Svar: -hur ofta kommer sammandragningarna, hur länge sitter de i, om sammandragningarna korrelerar till fysisk aktivitet, om de försvinner i vila

Transkript

1 Kod: 1 Skrivning i Obstetrik & Gynekologi, Läkarprogrammet, termin 10, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet, i Lund och Malmö fredagen den 12 december 2008, Svara kort och koncist! Obstetrik Fråga 1 Lena Persson, frisk 27 årig förstgravida, nu gravid i v 25+5, ringer sin barnmorska Gunilla på mödravården i Svenköp. Lena har många väninnor som genomgått komplicerade förlossning, varför hon med viss bävan ser ann sin planerade graviditet. Lena är väl påläst och går igenom en mängd frågor med barnmorskan. Det som oroar henne mest är att hon ofta känner att magen blir hård. Vilken ytterligare information behöver barnmorskan? (1) Svar: -hur ofta kommer sammandragningarna, hur länge sitter de i, om sammandragningarna korrelerar till fysisk aktivitet, om de försvinner i vila Vilket prov och undersökningar planerar barnmorskan för, varför går det inte att ta alla prov direkt? (2) Svar: -urinodling, urinen skall ha inkuberat i blåsan minst 4 hr, varför tvättat mittstråle morgonurinprov är bäst. Utesluta cervixpåverkan. Fråga 2 Karin Bergmark, 34 år, väntar sitt 3e barn. Hon har nu kommit till graviditetsvecka 25+3, söker sin barnmorska då hon inte kan sova pga. ryggsmärtor samt har svårt att klara sitt arbete som snabbköpskassörska. Situationen är outhärdlig och Karin vill bli sjukskriven. Karin får tid till läkarmottagningen nästföljande dag. Vilken diagnos lider sannolikt Karin av? (1) Svar: -foglossning-symfyseolys Hur bekräftas diagnosen genom klinisk undersökning? (1) Svar: -provocerar bäckenet varvis smärta I SI leder och symfys framkallas Vilken viktig princip för sjukskrivning gäller för denna diagnos (1) Svar: -undvika heltidssjukskrivning

2 Kod: 2 Fråga 3 Lena Persson, frisk 27 årig förstgravida, har nu kommit till graviditetsvecka Rutinultraljud II har visat LGA. När hon träffar läkaren på specialistmödravården ber hon om ett sk. elektivt kejsarsnitt. Vad står förkortningen LGA för och hur definieras tillståndet? (1) Svar: - Large for Gestational Age, +2SD (> g = makrosomi)) Vilken huvudsaklig bidiagnos utgör den främsta riskfaktorn för att utveckla makrosomi (1) Svar: -gestationsdiabetes alt typ I diabetes Vilken obstetrisk förlossningskomplikation är ökänd och fruktad vid makrosomi? (1) Svar: ja, skulderdystoci Ange minst 3 andra indikationer för elektivt kejsarsnitt! (1) Svar: sätesändläge, upprepade snitt, förlossningsrädsla, maternell sjukdom Fråga 4 Iris Skog, frisk 22 årig förstgravida, inkommer till förlossningen vid graviditetsvecka 39+4, med regelbundna värkar. För att bilda sig en uppfattning om var i förlossningsförloppet Iris befinner sig, undersöker barnmorskan Sara henne. Vilka är Leopolds 4 handgrepp som Sara använder sig av vid undersökningen? Beskriv och förklara kortfattat, speciellt vad man vill bedöma med de olika handgreppen! (2) Svar: Fundus (höjd, vilken fosterdel som finns där) Läge (av fostrets rygg) Bjudning (föregående fosterdel: huvud/säte) Flexions eller deflektionsläge? (fixeringsgrad) Cervixstatus kan beskrivas med Bishops poängskala, dock ser man oftast att mognadsgraden är utskriven i klartext. Vilka beskrivningar skall ingå i cervixstatus? (2) Svar; station i förhållande till spinae, riktning, längd alt utplåning, konsistens och öppningsgrad

