Skrivning i obstetrik & gynekologi i Lund och Malmö 13 december, 2007

Transkript

1 Kod 1 Skrivning i obstetrik & gynekologi i Lund och Malmö 13 december, 2007 Obstetrik (20 poäng) Fråga 1 En 27-årig 0-para, 32+0 graviditetsveckor kommer akut till Förlossningsavdelningen på Kvinnokliniken eftersom hon inte mår bra. Hon har huvudvärk, magsmärtor och ett lätt illamående. Symptomen har varat 3-4 dagar och den medföljande maken anser att hon har blivit sämre. a. Vilka diagnoser misstänker du? (1) preeklampsi, gall-sten/grus, gastroenterit b. Hur går du vidare beträffande utredning och vård? (1) blodtryck, urinsticka, ctg, specificerade sk tox-provor (urat, leverstatus, trcc), ultraljud (tillväxt, AFI) c. Nämn minst 4 riskfaktorer för preeklampsi (1) förstföderska, övervikt, diabetes, SLE, duplex-graviditet, IVF, ålder: <20 eller > 35, kronisk hypertoni/njursjd, övervikt, hereditet Fråga 2 En 29-årig förstföderska har blivit förlöst med tång for ungefär 30 minuter sedan pga. sekundär värksvaghet och placenta har därefter framfötts. Kvinnan blöder kraftigt från vagina och Du kallas till förlossningsrummet. Den samlade blödningsmängd uppskattas till 1500 ml och en kraftig blödning pågår. a. Ange tre tänkbara orsaker till denna kraftiga post-partum blödning? (1) Atoni, cervix-ruptur, vaginal-ruptur, kvarsittande placenta vävnad, koagulations-störning b. Handläggning (direkt på förlossningsrummet)? (1) IV-infart, IV-vätske (Ringer, NaCl), Uterus-palpation, massage, uterotonica (Syntocinon ), spekulum-undersökning, ev suturering

2 Kod 2 Fråga 3 En 26 årig förstföderska, V39+6, har blivit igångsatt med infusion Syntocinon p g a långvarig vattenavgång (PROM) i V39+4, cervix er fullvidgat och huvudet står strax ovan spinalplanet. Du tillkallas till förlossningen för att bedöma följande CTG-kurva: a. Ange värkfrekvens och basallinje för fosterhjärtaktivitet (1) 6-7 på 10 minuter, b. Tänkbar orsaker till kurvans utseende (1) Överstimulering med Syntocinon c. Förslag till åtgärd (1) stäng av infusion Syntocinon, pausera krystning, skalp-lactat-ph

3 Kod 3 Fråga årig kvinna som fött sitt första barn för 3 månader sedan söker pga. feber, frossa och ömhet lateralt höger bröst, där du finner en ömmande rodnad inom ett sektorformat område. Patienten ömmar också i höger axill. a. Trolig diagnos? Vill du ta något prov? (1) Mastit. Bakerieodling från mjölken. b. Vilken typ av bakterie orsakar troligast besvären? Föreslå lämplig behandling! (1) Penicillinas (betalaktamas) bildande Stafylokoccer. Betalaktamasresistent penicillin, ex Heracillin ; Syntocinon spray ev. + mjölkpump. Fråga 5. En 26-årig 0-para/II-gravida söker vid 32+5 graviditetsveckor för misstänkt vattenavgång. Under natten har det kommit tunn ofärgad vätska i sängen ungefär en halv kaffekopp. Ingen blödning eller värkarbete. Du finner en av allt att döma normal graviditet. Vid steril spekulum undersökning finner du cervix sluten och bibehållen och inget rinnande fostervatten. a. Hur kan man bekräfta eller utesluta vattenavgång (nämn 3 metoder)? (1) Steril spekulum (lukta!), ph, mikroskopi (arborisation test), Ultraljud (AFI), test (amnisure, fibronectin) b. Vad blir den fortsatta handläggningen om vattenavgång bekräftas? (1) Inläggning, ctg, steroid-behandling, prov-hb,vita,crp, odling-urin,vaginal, antibiotika

