks status av buk, genitalia, rygg, neurologi i urogenitalia och blodtryck. 2. Urinanalys

5 , Per Brandström, överläkare 5 (16) Bakterieuri måste påvisas eller avfärdas med odling. Några tal för signifikant mängd bakterier i urin kan inte anges hos barn bl a för att de ofta har en kort blåsinkubationstid, särskilt vid infektion. Förekomst av leukocyter, erytrocyter och nitrit i urinen stöder diagnosen UVI. Rätt provtagningsteknik är av stor betydelse för pålitlig diagnostik och olika tekniker nämns här i ordning av tillförlitlighet. Blåspunktion bör göras på alla spädbarn, åtminstone första halvåret, se PM Blåspunktion Kateterprov, särskilt om blåspunktion misslyckats, inför start av antibiotika vid misstanke om allvarligare infektion, t ex uro-sepsis Mittstråleprov helst på morgonurin, särskilt hos större barn men är även möjligt på spädbarn Pad- (Binda-)prov kan användas för U-sticka och odling, risk för överdiagnostik pga förorening. Bindan läggs i en blöja som vänts ut-och-in, bindan byts var 30:e minut. Urinen kramas ur binda/trosskydd av cellulosa. Påsprov Stor risk för överdiagnostik p g a förorening. Påsen måste bytas efter max 1 timma Negativ odling på pås- eller pad-urin kan accepteras, positiv bör konfirmeras med blåspunktion. Har man endast tillgång till odling från pad-/påsprov bör odlingar från 2 urinprov tas, förslagsvis vid samma mottagningsbesök. Behandling kan därefter påbörjas innan odlingssvar föreligger. Undantag är förekomst av positiv nitrittest på färsk urin, det räcker då med en odling. Transport: Provröret skall genast ställas kylskåpskallt, vid provtagning i hemmet läggs provröret i plastpåse med isbitar under transport till mottagningen. Kvantitativ urinodling är avgörande för diagnosen. Urin från blåspunktion eller kateterprov skall vara steril och även små bakterietal är alltid patologiska. Vid annat urinprov kan någon säker nedre gräns för signifikant bakterietal inte anges när det gäller barn. Flera stammar i samma prov betyder oftast förorening och kan behöva kontrolleras. För diagnos av asymtomatisk bakteriuri eller UVI med oklar klinisk symtomatologi krävs växt av samma bakteriestam med samma resistensmönster i två efter varandra följande urinprov. Screenodling med dipslide (uricult) är ett bra komplement till urinodling med liten risk för överdiagnostik. Positiv uricult verifieras med kvantitativ odling. Observera dock att vissa ovanliga urinvägspatogener inte växer på uricult. Urinstickor är helt tillräckliga för diagnostik av leukocyturi eller erytrocyturi. Nitrittest är pålitlig när den är positiv men är ofta negativ hos barn beroende på kort blåsinkubationstid eller att den aktuella bakteriestammen inte bildar nitrit. Vid stark misstanke om UVI är inte negativa urinstickor tillräckligt för att avfärda misstanken, odling blir avgörande. 3. Nivådiagnostik: Nivåbestämning av UVI skall alltid göras. Kriterier för hög urinvägsinfektion med njurengagemang, pyelonefrit, är feber 38,5 och CRP >25. Andra tecken på hög UVI är påverkat allmäntillstånd (hos spädbarn det säkraste kriteriet på njurengagemang), ryggvärk,