3 Kod: 3 I samband med undersökning börjar Iris blöda, först lite mindre strimmor som tolkas som teckningsblödning, dock tilltar blödningen ordentligt. Vilka 2 tänkbara förklaringar måste övervägas i första hand? (2) Svar: ablatio, placenta praevia Fråga 5 Malin Svensson, frisk förstgravida, som sedan början av graviditeten besvärats av illamående och halsbränna. Vid graviditetsvecka 32+2 söker hon akut då halsbrännan blivit olidlig, hon känner dessutom krampartad smärta i magen. Vilka differentialdiagnostiska övervägande bör Du göra som primärjour på KK? (2) Svar: refluxesofagit, ulcus, galla, och preeclampsi/hellp som måste uteslutas för full poäng. Vilka undersökningar och blodprover vidtar Du i första hand? (2) Svar: blodtryck, toxprover (urat, kreatinin, ASAT, ALAT, Bilirubin, trcc, urinsticka) för uteslutande av HELLP

4 Kod: 4 Gynekologi Fråga 6 28 årig tidigare frisk kvinna 1-gravida, 1-para, med normal förlossning för 7 dagar sedan. Fick andra grads bristning som blev sydd av barnmorskan. Söker akut på KK på kvällen där du är jourhavande pga feber 38,7. Sköterskan har tagit ett kapillärt CRP på 110. Amningen håller på att komma i gång, avslaget är vad hon kan bedöma normalt, ömmar lite i underlivet. Miktion och avföring ua. Status: Inte allmän påverkad, är något varm. Bröst: Såriga bröstvårtor, hö bröst stumt men inte rött, inte uttalat ömhet. SU ödem i perineum som ömmar lite, ingen uttalat rodnad, stygn motsvarande andra grads bristning. Avslag till synes normalt, luktar ej illa. Palpation förstorat uterus, ömmar som vid menstruation. Vilka diagnoser bör du ha i åtanke? (2) Svar: Barnsängsfeber (endometrit), mastit, sårinfektion i perineum, UVI Finns prover av intresse? (1) Svar: Odling Cx/ urin/ blod/ mjölk, CRP om 4-6 timmar. Fråga 7 En 27-årig kvinna söker akut på Kvinnokliniken pga blödningstrassel och litet ont nertill i buken. Eftersom du fått lära dig att ett graviditetstest är det första som skall kontrolleras om en kvinna i fertil ålder har blödningsproblem eller lågt sittande buksmärtor ordinerar du ett sådant och det är positivt! Vid förfrågan visar det sig att graviditeten är oplanerad men välkommen. Vilka är de 4 VIKTIGASTE differentialdiagnoserna? (2) Svar: Viabel intrauterin graviditet Icke viabel intrauterin graviditet X Trofoblasttumör Vilka frågor avseende patientens tidigare gynekologiska sjukhistoria skall du ställa för att snabbt ringa in rätt diagnos? (EJ patientens aktuella sjukhistoria) (2) Svar: Haft x? (ökar sannolikheten för x) Haft salpingit? (ökar sannolikheten för x) Haft STD? (ökar sannolikheten för x) Blivit gravid under p-pillerbehandling eller med spiral? (ökar sannolikheten för x)

5 Kod: 5 Opererad i buken, tex appendektomerad? (ökar sannolikheten för x) Tagit lång tid att bli gravid? (ökar sannolikheten för x) Infertilitetsutredd? (ökar sannolikheten för x) Spekulumundersökning avslöjar litet mörk blödning ur cervix som ser sluten ut. Vid palpation känns uterus drygt normalstor och mjuk och cervix känns sluten. Ingen ömhet över inre genitalia. En ultraljudsundersökning visar nedanstående bild av livmodern med innehåll (bilden är uppförstorad och den är representativ, dvs inga andra fynd av betydelse såg vid ultraljudsundersökningen). Adnex ua vid ultraljudsundersökning, litet klar vätska i fossa Douglasi sågs vid ultraljudsundersökningen. Vad är detta? (1) SVAR: en hinnsäck Vad är detta?(1) SVAR: gulesäcken Vilken diagnos ställer du? (1) SVAR: Intrauterin graviditet. Viabilitet går ej att avgöra Vilken åtgärd vidtager du och VARFÖR? (1) SVAR: uppföljande ultraljudskontroll om 10 dagar för att kontrollera viabilitet av psykologiska skäl för kvinnans skull (ej meningsfullt att kontrollera efter endast några dagar, risken är då att även nästa ultraljudsundersökning blir inkonklusiv avseende viabilitet) Fråga 8 43 årig III-gravida, II-para med 2 levande barn och ett vänster sidigt X söker för upprepade små blödningar som började ca 3v efter hon fick sin Mirenaspiral (hormon spiral) insatt för drygt 2 mån sedan. Någon riktig mens har hon heller inte haft men däremot molvärk nedtill i buken av och till. Vid undersökning palperas normalstor uterus och palpationsömhet över och till hö om uterus. Du har ej tillgång till ultraljud.

