Skrivning i obstetrik & gynekologi i Lund och Malmö onsdagen den 30 april 2008,

Transkript

1 Kod: 1 Skrivning i obstetrik & gynekologi i Lund och Malmö onsdagen den 30 april 2008, Obstetrik (20 poäng) Fråga 1 En 24-årig förstföderska, gravid i v , inremitteras från MVC till KK: s obstetriska mottagning pga misstanke om preeklampsi (PE). 1:1. PE ger vanligtvis ödem och proteinuri. Vilken är den gemensamma nämnaren bakom dessa symptomyttringar? (1p) Svar: endotelskada, inflammation i kärlbädden 1:2. Nämn minst tre riskfaktorer för utvecklande av PE (2p) Svar: förstgravida, låg/hög ålder, hypertoni, njursjukdom, diabetes, adipositas, duplex, mola, vaskulär sjukdom (ex SLE), etnicitet mfl 1:3. Patienter med misstänkt PE inläggs ofta för fortsatt övervakning och provtagning. Vilka prover bör ingå när sk. toxprover ordineras? (2p) Svar: Hb, EVF, LD, krea, cystc, urat, ASAT/ALAT, PK, trombocyter 1:4. Vilka prover måste man ta för att ställa diagnosen HELLP (1p) Svar: LD, trc, ASAT/ALAT

2 Kod: 2 1:5. Vid PE är ca 25 % av fosterna tillväxthämmade. Hur definieras tillväxthämning, IUGR? (1p) Svar: fostervikt medelvikt minus 2SD eller fosterviktavvikelse -22 %, fall i viktavikelse > 10 % mellan 2 undersökningar 1:6. Tillväxthämningar upptäcks ofta genom enkel SF mätning via MVC men följs upp på u- ljudsavdelningen. Nämn vilka faktorer som mäts vid IUGR? (2p) Svar: tillväxt fostervikt, femur, AD, BPD, AFI, div flödesmätningar Fråga 2 Du är förlossningsläkare och kallas till ett förlossningsrum. Barnmorskan visar på CTG som är gravt patologiskt och ber dig att snabbt förlösa med tång. 2:1 Vilka två krav måste vara uppfyllda för att en tång skall få anläggas? (2p) Svar: cx utplånad och fullvidgad, passerat spinalplanet (inga segment palp utifrån), slutroterat. 2:2 Vad gör du om dessa krav inte är uppfyllda? (2) Svar: Om alla krav utom att fosterhuvudet är slutroterat är uppfyllda kan du förlösa med sugklocka, annars gör du urakut kejsarsnitt

3 Kod: 3 Fråga 3 På förlossningen finns en 43-årig förstföderska. Hon har haft en normal graviditet och är nu i graviditetsvecka Hon inkom till förlossningsavdelningen med vattenavgång (klart fostervatten) och sammandragningar för 5 timmar sedan. Du blir tillkallad till förlossningsrummet då barnmorskan inte tycker att CTG kurvan är normal. CTG kurvan ses nedan. 3:1 Beskriv (3p) a. basalfrekvens Svar: sl/min b. variabilitet. Svar: < 5 sl/min (nedsatt variabilitet) c. är kurvan reaktiv, i så fall markera de accelerationer som finns. Svar: Nej d. finns det decelerationer och i så fall vilken sort. Svar: det finns uniforma sena decelerationer e. är värkarbetet normalt eller hypertont. Svar: värkarbetet är normalt (normal frekvens, paus mellan värkarna) f. är CTG kurvan normal/avvikande eller patologisk?

4 Kod: 4 Svar: Patologisk 3:2 Vid vaginalundersökning finner du att cervix är; a.bibehållen och öppen 1 cm. Vad gör du? (1) Svar: Sectio b. fullvidgad och fosterhuvudet står slutroterat 2 cm ovan bäckenbotten. Vad gör du? (1) Svar: Förlöser med VE/tång Fråga 4 En fullgången förstföderska inkommer pga att det kommit mindre mängd vätska ur vagina och hon tror att det kan vara vattenavgång. Hon har inga nämnvärda värkar. 4:1 Vad vill Du göra med henne? (1p) Svar: Steril spekulumundersökning, konstatera om det är fostervatten eller ej (pinnprov och arborisationstest), om det är vatten cx odling + CRP. Om inget vatten - hem. Om vatten daglig kontroll av CTG, temp och CRP. Induktion senast på tredje dagen. 4:2 Vad gör Du om det visar sig vara en vattenavgång med mekoniumfärgat vatten? (1p) Svar: Om mekoniumfärgat fostervatten inläggning och induktion.