6 , Per Brandström, överläkare 6 (16) dunkömhet över njurarna och övergående nedsättning av njurarnas koncentrationsförmåga. Symtom vid låg infektion, cystit, är huvudsakligen lokala såsom miktionssveda, urinträngningar och pollakisuri. Hos nyfödda och spädbarn skall S-kreatinin, -natrium och -kalium tas, helst också blododling. Förhöjt kreatinin och allvarlig hyponatremi ökar sannolikheten för obstruktion eller annan missbildning i urinvägarna. Klassifikation: Symtomatisk UVI akut pyelonefrit N10.9 akut cystit N30.0 urinvägsinfektion UNS N39.0 Asymtomatisk bakteriuri N39.0 Alternativ hos spädbarn: Septisk UVI N10.9 Urinvägsinfektion UNS N39.0 Neonatal UVI P39.3 Behandling Nyfödda barn <1 mån Behandla i 10 dagar. Septisk UVI Claforan (cefotaxim) 50 mg/kg x 2 i.v och Nebcina (tobramycin) 4 mg/kg x 1 ( 37 v), i övrigt se Antibiotika-PM på Neo Urinvägsinfektion UNS Mixtur Cefadroxil 25 mg/kg x 2 Barn 1 mån 2 år Behandla i 10 dagar. Claforan (cefotaxim), dosering se ovan Mixtur trimetoprim-sulfa (Bactrim eller Eusaprim, innehåller 8 mg TMP/ml), doseras 3 mg TMP/kg ( 0,4 ml/kg) x 2 Mixtur Cedax (ceftibuten) 9 mg/kg x 1. Barn >2 år Pyelonefrit Vid svår pyelonefrit och sepsis med dåligt allmäntillstånd krävs i undantagsfall parenteral behandling, i övriga fall är oftast peroral behandling tillräcklig. Sammanlagd behandlingstid 10 dagar Claforan (cefotaxim) 50 mg/kg (max 1,5 g) x 2

7 , Per Brandström, överläkare 7 (16) Övriga UVI Behandla i 5 dagar. Mixtur/tablett Bactrim/Eusaprim motsvarande 3 mg TMP/kg ( 0,4 ml/kg) x 2 (10 ml mixtur = 1 tablett) (max 2 tabl eller 20 ml x 2). Cedax (ceftibuten) 9 mg/kg (max 400 mg) x 1 Cefadroxil 25 mg/kg (max 1 g) x 2 Furadantin 1 mg/kg (max 100 mg) x 3 Trimetoprim 3 mg/kg (max 160 mg) x 2 Bactrim/Eusaprim, se ovan. Selexid (mecillinam) 200 mg x 2 (>5 år) OBS! Ampicillinpreparat är olämpliga vid akut behandling p g a hög resistensutveckling bland urinvägspatogena bakterier. Kan användas när resistensbesked föreligger. Spektrumluckor: Selexid saknar effekt mot staphylococcus saprophyticus (tonårsflickor), kan dock fungera ändå pga höga koncentrationer i urinen. Furadantin saknar effekt mot en del proteusstammar (pojkar >1 år). Vid genombrottsinfektion under pågående långtidsbehandling är risken stor för resistenta bakterier, ofta pseudomonas. Behandlas med Fortum (ceftazidim) 30 mg/kg x 3 i.v. i väntan på odlingssvar. E. coli oftast intermediärt känslig för cefadroxil, fungerar väl in vivo pga höga koncentrationer i urinen. Recidivprofylax Recidiv beror nästan alltid på reinfektion med nya bakterier. Detta är uttryck för kvarstående disposition för UVI och det är därför viktigt att motverka dessa predisponerande faktorer. Regelbunden och fullständig blåstömning med kortare intervall och behandling av eventuell obstipation är de viktigaste åtgärderna. Långtidsbehandling med antibiotika i låg dos ger en viss profylaktisk effekt, för barn över 1 års ålder endast visat för flickor. Indikationer och preparatval: Skydd av njurparenkym när det föreligger risk för progressiv njurskada, fr a små barn med dilaterade övre urinvägar eller dilaterad reflux. Behandling rekommenderas 1-2 år eller tills barnet blir blöjfritt. Se också särskilt avsnitt om reflux sid.11. Trimetoprim-sulfa motsvarande 0,5-1 mg TMP/kg x 1 Trimetoprim 0,5-1 mg/kg x 1 Furadantin 1 mg/kg x 1 (ej före 1 mån ålder)