6 Kod: 6 Vilket prov är viktigast att ta? (1) Svar: Graviditetstest (HCG) Vilka diagnoser överväger du? (2) Svar: Endometrit / salpingit. X måste dock uteslutas, ovarial cysta. Ska man direkt dra spiralen? Motivera svaret! (1) Svar: Nej man kan behandla med antibiotika en omgång, om infektionen inte ger sig får man dra spiralen. Patientens egna önskemål skall givetvis beaktas Om du väljer att behandla med antibiotika, vad för läkemedel väljer du? (1) Svar: Tetracyklin + metronidazol Fråga 9 58 årig kvinna söker för ytlig dyspareuni och torrhet i slidan. Vid undersökning finner man atrofisk vaginit. Du förslår lokalt östrogen. Vilka ytterligare råd ger du patienten? (1) Svar: Glidmedel, viktigt med förspel Pat orolig för risk för bröstcancer. Vad säger du? (1) Svar: Endast lokal behandlig, bör därför inte öka risken (enligt dagens kunskaper) Pat orolig för trombos Vad säger du? (1) Svar: Endast lokal behandlig, bör därför inte öka risken (enligt dagens kunskaper) Fråga årig kvinna 0-gravida. Söker dig på vårdcentralen för lågt sittande buksmärtor som började när hon hoppade på studsmatta i dag. När hon tänker på det har hon haft lite känningar i ett par dagar i magen. Alltid haft oregelbunden mens förutom när hon använde p- piller. Nu är det 7 veckor sedan sista mens. Använder kondom som preventivmedel. När hon går in på undersökningsrummet ser hon smärtpåverkad ut, går aningen dubbelvikt och blir illamående. Vid bukpalpation har hon kraftig ömhet i högre fossa.

7 Kod: 7 Vilka diagnoser skall man i första hand ha i åtanke? (2) Svar: X, adnextorsion, appendicit och PID Kan du snabbt ta och få svar på några prover på vårdcentralen som hjälper i differential diagnostiken? (2) Svar: Gravtest (u-hcg), CRP, temp, urinsticka, Hb Vilket blir din nästa åtgärd? (1) Svar: Vi positivt gravtest eller kvarstående misstanke om torsion skal pat omedelbart till närmaste kvinnoklinik. Vid störst misstanke om appendicit till kirurgklinik Fråga 11 En 25-årig kvinna, 0-gravida, läser juridik, sambo, söker dig på KK:s mottagning för smärtor vid samlag. Paret har under det senaste halvåret inte kunnat genomföra penetrerande samlag eftersom det gjort så ont för kvinnan. Både du själv och patienten överväger vestibulit. Vilka är kriterierna för denna diagnos? (2) Svar: (Friedrichs kriterier) 1. Smärta vid penetration (sex, gyn us) 2. Rodnad (erytem) i vestibulum (Fourchetten) 3. Ömhet vid tryck med bomullspinne (positiv swab test) 4. > 6 månaders duration Fråga 12 En kvinna, 63 år har blivit inremitterad till dig som gynekolog pga. obehag i buken senaste månaderna. Buken har vuxit trots diarréer och uteblivna hungerkänslor. Har känt sig orkeslös och andfådd. Urininkontinensen har tilltaget de senaste månaderna. Du finner en nyuppkommen prolaps och spänd buk. Vilken allvarlig sjukdom måste du utesluta? (1) Svar: ovarialcancer Vad kan buksvullnaden tänkas bero på? (1) Svar: Tumör, ascites

8 Kod: 8 Tänkbara förklaringar till andfåddhet? (1) Svar: Buksvullnad, pleuravätska, lungemboli Utredning i första hand? (1) Svar: Gynekologisk undersökning, ultraljud, lungröntgen