5 Kod: 5 Gynekologi (30 poäng) Fråga 5 NN 30 år gammal 1gravida 1 para, kommer till dig på mottagningen på vårdcentralen för att diskutera preventivmedel. Hon fick ett barn för 7 månader sedan, ammar, men mensen har kommit 2 gånger efter förlossningen. Mensen har alltid varit riklig men regelbunden 5/28. Paret har använt kondom, men har tröttnat på det. NN är i övrigt frisk. 5:1. Vilka preventivmedel kan du rekommendera? (1p) Svar: Hormon spiral Koppar spiral Mini piller (inklusive Cerazette) 5:2. Ange för och nackdelar för ovanstående preventivmedel. (3p) Svar: Hormon spiral: + säker, minskar blodförlusten, minimal system effekt av gestagenet, ingen risk att glömma - Kan ge oregelbundet blödningsmönster, kan ge system effekt, främmande kropp. Koppar spiral: säker, inga hormoner, ingen risk att glömma. - Ökad blodförlust, kan ge ökad mensvärk, främmande kropp. Minipiller: endast gestagen, ingen trombos risk - Liten glömskemarginal, inte lika säker som ovanstående, oregelbundna blödningar, systemisk hormonbehandling som kan ge system biverkningar. Fråga 6 6:1 En 35 årig 3-gravida, 2-para, kommer på mottagningen för uppföljning av CIN II. Hon har hört att man kan vaccinera mot livmoderhals cancer och undrar om det skulle vara lämpligt för henne. Skall hon vaccineras? Motivera (1p) Svar: Nej, pat är troligen redan exponera för HPV-smitta, som orsakat dysplasin.

6 Kod: 6 6:2 Hon har en 14 årig dotter som är svårstyrd och har börjat visa intresse för killarna, vilket bekymrar mamman hon tror dock att inget har hänt. Nu undrar hon om dottern skal vaccineras, vad rekommenderar du? Motivera. (1p) Svar: Ja, förhoppningsvis är dottern HPV naiv. Tidig HPV smitta ger ökad risk för dysplasi. Vaccination gör störst nytta hos HPV naiva individer. Fråga 7 Du har fått ett vikariat på kvinnokliniken, till dig kommer Sara Svensson, 27 årig 0-gravida, och söker dig för samlagssmärtor. Hon berättar att vid djup penetration gör det ont och sitter i ett par timmar efteråt. Detta har gjort att det sexuella samlivet nu praktiskt tagit upphört, vilket båda parter upplever som påfrestande. Förhållandet är i övrigt gott, de har varit tillsammans i 5 år. Sara har även riklig mens med klumpar, som har sista två åren blivit mera smärtsam, vilket börjar ett par dagar innan mens. Gynekologisk undersökning: ömmar på baksidan av cervix, annars u.a. En kollega som springer förbi rummet och gör ett snabbt vaginalt ultraljud som är u.a. 7:1 Vilken diagnos är mest sannolik? (1p) Svar: Endometrios 7:2 Kan man sätta in någon behandling utan ytterligare utredning (om patienten motsätter sig detta)? (1p) Svar: Kombinerade p-piller, gestagener (hormon spiral inte med i sista ARG rapporten). 7:3 Hur sätter du en säker diagnos? (1p) Svar: Laparaskopi Fråga 8 Pia Persson, 23 år 0-gravida, söker dig för utebliven menstruation. Hennes menarche inträffade vid 12 års ålder, menstruationer var oregelbunden de första 2 åren, sedan dess regelbundna, fram till för ett år sedan, då de började glesa ut. Sedan 4 månader har hon inte blött alls. 8:1 Är det indicerat att påbörja en fullständig utredning av patientens amenorré? Motivera! (2p)