4 Kod 4 Fråga 6. Du är förlossningsläkare. På förlossningsavdelningen finns en patient som i dag är i graviditets vecka Hon väntar sitt fjärde barn och har nu inkommit till förlossningen med värkar. Vid amniotomi finner man sparsam mängd mekoniumfärgat fostervatten. Nedanstående CTG registrering finns. a. Vilken sorts decelerationer ser du? (1) Variabla komplicerade decelerationer b. Är CTG normal, avvikande, patologisk eller preterminal? (1) Patologiskt CTG c. Vid VU är cervix sacral, 3 cm lång, inre modermunnen är sluten. Vad gör du? (1) Sectio d. Vad gör du om du istället finner att cervix är utplånad, inre modermunnen öppen 9 cm samt att fosterhuvudet står nedom spinalplanet? (1) Laktat, om detta är normalt kopplas STAN övervakning.

5 Kod 5 Fråga årig, para. Normal graviditet. Kommer på kontroll graviditetsvecka a. Är pat överburen? När är en graviditet överburen? (1) Ja > v 42 Vid ultraljudskontroll påvisas normal tillväxt (+12%), oligohydramnios, CTG ua. Cervix sakral, mjuk, 1,5 cm lång, öppen 1,5 cm, fosterhuvudet i bäckeningången. b. Skall patienten induceras och i så fall hur? (1) Ja, prostaglandin vaginalt Fråga årig, para. Normal graviditet. Röker ca 10 cigaretter/dag. Påvisad tillväxt i grav vecka % (BPD -10, AD -11, FL -4). a. Är detta barn tillväxthämmat? (1) Ja b. Definiera tillväxthämning! (1) < -22% eller tillväxtfall > 10% på 14 dagar

6 Kod 6 Gynekologi (30 poäng) Fråga årig kvinna söker med mer än 5 års anamnes på tilltagande allt svårare klåda i underlivet framförallt nattetid. Svårt att ha samlag då det känns trångt och gör ont. Lokal östrogenbehandling hjälper ej. a. Trolig diagnos? (1) Licen sclerosus (LSA) b. En möjlig differentialdiagnos? (1) Eksem/dermatit c. Hur säkerställer du diagnosen? (1) Stansbiopsi med PAD d. Vilken behandling ordinerar du? (1) Grupp IV-steroid (Dermovat, Klobetasol)

7 Kod 7 Fråga 10. En tidigare frisk 25- årig para söker akut med gul flytning och lågt sittande buksmärta sedan en vecka. Hon hade mens för ca tre veckor sedan på rätt tid men efter mensen hade hon en blodig flytning som nu är mera gulaktig. U-HCG negativ. CRP 55 och temp 38 C. Status: VVP insp med gulaktig fluor i vagina och kring cervix. Cervix palp rucköm och ömhet över adnexa bilateralt. WS visar ökat antal vita. a. Vad misstänker Du i första hand? (1) Akut salpingit b. Vilka prov bör mer tas i samband med den kliniska undersökningen? (1) Chlamydia.trachomatis och Neisseria.gonnorrhoea från uretra och cervix c. Vilka differentialdiagnoser bör beaktas? (1) Appendicit, torsion av adnexa Fråga 11. En 22-årig para remitteras till dig från barnmorska för preventivmedelsrådgivning. Hon är väsentligen frisk förutom sällsynta episoder av klassisk migrän (med aura). Hon är rökare och har BMI 31. Hennes föräldrar och syskon är friska. Hon har ingen hereditet för tromboembolisk sjukdom eller bröstcancer. Vilka preventivmedel skulle Du föreslå i första hand? (1) Hormon spiral samt koppar spiral. Hon kan få alla övriga gestagena preventiv medel men ska upplysas om att dessa kan ha minskad verkningsgrad hos henne jämfört med hos normalviktiga(bmi 31= Fetma). Finns det något preventivmedel som hon bör avrådas ifrån och varför? (2) Kombinerade p-piller avrådes av tre skäl: 1) Patienter med klassisk migrän med neurologiska symptom har ökad risk för DVT/stroke 2) BMI 31 = fetma vilket gör att komb p-piller ej har lika hög verkningsgrad som hos normalviktiga samt ökad risk för DVT 3) rökning bygger på risken för DVT ytterligare

