Tentamen VT09 Fråga A Kodnr:

Transkript

1 1 En 62-årig man, frisk i övrigt, aldrig tidigare opererad, söker dig på vårdcentralen för försämrad vattenkastning. Patienten har haft besvär som accentuerats de senaste åren, och består av följande komponenter: svagare stråle, känsla av oförmåga till fullständig tömning av urinblåsan, nattlig vattenkastning 2-3 gånger per natt samt efterdropp. Det senaste året har det tillkommit trängningar. Han måste snabbt finna någonstans att kasta vatten när han är ute, han har svårare att hålla sig längre tider och får därmed en social osäkerhetskänsla. 1:1 Hur vill du komplettera anamnesen? Motivera ditt svar? (1,0p)) 1:2 Vid paplation per rectum kan prostata beskrivas på olika sätt. Ange tre relevanta och informativt olika sätt att beskriva prostata i ett fall som detta! (1,0p) 1:3 Motivera val av blodprover (minst 2)! (0,5p)

2 2 En tidigare frisk 62-årig man har sökt dig med vattenkastningsbesvär sedan några år tillbaks. Dessa besvär har successivt accentuerats. I anamnesen har du uteslutit makrohematuri och nytillkommen skelettvärk. Du har palperat prostatan per rectum och tagit ett PSA samt för säkerhets skull också Hb, kreatinin och alkaliska fosfataser.patienten hade ingen ärftlighet för prostatacancer (PCa) men han kände ändå en viss oro för denna diagnos. Bägge föräldrarna levde fortfarande och man kunde därmed anta att patienten själv hade en ganska lång förväntad överlevnad. Vid undersökningen kändes prostatan allmänförstorad, ganska fast, möjligen lite ömmande, rörlig i förhållande till omgivningen och med en misstänkt resistens i högra loben. Vidare noterades att PSA var förhöjt, 12,2* ng/ml (PSA-kvot på 0,09). HB,ALP och S-Kreatinin var normala. Detta senare var ju lite som väntat eftersom patienten gjort ett helt friskt intryck. * normalvärde <4ng/ml, Eftersom patienten sökte för vattenkastningssvårigheter registrerade du hans miktionsbesvär med en tidsmiktionslista som visade 3 nattliga urineringar och 11 dagliga samt att det tog 25 sekunder att kissa 100 ml. Vidare lämnade patienten ett IPSS (International Prostate Symtom Score) motsvarande 17/4. Du remitterar patienten vidare till urologspecialist för utredning. 2:1 Resonera om vad remissen bör innehålla för uppgifter. Ange frågeställning och förslag på rimliga undersökningar! (2p)

3 3 En 62-årig man har sökt dig med vattenkastningsbesvär. Du har palperat prostatan per rectum och tagit PSA. I prostatans höger lob har du palperat en misstänkt tumör och du har fått ett förhöjt S-PSA (12,2). Din misstanke om prostatacancer har föranlett dig att skriva en remiss till urologen, med frågeställningen PCa och du önskade att ett transrektalt ultraljud (TRUL) med biopsi skulle utföras. Eftersom han även haft uttalade miktionsproblem begärde du också en cystoskopi. Hos urologen palperade man om patientens prostata och i det närmaste verifierade ditt palpationsfynd dock noterade man endast att högerloben var asymetrisk medan en klar tumör inte kunde palperas. Man gick vidare med TRUL och biopsi samt utförde även en cystoskopi.vid undersökningen per rectum angavs att patientens prostata var ömmande samt att förstoringen palpatoriskt var betydande. Vid det transrektala ultraljudet dokumenterades en total prostatavolym på 67 ml. Enligt urologklinikens riktlinjer togs 8 mellannålsbiopsier. Vid cystoskopiundersökningen som utfördes med 30 optik sågs ordentligt klaffande sidolober, en liten tertiuslobering, trabekuleringar samt enstaka divertiklar i blåsan. Man noterade en resturin på 150 ml. 3:1 Nämn två differentialdiagnoser till PCa förorsakande ovanstående kliniska fynd samt förhöjt S-PSA. Vad skulle vad för sig kunna tala för någon av dessa differentialdiagnoser? (1p) 3:2 Resonera kring S-PSA! Ange alternativa förklaringar till avvikande provsvar (1p) 3:2 Nämn ett iatrogent skäl till avvikande PSA (0,5p)