8 , Per Brandström, överläkare 8 (16) Tätt recidiverande UVI (>3-4 UVI/år), vanligast hos större barn. Behandlas i 6-12 månader, alltid med samtidig intensiv blåsträning. Furadantin 1 mg/kg x 1 Trimetoprim 0,5-1 mg/kg x 1 Barn 1 år som haft övre UVI får efter avslutad akutbehandling profylaktisk behandling tills svar på röntgenutredning föreligger Trimetoprim-sulfa motsvarande 0,5-1 mg TMP/kg x 1 Trimetoprim, 0,5-1 mg/kg x 1 Cefadroxil 5-10 mg/kg x 1 Utredning Det är viktigt att tidigt upptäcka barn med risk för kommande eller redan uppkomna njurskador. Utredningen syftar till att hitta permanenta njurskador, obstruktiva missbildningar, reflux etc. Från och med sommaren 2010 kommer vi i Jönköping att övergå till en utredningsmodell utarbetad bl a i Göteborg, den s k top-down -modellen: ultraljudsundersökning av njurar och urinvägar inom 10 dagar efter behandlingsstart, under pågående akutbehandling, och DMSA inom 28 dagar, för att utesluta obstruktion eller annan större avvikelse i urinvägar eller njurparenkym. På nyfödda och hos barn som inte svarar som förväntat på insatt behandling kan ultraljudet tidigareläggas ytterligare. Barn < 1 år Primärutredning som vid pyelonefrit (se nedan) efter första UVI oberoende av nivå eftersom nivådiagnostik i denna ålder är osäker. Barn 1-2 år Pyelonefrit Ultraljud inom 10 dagar DMSA inom 28 dagar. Om normala fynd avslutas kontrollerna MUCG vid patologiskt fynd på ultraljud/dmsa eller svag urinstråle hos pojkar. Eventuellt ytterligare utredning beroende på övriga fynd. Nedre UVI Pojkar ultraljud och, om möjligt, flödesmätning efter första infektionen. MUCG vid patologisk ultraljud eller svag urinstråle. Flickor som ovan efter tredje infektionen Om övre engagemang kan uteslutas behöver DMSA ej utföras. Barn > 2 år Pyelonefrit Ultraljud inom 2 veckor och DMSA 3-6 månader efter infektion. Vid patologiska fynd görs MUCG på flickor.

9 , Per Brandström, överläkare 9 (16) Flödesmätning bör utföras på pojkar, MUCG om lågt urinflöde. Eventuellt ytterligare utredning beroende på övriga fynd. Nedre UVI Som hos yngre barn. Kortfattad beskrivning av utredningsmetoder Miktionsuretrocystografi (MUCG) Påvisar framförallt reflux och infravesikal obstruktion. Kan också påvisa blåsförändringar sekundära till höga blåstryck, ureterocelen m.m. Internationell klassifikation: Grad I: Reflux enbart upp i uretären. Grad II: Reflux upp till njurbäcken, ingen dilatation. Grad III: Mild eller moderat dilatation av uretärer och njurbäcken (men ingen eller lätt rundning av fornices calicii). Grad IV: Måttlig dilatation av uretär, njurbäcken och calices, komplett obliteration av skarpa fornixvinklar. Flertalet papillimpressioner finns kvar. Grad V: Kraftig dilatation av uretärer, njurbäcken och calices, flertalet papillimpressioner har försvunnit. Övrigt Unilateral - bilateral Påfyllnadsreflux - miktionsreflux - intrarenal reflux Ultraljud Påvisar dilatation av urinvägar, kraftigt avvikande njurstorlek eller -form, kraftig förändring av blåsans storlek eller väggtjocklek. Däremot ej tillförlitligt för diagnostik av njurskada eller reflux. Urografi Utföres med digital teknik vilket medför låg strålbelastning. Överlägset för att påvisa strukturella förändringar framför allt i övre urinvägar och njurar. Njurskada till följd av UVI kan ej bedömas förrän tidigast 1 år efter infektion. DMSA-scintigrafi Den känsligaste metoden att påvisa njurparenkympåverkan. Dels akut i samband med oklar febril infektion för att påvisa eller utesluta pyelonefrit (ses som upptagsdefekt med bevarad njurkontur, ofta ser den sjuka njuren större ut som tecken på svullnad). Dels för påvisande av permanent njurskada. Ger däremot ingen information om avflödesförhållanden. Parenkymskada på DMSA Fokal upptagsdefekt, ofta med indragning av njurkonturen. Relativ upptagsandel <45%.

