MEQ gynekologi T8 VT 2001

Transkript

1 MEQ gynekologi T8 VT 2001

2 Du arbetar som ST-läkare på en kvinnoklinik vid ett centralsjukhus i södra Sverige och har precis gått på ett kvällsjourpass. Gunilla Gunnarsson är en 26-årig kvinna som söker pga buksmärtor. GG är tidigare frisk, aldrig opererad och förnekar aktuell medicinering. GG lever ensam efter att nyligen ha brutit upp från ett 2-årigt förhållande. Hon går beridarutbildning på ett närbeläget stuteri och avser att inom kort starta en egen ridskola tillsammans med en väninna para med 2 aborter för 3 resp 4 år sedan. Använder minipiller sedan 3 år tillbaka. Har sparsamma,oregelbundna menstruationer, SM för ca 7 veckor sen. Nu sedan 3 dagar mörk,brunaktig,lite smetig blödning. Insjuknade med molvärk lågt i buken samma morgon -smärtan nu tilltagande, dålig effekt av Alvedon (1g) taget för 1.5 h sedan. Känner sig illamående och tagen. Hb 125; CRP 20; Urin:ery 2+, nitur neg; temp37.4 1:1 Vilka 4 diagnoser överväger du i första hand? (2) 1:1 Hur vill du gå vidare för att närma dig rätt diagnos? (2)

3 Du arbetar som ST-läkare på en kvinnoklinik vid ett centralsjukhus i södra Sverige och har precis gått på ett kvällsjourpass. Gunilla Gunnarsson är en 26-årig kvinna som söker pga buksmärtor. GG är tidigare frisk, aldrig opererad och förnekar aktuell medicinering. GG lever ensam efter att nyligen ha brutit upp från ett 2-årigt förhållande. Hon går beridarutbildning på ett närbeläget stuteri och avser att inom kort starta en egen ridskola tillsammans med en väninna para med 2 aborter för 3 resp 4 år sedan. Använder minipiller sedan 3 år tillbaka. Har sparsamma,oregelbundna menstruationer, SM för ca 7 veckor sen. Nu sedan 3 dagar mörk,brunaktig,lite smetig blödning. Insjuknade med molvärk lågt i buken samma morgon -smärtan nu tilltagande, dålig effekt av Alvedon (1g) taget för 1.5 h sedan. Känner sig illamående och tagen. Hb 125; CRP 20; Urin:ery 2+, nitur neg; temp37.4 Du överväger salpingit, patologisk graviditet (X och spontan abort), appendicit och gastroenterit. Du ordinerar ett graviditetstest (U-hCG) som är positivt. Ytterligare penetration av anamnesen ger förnekande av miktions -eller avföringsbesvär,lätt illamående men ingen kräkning,normal gasavgång. Du kontrollerar gyn- och bukstatus. VSU: VVP oretade slemhinnor. Lite brunaktig,smetig blödning ur yttre modermunnen.uterus palperas normalstor, lätt dislokationsöm. Chlamydiaprov tages, wet smear är svårbedömt då patienten blöder. Pat ömmar generellt i nedre delen av buken men mest uttalat på höger sida, tydlig indirekt ömhet samt släppömhet. Dock inga uppenbara resistenser att känna. Transvaginalt ultraljud: Normalkonfiguread uterus med endometrietjocklek 15mm, ingen säker intrauterin hinnsäck. Höger adnex normalstort, Men det finns en uppklarning med en diameter på 17mm (corpus luteum?). Vänster adnex ses ej pga rikligt med skymmande gasfylld tarm. Liten vätskespalt i fossa Douglasi. 2:1 Vilka tillstånd överväger du nu som orsak till patientens buksmärtor? (1) 2:2 Hur handlägger du nu patienten? (2)

4 Du arbetar som ST-läkare på en kvinnoklinik vid ett centralsjukhus i södra Sverige och har precis gått på ett kvällsjourpass. Gunilla Gunnarsson är en 26-årig kvinna som söker pga buksmärtor. GG är tidigare frisk, aldrig opererad och förnekar aktuell medicinering. GG lever ensam efter att nyligen ha brutit upp från ett 2-årigt förhållande. Hon går beridarutbildning på ett närbeläget stuteri och avser att inom kort starta en egen ridskola tillsammans med en väninna para med 2 aborter för 3 resp 4 år sedan. Använder minipiller sedan 3 år tillbaka. Har sparsamma,oregelbundna menstruationer, SM för ca 7 veckor sen. Nu sedan 3 dagar mörk,brunaktig,lite smetig blödning. Insjuknade med molvärk lågt i buken samma morgon -smärtan nu tilltagande, dålig effekt av Alvedon (1g) taget för 1.5 h sedan. Känner sig illamående och tagen. Hb 125; CRP 20; Urin:ery 2+, nitur neg; temp37.4 Du överväger salpingit, patologisk graviditet (X och spontan abort), appendicit och gastroenterit. Du ordinerar ett graviditetstest (U-hCG) som är positivt. Ytterligare penetration av anamnesen ger förnekande av miktions -eller avföringsbesvär,lätt illamående men ingen kräkning,normal gasavgång. Du kontrollerar gyn- och bukstatus. VSU: VVP oretade slemhinnor. Lite brunaktig,smetig blödning ur yttre modermunnen.uterus palperas normalstor, lätt dislokationsöm. Chlamydiaprov tages, wet smear är svårbedömt då patienten blöder. Pat ömmar generellt i nedre delen av buken men mest uttalat på höger sida, tydlig indirekt ömhet samt släppömhet. Dock inga uppenbara resistenser att känna. Transvaginalt ultraljud: Normalkonfiguread uterus med endometrietjocklek 15mm, ingen säker intrauterin hinnsäck. Höger adnex normalstort, Men det finns en uppklarning med en diameter på 17mm (corpus luteum?). Vänster adnex ses ej pga rikligt med skymmande gasfylld tarm. Liten vätskespalt i fossa Douglasi. Du överväger nu i första hand patologisk graviditet som X och spontan abort. Patienten har ett sådant bukstatus att hon bör läggas in fastande. Du ordinerar vita, venöst Hb, CRP samt blodgruppering och bastest. P-hCG tas akut och är Under kvällen blir patienten alltmer smärtpåverkad och svimmar när hon är på toaletten. Hon hämtar sig dock snabbt efter att hon hjälpts tillbaks till sängen och är klar och redig när du kommer och tittar till henne. 3:1 Vilken diagnos är troligast? Motivera det med hänsyn inte bara till patientens symtom och status utan också avseende vissa undersökningsresultat! (2) 3:2 Vad tycker du att man nu skall göra? (1)

5 Mycket talar här för att patienten har ett X. Hennes p-hcg är > 1000, och då bör intrauterin hinnsäck ses på ultraljud, vilket inte är fallet. Patienten bör anmälas för akut laparaskopi.