4 4 En 62-årig man har sökt med vattenkastningsbesvär. I prostatans höger lob palperas en misstänkt tumör och du har funnit ett förhöjt S-PSA (12,2).Patienten är remitterad till urolog med frågeställningen PCa och du önskade att ett Transrektalt ultraljud (TRUL) med biopsi skall utföras. Ultraljudet har visade en kraftig förstoring av prostatan och i tre av åtta biopsier, motsvarande den högra prostataloben, återfanns adenocarcinom talande för PCa. Man fick således ej hållpunkt för att den alternativa diagnosen BPH som cystoskoperingen och anamnesen indikerade helt skulle kunna förklara PSA-förhöjningen. Ej heller fick man hållpunkt för prostatit vilket möjligen palpationen kunde antyda. De vanliga blodproven PSA och PSA-kvot som man inte riktigt kunde lita på i diagnostiken vid PCa visade sig denna gång vara relevanta. Någon iatrogen orsak till PSAförhöjningen dvs palpation eller vävnadsprovtagning före det att första blodprovet togs fanns heller inte med som felkälla. Ett falsk positivt PSA-prov var därför inte att räkna med i det här fallet. Provtagningen utfördes under antibiotikaprofylax och med transrektalt given lokalbedövning enligt urologklinikens rutiner. Fem veckor senare är patienten på återbesök hos sin urolog för att få sitt PAD-besked (sådana besked ges som bekant aldrig över telefon eller brev). 4:1 Beskriv 2 något olika sätt att få celler för mikroskopering vid misstanke om PCa. Ange för och nackdelar med vardera metoden. Beskriv också olikheterna mellan dessa 2 metoder vid mikroskopering (1p).

5 5 En 62-årig man har sökt dig med vattenkastningsbesvär. Palpation av prostatan per rectum och PSA har föranlett remiss till urolog. Patienten hade ett palpationsfynd i höger lob. Åtta transrektala mellan-nålsbiopsier togs hos urologen. Tre av åtta biopsier motsvarande höger loben hade visat PCa. I det här fallet beskrevs den histologiska bilden som Gleasonscore 4+4 = 8. Det betecknades som en lågt differentierad tumör av patologen. Den tidigare vanligaste tekniken finnålsaspirationscytolgi (FNAC) som var mindre obehaglig för patienten användes inte längre för denna typ av patienter om dom inte stod på blodtunnande medicinering. För patienter där palliativ behandling endast stod till buds var FNAC fortfarande att föredra. Den kliniska bilden, patientens status samt de histopatologiska fynden, diskuterades på en multidisciplinär konferens med urologer, patologer och onkologer. Patienten presenterades de olika behandlingsalternativen. 5:1 Resonera kring olika behandlingsstrategier vid lokaliserad PCA! (2p)

6 6 Tentamen VT09 Fråga A Kodnr: En 62-årig man har sökt på grund av vattenkastningsbesvär. Palpation av prostatan per rectum och PSA har föranlett remiss till urolog. Åtta transrektala mellan-nålsbiopsier har tagits hos urolog. Tre av åtta biopsier motsvarande högerloben har visat prostatacancer, Gleasonscore 4+4 = 8, lågt differentierad tumör. På det planerade återbesöket hos urologen informerades patienten om att det rörde sig om en relativt aggressiv tumör och att det inte var alldeles säkert att det skulle räcka med enbart operation för att få kontroll över tumörsjukan. I sådana fall ansåg åtminstone många onkologer att det kanske vore bättre med strålbehandling. Patienten informerades också om de olika kirurgiska alternativen dvs öppen kirurgi alternativt robotassisterad prostatektomi. Han fick också det informationshäfte som fanns på mottagningen för denna typ av patienter. Patienten valde kirurgisk behandling. PAD visade att patienten inte blivit radikalt opererad och det förekom kapselgenombrott. PSA gick postoperativt ner till mindre än 0.05 men steg sedan successivt till 0.1 och var vid 2-årskontrollen för tre månader sedan 5.2. Vid dagens extrabesök på urologmottagningen berättar patienten att han fick ryggskott i samband med vedhuggning för sex veckor sedan och det har inte riktigt gett med sig. Han har också känt att benen vikt sig vid något tillfälle, men kanske berodde det på tillfällig yrsel? Alvedon har inte hjälpt särskilt bra mot värken, och nattsömnen är störd. Han undrar nu om han kan åka iväg på en golfresa till Spanien. Resan ska ske om två veckor. Han vill ha något bättre smärtstillande så att han klarar flygresan. 6:1. Hur handlägger du denna patient? Motivera ditt svar! (2p)