10 , Per Brandström, överläkare 10 (16) Fallgropar: Bilaterala skador kan missas vid bedömning av relativ funktionsandel. Ensidig dubbelmissbildning har normalt relativ funktionsandel 55% på denna sida. MAG-3 renografi Ger bra information om avflödesförhållanden och en bra uppskattning av relativ funktionsandel för höger respektive vänster njure. Används framför allt vid utredning av hydronefros och kontroll efter operation i övre urinvägarna. Urodynamisk utredning Bestämning av flöde och residualurin utförs vid anamnes på allvarlig eller svårbehandlad blåsdysfunktion i diagnostiskt och terapeutiskt syfte. Hos blöjbarn med recidiverande infektioner eller avvikande röntgenfynd bör 4-timmars miktionsobservation utföras för att påvisa eventuell blåsdysfunktion. Vid misstanke om uretrastriktur (nästan enbart hos pojkar) är flödesmätning och miktionsobservation en viktig del av utredningen. Cystometri Initieras lämpligen vid barnnjurkonferens och utförs på avdelningen för klinisk fysiologi. Främsta indikationen är misstanke om neurogen blåsstörning. Njurfunktionsprov Iohexol-clearence görs vid omfattande njurparenkymskada och vid misstanke om bilaterala njurskador. Minirintest kan påvisa en tillfälligt sänkt koncentrationsförmåga i njurarna vid en pyelonefrit och första veckorna därefter, jämförelse får göras med Minirintest 1-3 månader efter den akuta infektionen. Kan i tveksamma fall styrka eller avfärda diagnosen. Cystoskopi Indiceras enligt röntgenfynd eller vid mycket avvikande miktionsanamnes. Att tänka på vid utredning Samtliga dessa undersökningar utföres polikliniskt. Dessa undersökningar samordnas vid behov vid barnklinikens dagvårdsavdelning, remisser skickas till röntgen respektive klinisk fysiologi direkt. Vid alla undersökningar som kräver katetersättning ges smärtlindring och engångsdos profylaktiskt antibiotikum Trimetoprim 3 mg/kg eller Furadantin 2 mg/kg (ge inte samma preparat som pågående profylax!). Ökas till tre dagars sedvanlig behandlingsdos vid dilaterad reflux grad IV-V. Smärtlindring och midazolam-sedering erbjuds vid katetersättning på alla barn över 6 månader. Uppföljning Förstagångs-UVI Akut cystit - vid anamnes på blåsdysfunktion, se sid. 14. I övrigt ingen uppföljning. Akut pyelonefrit se avsnittet om reflux sid. 11. Asymtomatisk urinvägsinfektion - se sid.14 om blåsdysfunktion. Recidiverande UVI med normalt röntgenfynd

11 , Per Brandström, överläkare 11 (16) Kontrollfall. Viktigt med tidig behandling av varje ny UVI. Ofta föreligger blåsdysfunktion, se sid. 14. Obstruktiva missbildningar och andra allvarliga röntgenfynd Kräver individuell handläggning via barnnjurkonferens i Jönköping. Specialfall tas upp på njurkonferens i Göteborg (2 ggr/år) eller remitteras till barnurolog i Göteborg direkt. Opererade patienter ( t. ex. hydronefros, reflux) De flesta fall opereras av barnurolog i Göteborg. Postoperativa kontroller sker första halvåret där, fortsatta kontroller kan därefter bli aktuella i Jönköping. Se sid. 16. UVI hos barn med neurogen blåsstörning, t ex myelomeningocele Se sid. 15. Handläggning av vesikoureteral reflux (VUR) Reflux påvisas i c:a 30% vid röntgenutredning efter UVI. Många försvinner spontant. VUR utgör en riskfaktor för redan etablerad, eller framtida utveckling av, njurskada. Hos pojkar är fr f a dilaterad reflux oftare associerad till medfödda förändringar i njurarnas storlek eller funktionsfördelning och har en stor benägenhet att minska eller helt försvinna under de första levnadsåren. VUR hos flickor är oftare associerad till förvärvade njurskador till följd av pyelonefriter och har en sämre