Urinva gssymtom ur urologens synvinkel diff. diagnoser och na r bo r patienter med dessa symtom remitteras till urolog?

Transkript

1 Urinva gssymtom ur urologens synvinkel diff. diagnoser och na r bo r patienter med dessa symtom remitteras till urolog? Jonas Hugosson Professor i Urologi vid Sahlgrenska akademin och urolog vid Carlanderska

2 Vad kan en urolog erbjuda? Mer komplicerad urodynamisk utredning Scopi av övre och nedre u-vägar Bedömningar vid komplicerande sjukdomar Bistå vid farmakologisk behandling Kirurgisk behandling Sluten vård vid behov av detta

3 Vid vilka symptom skall urologkontakt övervägas? Symptom Okomplicerad UVI hos kvinna UVI hos kvinna, högfebril Urologkontakt Aldrig Ibland UVI hos kvinna, högfebril och påverkat AT UVI hos patient med känd njurstenssjukdom UVI med avflödeshinder nedre u-vägar Oftast Alltid Oftast Sjukhusvård, avstängd pyelit? Risk för avstängd pyelit Beror på graden av avflödeshinder UVI med hydronefros Alltid Bakomliggande sjukdom UVI med ureas-bildande bakterier Oftast Stor risk för sten UVI hos män Oftast Ofta komplicerande sjd Makrohämaturi Nästan alltid

4 När skall kvinnor med urinvägssymptom remitteras till urolog? Vid UVI symptom och känd njurstenssjukdom Vid stas i övre u-vägar Vid större res urin mängd Vid nytillkommen kraftig urge problematik utan UVI Vid makrohämaturi (undantaget mycket unga kvinnor med typisk hämorragisk cystit)

5 Handläggning av kvinnor som ej kan tömma blåsan Viktigt att kvinnor inte tänjer ut blåsan för mycket Ovanligt att en blåsatoni hos kvinnan leder till njurskada Ibland kan en urethrit ge dessa besvär (dilatation eller alfablockare) Kontrollera aktuell medicinering (anticholinerga) Triple voiding RIK om stor res-urin (>2-300 ml)

6 Kvinna 54 år, 3-para, tidigare frisk aldrig UVI Söker med en typisk UVI, beh 5 dagar med Selexid Åter 1 vecka senare med nya symptom, odling visar E Coli och bladder scan visar en res på 350 ml. Remiss urolog, CT uro, u-scopi och cystometri visar en blås atoni men iö normala u-vägar. Rek triple voiding och får antibiotika profylax i 3 månader Uppföljning efter 6 månader, inga UVI och res-

7 Kvinna 42 år, frisk, 0-para Söker akut med urinretention Utredning med scopi och cystometri visar en neurogen störning fr a afferent med oförmåga att uppfatta blåsfyllnad och initiera miktionsreflex RIK x 4 under 2 månader därefter spontant återkommande trängningskänsla och efter 3 månader tömmer hon blåsan med res < 50 ml Utredd av neurolog utan att man kunnat påvisa någon sjukdom

8 LUTS (lower urinary tract symptoms) LUTS innefattar svag stråle, igångsättningssymptom, känsla av ofullständig tömning, intermittent tömning, pollakissuri dag och nattetid samt urge Dysuri är vanligare hos LUTS patienter men brukar inte räknas in i LUTS sfären Frekvensen av LUTS ökar med åldern och milda och måttliga LUTS är ungefär lika vanligt hos män som kvinnor, svår LUTS vanligare hos mannen

9 När utreda och behandla LUTS Om patienten är besvärad av dessa symptom, eller Komplicerats med UVI, eller Patienten har resurin > 100 ml, eller Patienten har haft makrohämaturi PSA?? OBS ingen relation mellan intensiteten av LUTS och graden av avflödeshinder

10 Utredning av LUTS hos mannen Urinflödesmätning med resurin bestämning IPSS TRUL (transrektalt ultraljud) för storleks bestämning av prostata U-prov, krea och PSA Urethrocysto scopi vid hämaturi eller kraftig urge Cystometri vid kraftig urge problematik CT urografi vid makrohämaturi Prostatabiopsi vid PSA stegring

11 UVI hos mannen Så gott som alltid associerad till en prostatainflammation Akut UVI, parenkymatös bakteriell prostatit, högfebril patient med ofta påverkat AT Sannolikt får alla män som haft en bakteriell prostatit ett kroniskt focus i prostata, kan ge ny akut UVI 10 år senare Merparten är symptomfria mellan skov medan en del har besvär av typen kronisk prostatit

12 Man 51 år, frisk förutom UVI Första UVI I samband med lumpen vid 20 års ålder, sjukhusvårdad 5 dagar, ingen journal Nästa UVI vid 32 års ålder, också hög feber, ingen journal Tredje UVI vid 40 års ålder med E Coli, feber 38 grader men ingen påverkan AT Vid 46 års ålder symptom som vid UVI men ingen feber, E. Coli i urin odling Söker nu med dysuri och illaluktande urin. Låg konc av E Coli i urinen (1,000 cfu/ml) men hög