7 7 Tentamen VT09 Fråga A Kodnr: En 62-årig man har sökt på grund av vattenkastningsbesvär. Palpation av prostatan per rectum och PSA har föranlett remiss till urolog. Åtta transrektala mellan-nålsbiopsier har tagits hos urolog. Tre av åtta biopsier motsvarande högerloben har visat prostatacancer. Patienten opererades men PAD visade att operationen inte var radikal. Stigande PSA. För sex veckor sedan tillkomst av ryggvärk. Önskar resa till Spanien om två veckor. Skärpt smärtanamnes; värk innan vedhuggningen? smärtlokalisation? smärtutstrålning? rörelserelaterad värk? tilltagande försämring? alvedonförbrukningen? tilltagande bensvaghet? påverkad känsel? miktions- eller avföringsproblem? Noggrant status med speciellt fokus på; rygg och neurologi. Här måste man misstänka att prostatacancern har spritt sig till skelettet. Bensvagheten kan vara sekundär till kompression av medulla spinalis. Detta i kombination med patientens resa gör att man måste genomföra utredningen på kort tid. Idag prover i form av; PSA, ALP, Na, K, Krea. Remiss för MRT-us av ryggen, ber om undersökning så att svar föreligger innan nästa återbesök som blir några dagar innan avresan. Även beslut om lämplig analgetikamedicinering. Förslagsvis maxdos paracetamol i kombination med NSAID-preparat. Innan insättande av NASID frågor om; övrig medicinering, överkänslighet, njurfunktion, tidigare magkatarr/-sår. Det är viktigt att patienten informeras om att han skall höra av sig/söka akut vid tillkomst av; förvärrad värk, bensvaghet, känselnedsättning, miktions eller avföringsproblem. Efter 3 dagar får du på morgonrapporten höra att patienten lagts in på din avdelning pga tilltagande smärtor och bensvaghet. En akut MRT-us utförd två timmar senare visade generell förekomst av skelettmetastaser i kotpelaren och kompression av kota TH 12 med påverkan på medulla spinalis. PSA taget för tre dagar sedan var 130, ALP 3.5 (<1.9), övriga blodprover ua. 7:1. Hur handlägger du denna patient? Motivera ditt svar! (2p)

8 8 Tentamen VT09 Fråga A Kodnr:. En 62-årig man har sökt på grund av vattenkastningsbesvär. Palpation av prostatan per rectum och PSA har föranlett remiss till urolog. Åtta transrektala mellan-nålsbiopsier har tagits hos urolog. Tre av åtta biopsier motsvarande högerloben har visat prostatacancer. Patienten opererades men PAD visade att operationen inte var radikal. Stigande PSA. För sex veckor sedan tillkomst av ryggvärk. Önskar resa till Spanien om två veckor. Inlagd akut pga förvärrad värk och bensvaghet. MRT visade generell förekomst av skelettmetastaser i kotpelaren samt kompression av TH 12 med påverkan på medulla spinalis. PSA 130. Information till patienten och dennes sjuksköterska. Förnyad statusundersökning med patienten liggande i sjukhussäng; neurologstatus (benstyrka? reflexer? sensibilitetstest? PR-sfinktertonus?), bukstatus eller bladderscan (urinstämma?). Insättande av högdos steroider. Telefonkontakt samt akut remiss till tumör-/ryggortoped med frågeställningen fall för kirurgisk dekompression? Pga av steroidbehandlingen även ordination av blodsockerkontroller samt insättande av sömntablett att ta vid behov. Även ställningstagande till insättning av magskyddande medicinering (omeprazol). Efter bedömning av MRT-bilderna och patienten meddelar ortopeden att hon inte tycker att det behövs en kirurgisk dekompression. Hon rekommenderar strålbehandling. 8:1. Bör du som ansvarig läkare se till att denna patient även får någon annan typ av antitumoral behandling, i så fall vilken? (1p)

9 9 Tentamen VT09 Fråga A En 62-årig man har sökt på grund av vattenkastningsbesvär. Palpation av prostatan per rectum och PSA har föranlett remiss till urolog. Åtta transrektala mellan-nålsbiopsier har tagits hos urolog. Tre av åtta biopsier motsvarande högerloben har visat prostatacancer. Patienten opererades men PAD visade att operationen inte var radikal. Stigande PSA. För sex veckor sedan tillkomst av ryggvärk. Önskar resa till Spanien om två veckor. Inlagd akut pga förvärrad värk och bensvaghet. MRT visade generell förekomst av skelettmetastaser i kotpelaren samt kompression av TH 12 med påverkan på medulla spinalis. PSA 130. Avsvällande behandling med högdos steroider. Akut bedömning av tumörortoped vilken rekommenderar strålbehandling. Pat behöver bli av med sitt testosteron ( prostatacancerns bränsle ) och snabbast går detta med ablatio testis. Denna kirurgiska åtgärd ger en snabbare symtomlindring än medicinsk kastrationsbehandling. Efter erhållen strålbehandling och ablatio testis kunde patienten skrivas ut till hemmet utan vare sig värk eller neurologiska bortfallssymtom. Steroiderna var utsatta och analgetikamedicineringen bestod av paracetamol vid behov.