försvinnandeprognos. Målsättningen är att förhindra njurskador. Fokala skador (ärr) orsakas oftast av pyelonefriter och kan vid dilaterad reflux hos flickor förebyggas genom antibiotikaprofylax och ibland operation. Dålig njurtillväxt kan vara en del av en medfödd refluxassocierad njurdysplasi och går inte att förhindra. Uppföljning till vuxen ålder kan behövas för att bedöma omfattningen av bestående njurskada. DMSA-scint ger bästa uppfattningen om njurtillväxt och fokala parenkymskador. Operation eller injektionsbehandling av VUR utförs i enstaka fall, indikation för operation är höggradig reflux, recidiverande infektioner (särskilt genombrottsinfektioner under pågående långtidsprofylax) eller progredierande njurskada. Spädbarn med dilaterade refluxer har som regel en uttalad blåsdysfunktion med en liten högtrycksblåsa. De behöver särskild utredning med videocystometri (via barnkirurg i Göteborg). De skall långtidsbehandlas med antibiotika i profylaxdos och ibland RIKbehandlas (ren intermittent katetrisering) fram till drygt 1 års ålder då blåstrycken brukar normaliseras och blåsvolymen blir normal eller patologiskt stor. Eventuell operation skjuts helst upp tills dess. Ärftlighet för VUR motiverar inte i sig utredning på nyfödda barn utan annan indikation på urinvägsproblem. Dilaterad reflux hos syskon eller föräldrar utgör dock en förstärkning av indikationen för utredning med MUCG (från nyfödda upp till tre års ålder). Föräldrarna bör informeras om den ökade risken för skador vid UVI och söka läkare vid minsta misstanke om infektion i urinvägarna. Nedanstående uppföljningsprogram är en modifiering av dokumentet Vesikoureteral reflux hos barn, State of the Art Document 1997, Medicinska forskningsrådet.

12 , Per Brandström, överläkare 12 (16) Reflux grad 0-II Med njurskada fortsatta kliniska kontroller med 1-3 års intervall. DMSA efter tidigast 3 år, kan i vissa fall vänta till efter puberteten Därefter individuell uppföljning beroende på njurskadans grad Ingen profylax. Klinisk uppföljning (anamnes, blodtryck, längd, vikt, urinanalys, serumkreatinin). DMSA efter 1 2 år om initial DMSA visade parenkymdefekt.

13 , Per Brandström, överläkare 13 (16) Fortsatt handläggning beroende på utredningsresultat: Resultat Handläggning A. Utan njurskad, Kontrollerna avslutas. B. Oförändrad lätt skada* Kontrollerna avslutas. C. Med njurskada Kliniska kontroller inklusive S-Kreatinin och blodtryck med 1-3 års intervall till avslutad pubertet. Ny DMSA efter tidigast tre år, kan i vissa fall vänta til efter puberteten, för att utvärdera progress av njurskada Reflux grad III-IV Profylax ges ett år till flickor, ej till pojkar. Barn upp till 2 år bör genomgå 4-timmars miktionsobservation. Barn över 2 år utreds med blåsanamnes och bestämning av urinflöde och residualurin. Efter ett år kontroll med DMSA + MUCG. Fortsatt handläggning beroende på utredningsresultat: Resultat Handläggning Minskad reflux till grad 0-II A. Utan njurskada Kontroller avslutas. B. Med njurskada Profylax avslutas. Årliga kliniska kontroller, inkl blodtryck. Efter tre år DMSA för att utvärdera progress av njurskada. Därefter individuell uppföljning beroende på njurskadans grad. Kvarstående reflux grad III-IV med eller utan njurskada Pojkar Eventuell profylax avslutas. Årliga kliniska kontroller, inkl blodtryck. Vid recidiv av pyelonefrit erbjuds kirurgisk behandling Efter ytterligare tre år njurbedömning med DMSA; vid progress av njurskada remiss till regionklinik (Göteborg). Flickor Erbjuds fortsatt profylax eller kirurgisk behandling. Avslutning av profylax, med korttidsbehandling av symtomatiska recidiv, kan övervägas.