8 Kod 8 Fråga 12. En 40-årig kvinna besöker klinikens mottagning pga ökad flytning och blödningar vid samlag. Normalt cellprov för 6 månader sedan a. Beskriv möjliga orsaker till blödningen (1) Cervix ektopi, CIN/cervixcancer, infektion b. Hur går du vidare för att få en korrekt diagnos? (1) Spekulumundersökning, VS, kolposkopi, biopsi Fråga 13. Till monitorering av terapeutisk respons efter behandling av ovarial cancer används en markör (blodprov), vilken? (1) CA-125 Fråga årig kvinna ensamstående med tidigare ångestproblematik inkommer till förlossningen och föder ett friskt barn som mår bra, men kvinnan blöder drygt en liter pga. atoni och har på BB ett Hb på 95. Efter ett dygn postpartum berättar patienten för personalen med viskande röst att hon inte är säker på att barnet är hennes. Vid förfrågan beskriver hon att barnet har onda ögon. a. Vilken diagnos misstänker du? (1) Postpartumpsykos b. Ange minst två riskfaktorer hos denna patient för denna sjukdom? (1) Anemi, tidigare ångestsjukdom, ensamstående c. Hur vill du handlägga fallet? (1) Akut remiss till psykiatriker (kost och vätskebalans, järn)

9 Kod 9 Fråga 15. En 52-årig kvinna söker pga. besvärliga värmevallningar och svettningar, speciellt på natten. Hon har läst om hormonbehandling och vill gärna prova detta. a. Ange två viktiga kontraindikationer mot generell hormonbehandling i klimakteriet! (2) Tromboembolisk sjukdom, bröstcancer Vilken hormonbehandling rekommenderar du om: b. Patienten fortfarande har menstruationen (som ibland hoppar över) (1) Sekvensbehandling med östrogen + gestagen c. Patienten hade menopaus (MP) för drygt 2 år sedan (1) Kontinuerlig behandling med östrogen + gestagen d. Patienten är hysterektomerad (1) Kontinuerlig behandling med enbart östrogen e. Patienten är opererad och strålbehandlad pga. bröstcancer för 4 år sedan (1) Du avråder från generell hormonbehandling Fråga 16. En 43-årig 2-para söker dig på vårdcentralen för urininkontinens sedan 3 år. Hon läcker framförallt när hon hostar, nyser, skrattar eller gympar. a. Vilken typ av inkontinens lider hon troligen av? (1) Stressinkontinens En 67-årig 1-para söker för urininkontinens sedan mer än 3 år. Hon har ofta bråttom till toaletten och känner trängningar. Ibland kissar hon på sig när hon kommer hem sätter nyckeln i låset till ytterdörren. b. Vilken typ av inkontinens lider hon troligen av? (1) Trängningsinkontinens

10 Kod 10 c. Vilken behandling kan du snarast påbörja på vårdcentralen i båda fallen? (1) Bäckenbottenträning (uroterapi) d. Finns det någon mer behandling du direkt kan erbjuda i något av fallen vilket? (1) Intravaginal östrogen behandling till den 67-åriga kvinnan e. Vilka undersökningar/utredningar gör du på vårdcentralen? (2) Gyn undersökning, urinsticka, urinodling, resturin, miktionslista/blöjvägningstest Fråga 17. En 27-årig para med 2 legal aborter i anamnesen söker pga. lätt mensliknande värk och sparsam blödning från vagina. SM för 6 veckor sedan. VRSU: Sparsam brunröd flytning, cervix sluten, uterus ej säker förstorad, inga patologiska resistenser åt sidorna, men lätt ömhet bilateralt, fossa Douglasi ua. U-HCG positivt, ultraljud visar en 4 mm stor uppklarning i uterus, men inget säkert foster eller livstecken. I höger ovarium en 5 mm stor cystisk förändring, vä ovarium ua. Sparsamt med vätska i fossa Douglasi. Kvantitativt β-hcg 750. Patienten får gå hem och återkomma efter 2 dagar för kontroll av β-hcg. Hur tolkar du den kliniska situationen om β-hcg är: (2) a. 1550? Normal intrauterin graviditet b. 350? Intra- eller extrauterin graviditet som håller på att gå under (följ HCG till 0) c. 900? Extrauterin graviditet eller hotande missfall (kräver fortsatta åtgärder, exaeres, laparaskopi)