13 Utredning av UVI hos urolog Komplicerande sjukdomar som predisponerar för UVI återfinns hos kvinnan ofta i övre u-vägar men hos mannen i nedre u-vägarna Övre-u-vägar utreds med kreatinin, CT urografi, i akutskedet med ultraljud, ev kompl scopi, njurscint och clearance Nedre u-vägar med u-sticka, u-flödesmätning, res urin, ev scopi och TRUL

14 Kvinna 24 år från Uruguay, rec UVI sedan barndomen Kommer nu gravid i v 16 med pos u-odling men inga symptom. Ultraljud visar en hydronefros hö sida och en skrumpnjure U-cyst visar en bild som vid reflux hö sida Njurscint visar < 5 % funktion hö njure Laparoskopisk nefrektomi i v 20

15 Man 60 år, tid frisk Screeningstudie för PC, PSA 3,7 Genomgår TRUL som visar måttlig BPH (volym 51 cc) och 10 prostatabiopsier Ciprofloxacin profylax I 2 dygn Sökerefter 3 dagar på akuten med 39 graders feber och har en res-urin på 108 ml Får KAD och inlägges urologavdelning med parenteral antibiotika (Cefotaxim 1g x 2)

16 Man 60 år (forts) Efter 1 dygn feberfri, hem med dragning av KAD efter 3 dygn och res urin kontroll, Bactrim forte 1 x 2 i 10 dagar Åter in efter 14 dagar med ånyo 39 graders feber men < 50 ml res urin. Odling visar E Coli Får nu Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 20 dagar Efter 1 månad kommer för utvärdering och mår då bra, bra flöde och res urin 55 ml, diskussion om TURP men man avvaktar

17 Man 60 år (forts) Efter 10 dagar åter med 39 graders feber och pos nitrit Ciprofloxacin igen och blir snabbt bättre U-cyst är förutom BPH ua, uppsättes för TURP Beställer man en CT urografi som visar en kraftig hydronefros vä sida men normalstor och välfungerande njure Njurscint visar en normal njurfunktion och snabb uppladdning men långsamt avflöde

18 Man (60 år) Tolkas som en kongenital hydronefros utan avflödeshinder Får långtidsprofylax med Trimetoprim i 6 månader och därefter varit infektionsfri

19 Dysuri och täta trängningar men neg odling Hos yngre viktigt att utesluta Chlamydia/Gc Hos äldre viktigt att utesluta cancer

20 Prostatit/urethrit (diff diagnoser) Urethrastriktur Blåssten Urethradivertikel Interstitiell cystit Blåscancer, spec cancer in situ Bäckenbottendysfunktion Projicerad smärta från rygg, tarm mm

21 Utredning män Noggrann anamnes, enbart smärta eller även miktionssymptom? Urinsticka Ev urin flödes mätning Ev cystoscopi, alltid vid hämaturi (även mikro) Ev remiss till ortoped för rygg utredning

22 Behandling prostatit Nogrann och grundlig information Om miktionssymptom kan man testa alfa blockare alt Finasterid fr a till äldre män med samtidig BPH Behandla som ko ldallergi I stort sett aldrig antibiotika om inte besvärande symptomatiskt recidiv hos man med bakteriell kronisk prostatit

23 Utredning kvinnor Noggrann anamnes Urinsticka U-cyst och nogrann palpation

24 Kvinna 36 år, 0 para Sedan 5 år periodvisa besvär med sveda och trängningar men upprepade negativa odlingar. Fått Hegar dilatation och antibiotika med rel bra effekt Nu sedan 2 månader mycket besvärande trängningar fr a dagtid. Går på toa minst 1 g/timma. Odling negativ. Hegar dilatation x 6 utan effekt. Doxycyklin utan effekt. Cystoscoperad av gynekolog som var smärtsamt men man såg inget konstigt.

25 Kvinna 36 år (forts) Kom till urolog för second opinion, mkt smärtsamt vid cystoscopi så man avbryter och gör en cyst I narkos Visar typiska ulcerationer I slemhinnan med blödning efter blåsfyllnad Diagnos Klassisk Ulcerös Cystit.

26 Kvinna 62 år med diabetes och förmaksflimmer (Waran beh) Tid urinvägsfrisk men sedan 5 år sökt VC för sköra slemhinnor och fått östrogen lokalt. Hade för 2 år sedan sin första UVI som beh utan problem med Selexid Sökte nu för 6 månader sedan med fr a trängningar. U-sticka visar 2+ ery och pos nitrit Behandlas åter med Selexid I 5 dagar Åter 4 veckor senare med oförändrade besvär, u-sticka visar 3+ ery men neg nitrit och neg odling. Får nu Furadantin i 30 dagar, ingen

27 Kvinna 62 år (forts) Söker åter 2 månader senare med samma besvär. Ingen sticka men odling nu visar låg konc av Enterobacter som beh med Amoxicillin Åter nu med mer trängningar som försämrats fr a nattetid, även märkt blod i urinen U-cyst visar en 5 cm stor blåstumör