14 , Per Brandström, överläkare 14 (16) Reflux grad V (alla åldrar) och grad IV (< 6 mån) Regionfall med individualiserad handläggning. Undersökning avseende glomerulär funktion och blåsfunktion med cystometri blir oftast aktuell. Antibiotikaprofylax. Operation efter spädbarnsåret i vissa fall (se ovan). Asymtomatisk bakterieuri/funktionell blåsstörning Asymtomatisk bakterieuri bör hellre kallas kronisk bakterieuri. I de allra flesta fall finner man hos dessa patienter en funktionell blåsstörning med avvikande miktionsmönster i form av glesa miktioner, trängningsinkontinens, instabil blåsa och residualurin. De har ofta besvär av denna blåsstörning (varför begreppet asymtomatisk inte är riktigt adekvat) och har dessutom ofta recidiverande symtomgivande UVI:er. Utredning Miktionsanamnes med trängningar, daginkontinens och glesa miktioner ger belägg för den blåsdysfunktion som i praktiken kan förutsättas. Anamnes på obstipation är vanlig. Blodtryck CRP Bestämning av flöde och residualurin kan utföras i diagnostiskt och terapeutiskt syfte. Ultraljud, och i vissa fall MUCG och urografi, kan utföras i svårare fall för att hitta eventuella parenkymskador och avvikelser i urinvägarna. Behandling och uppföljning Blåsträning skall rekommenderas till alla barn med kronisk bakteriuri. Frekventare miktioner med maximalt intervall på 4 timmar införs i barnets dagliga rutiner. Det viktigaste är fullständig blåstömning genom avslappnade miktioner utan stress, eventuellt s.k. dubbelmiktion. Instruera om att barnet skall sitta (även pojkar!) långt bak på sitsen med ordentligt stöd under låren och vid behov en pall under fötterna. Antibiotika kan ges vid nyupptäckt bakteriuri med Furadantin 1-2 mg/kg x 2 eller Trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 7 dagar, invänta resistensbestämning på urinodling. För att underlätta blåsträning kan man överväga långtidsbehandling under 6månader - 1 år med Furadantin 1 mg/kg/dag eller Trimetoprim 0,5-1 mg/kg/dag som engångsdos på kvällen. När bättre miktionsvanor intränats avslutas profylaxen, förhoppningen är att den bättre blåstömningen skall förhindra nya infektioner. I övrigt skall man vara restriktiv med antibiotika vid sann ABU, den "snälla" bakteriestam som etablerats i blåsan utgör ett skydd mot mer aggressiva bakterier. Detta gäller all antibiotikabehandling oberoende av indikation. Antikolinerg medicinering, Detrusitol (tolterodin) tablett 1 mg, 1x 2, eller Ditropan (oxybutynin) tablett 5 mg, ½-1 x 2, kan ges för att dämpa aktiviteten i blåsväggens muskulatur. Det leder till större funktionell blåskapacitet och en stabilare blåsa med minskande trängningsbesvär som följd. OBS! Det kan också leda till sämre blåstömning med ökad mängd residualurin. Detta måste beaktas och helst bedömas med hjälp av ultraljud. Informera också om risken för muntorrhet och uppmana till noggrann munhygien och extra tandläkarkontroll. Uppföljning