7 Kod: 7 Svar: Nej, en sådan utredning påbörjas först efter minst 6 månader. 8:2 Är det någon diagnos du alltid måste utesluta vid amenorré, oavsett hur länge den varat? (1) Svar: Ja, graviditet 8:3 Gynekologisk och allmän undersökning av patienten är utan anmärkning. Vilka prover/tester ordinerar du i detta läge om du bestämmer dig för att påbörja en amenorréutredning? (2) Svar: u-hcg, THS, Prolaktin, gestagentest (ev, men ej nödvändigt: androstenedion, testosteron, DHEAS, FSH, LH, E2) Fråga 9 En 24-årig kvinna remitteras från kirurgen till KK för bedömning pga buksmärta. Hon har ont lite varstans i magen och har temp 38,2, CRP 140, u-hcg neg. Vid bukpalpation är hon om överallt, även under vänster och höger arcus. Vid vaginal speculumundersökning finner Du en purulent flytning ur cervix. 9:1 Vilken mest trolig diagnos bör man tänka på? (2p) Svar: Salpingit med perihepatit (Fitz-Hughe-Curtis syndrom (klamydiainfektion) 9:2 Lämpliga åtgärder? (2p) Svar: Cervix odling, adekvat antibiotika (tetracyklin), laparaskopi Fråga 10 En 29årig kvinna inkommer med buksmärtor som hon mest förlägger till vänster fossa. Avföringen har varit utan anmärkning. Hon är tidigare frisk i sin mage och har aldrig blivit opererad. Regelbunden mens, SM för 3 veckor sedan ua. Hon har lite ont hela tiden men det kommer också svår smärta i intervaller och då har hon mycket ont i uppemot en minut, samt har svårt att vara stilla. VSU: VVP ua, normal fluor, uterus normalstor, lätt ömmande, till höger fritt och oömt, på vänster sida ömhet upp mot bäckenväggen, svårpalperad pga smärta, ingen säker resistens. U-HCG neg. 10:1 Vilka differentialdiagnostiska alternativ överväger du i första hand? (2p) Svar: Ureterkolik, torkvering

8 Kod: 8 10:2 Föreslå en lämplig undersökning i första hand! (1) Svar: Ultraljud för att bedöma ev ovarialresistens och ureterstas (ev urografi, laparaskopi sedan) Fråga 11 En 25-årig 0-para inkommer till KK akut pga blödningstrassel och lätta nedre buksmärtor. Senaste normala mens för 7 veckor sedan och små blödningar av och till sedan 10 dagar. U- HCG positivt, AT gott, VSU: sparsam mörkröd blödning, cervix sluten, ömmar lätt över uterus och åt sidorna, uterus drygt hönsäggstor, ingen säker patologisk resistens. Ultraljud visar en 5 mm stor uppklarning i uterus, men inget säkert foster. Adnexa svårbedömda. 11:1 Vilka diagnostiska möjligheter överväger du? (2p) Svar: Tidig normal intrauterin graviditet som är kortare än tiden; hotande missfall, X 11:2 Vill du ta något prov i detta läge och hur tolkar du detta (2p) Svar: Kvantitativt β-hcg/p samma dag och efter 2 dagar. Om > 1000 IE bör X misstänkas. Om < 1000 IE bedömer man förändringen på 2 dygn. Fördubbling talar för normal intrauterin graviditet, halvering för missfall intra- eller extrauterint, svag stegring inger misstanke om X Fråga 12 En 38-årig kvinna söker för svårigheter att sitta och ont i underlivet. Vid undersökning finner du till vänster ca kl. 5 i introitus/vulva en valnötstor, rodnad kraftigt ömmande resistens med fluktuation. 12:1 Vilken diagnos sätter du? (1p) Svar: Akut Bartholinit 12:2 Vad gör du om ni befinner er på en vårdcentral i Jämtland med 30 mil till KK i Östersund och klockan är 23 på kvällen? (1p)

9 Kod: 9 Svar: Incision i lokalanestesi med kloretyl (anestesia dolorosa) 12:3 Vad gör du om ni befinner er på KK.s akutmottagning och klockan är 10 på förmiddagen? (1p) Svar: Op med fenestrering (masupialisering) i narkos Fråga 13 En 57-årig 3-para söker dig på vårdcentralen för urininkontinens sedan 5 år. Hon läcker vid hosta och skratt, men har också ibland bråttom till toaletten, då det ibland kan komma några droppar i trosorna. 13:1 Vilken diagnos sätter du grundat på anamnesen? (1p) Svar: Blandinkontinens 13:2 Vilka behandlingar kan du direkt ordinera? (1p) Svar: Bäckenbottenträning/uroterapi och lokal intravaginal östrogenbehandling