15 , Per Brandström, överläkare 15 (16) Dessa patienter följs framförallt med avseende på blåsfunktion, gärna av barninriktad uroterapeut. Om njurskada eller urinvägsanomali påvisats skall patienten handläggas som vid symtomgivande UVI Myelomeningocele (MMC) och annan neurogen blåsstörning Rekommendationer enligt Riktlinjer för medicinsk uppföljning vid MMC, Svensk neuropediatrisk förening, För detaljer hänvisas till detta dokument Kommer att ersättas av Barn med neurogen blås- och tarmstörning - Nationellt vårdprogram. Dessa barn följs vid PNUT-enheten, Barnkliniken, Linköping. Delar av basprogrammet utförs i Jönköping. BASPROGRAM Primär utredning och uppföljande kontroller Ålder S-kreat U-sticka U-odl Residualurin efter RIK MUCG DMSA MAG-3 Nyfödd x x x x x x 4-6 mån x x x x x mån x x x x x x mån x x x x x Därefter årliga kontroller 3 x x x x x 1 x 2 Cystometri Miktionsobservation/ kontinenstest Ultraljud njurar Blodtryck x 1 vartannnat år fram till psykisk pubertet då ultraljud görs årligen 2 vid ålder 6-7, 11-12, och år 3 se sid 2 i Utrednimg och basprogram neurogen blåsstörning om eventuella avsteg från basprogrammet UVI vid MMC Den viktigaste orsaken till ökad förekomst av UVI hos dessa barn är den ofullständiga blåstömningen. Av denna anledning påbörjar man ren intermittent katetrisering (RIK) redan i neonatalperioden på de flesta barn med MMC. Ospecifika åtgärder för att förhindra uppkomst av UVI: genomgång av RIK-teknik handhygien och underlivshygien genomgång av tarmtömningsteknik, åtgärda obstipation. Antibiotika Kronisk bakteriuri utan symtom är mycket vanligt (upp till 85% vid neurogen blåsstörning) och utgör ingen ökad risk för njurskador. Skall ej behandlas! (Undantag utgör kronisk bakteriuri med Proteus eller vissa Klebsiella som båda är stenbildare vilket kan motivera behandling enligt resistensmönster.)

16 , Per Brandström, överläkare 16 (16) Symtomgivande UVI, cystit eller pyelonefrit, ger i princip samma symtom hos dessa barn som hos i övrigt friska barn. P g a inkontinens och nedsatt blåssensibilitet kan dock cystitsymtomen vara diskretare. Behandlas enligt samma principer som UVI hos andra barn. Profylax är inte indicerat utom i vissa undantag: dilaterad reflux utan samtidig kronisk bakterieuri recidiverande pyelonefriter i kombination med andra riskfaktorer, t ex dilaterad reflux Antenatalt påvisad urinvägsdilatation. Se särskilt PM Uppföljning av barn efter operation av reflux eller hydronefros Det stora flertalet operationer kommer att utföras av barnkirurger i Göteborg. De postoperativa kontrollerna kommer att skötas därifrån de första tre månaderna. Därefter kontroller i samråd med barnkirurger. Som grundprogram kan anges följande: Tid efter op Pyeloplastik Refluxoperation dagar MAG-3 renogram Ultraljud 3-4 månader MAG-3 renogram MAG-3 renogram, MUCG, miktionskontroll månader MAG-3 Vid tecken på njurparenkymskada på röntgen eller scintigram kontrolleras njurfunktion med S-kreatinin och Iohexol-clearance och blodtryck. Antibiotikaprofylax kan oftast avslutas 3 månader efter operation. Referenser: Nationellt vårdprogram för barn med neurogen blås- och tarmstörning (Socialstyrelsens rapport 1998:13, art. nummer ). Vesikoureteral reflux hos barn, State of the Art Document 1997, Medicinska forskningsrådet. Hjälmås K, Hellstrom AL, Mogren K, Läckgren G, Stenberg A.: The overactive bladder in children: a potential future indication for tolterodine. BritJUrol Int Apr; 87(6):