Akut buk hos kvinnor

Transkript

1 Akut buk hos kvinnor Innehållsförteckning Allmänt sid 2 Cervicit och PID sid 3 Cystruptur sid 4 Ovarialtorsion sid 5 Ektopisk graviditet sid 6 Missfall sid 6 Dysmenorré sid 7 Endometrios sid 7 Preeklampsi sid 8 Trauma hos gravida sid 9 Perimortem sectio sid 10 Referenser sid 10 1

2 Akut buk hos kvinnor Förord: Följande kompendium behandlar akuta gynekologiska diagnoser och tillstånd som gynekologjouren i Malmö stöter på och även blir konsulterad inom. Det riktar sig även till akut/kirurgjourer då fertila kvinnor med buksmärta är vanliga patienter på kirurgakuten. Akuta obstetriska tillstånd tas inte upp frånsett ett kort avsnitt om preeklampsi och perimortem sectio. Lite tips på vad man bör tänka på. Anamnestiskt: Aktuell graviditet! Bör alltid efterhöras och U-HCG bör tas på ALLA fertila kvinnor på akuten. Kan förekomma trots att inget fångas i anamnesen och vid samtidigt intag/användning av antikonception. Blödningsanamnes; regelbunden/oregelbunden menstruation? Senaste menstruation? Blödning mellan menstruationerna? Rikligare menstruation än normalt Menopaus? Graviditeter; Antal? Levande födda barn? Vaginal förlossning eller sectio? Missfall? Antikonception; P-piller? Spiral? P-spruta? P-stav? Oftast uppges inte antikonceptionsmedel som läkemedel varför det är angeläget att frågan ställs specifikt. Tidigare gynekologiskt ingrepp; Inte sällan glöms sectio bort då det mer naturligt associeras med graviditet och förlossning än med sjukdom eller operativt ingrepp Även exaeres (skrapning) kan lätt glömmas bort men postoperativ infektion kan vara orsaken till buksmärta. Likaså kan en uterusperforation förekomma vid spiralinsättning som i sin tur ger buksmärta. Lab: U-HCG. Negativt graviditetstest utesluter i princip graviditet. Hb för att bedöma om cirkulatorisk påverkan föreligger. CRP och lpk. U-sticka. Gynekologiska diagnoser som bör föranleda direkt kontakt med gynekolog (urakuta) I Malmö nås gynjouren på interntelefon 38850: Ovarial torsion Ektopisk graviditet Cystruptur Vaginal blödning under sen graviditet v Instabil patient där gynekologisk orsak inte kan uteslutas. Remiss till gynakuten för akut eller subakut konsultation bör innehålla följande; Tidigare/ nuvarande sjukdomar. Antal barn och förlossningssätt (partus normalis/sectio) Positivt/ neg U-HCG 2

3 Senaste menstruation Antikonception. Aktuell anamnes Cervicit och PID Bakgrund: Pelvic inflammatory Disease (PID) är ett samlingsnamn för komplicerade infektioner som innefattar endometrit, salpingit och tuboovarialabcess samt bäcken peritonit. Cervicit ger inte buksmärta eller ömhet i inre genitala organ men är oftast en ingångsport till PID. PID orsakas av olika agens, främst sexuellt överförbara infektioner (STI) varav Chlamydia trachomatis är den vanligaste. Även Mycoplasma genitalium är ett agens som idag uppmärksammas alltmer och kan ge liknande besvär/komplikationer som Klamydia men i lägre grad. En annan STI är Neisseria gonorrhoeae som idag i Sverige är betydligt ovanligare men förekommer endemiskt i t.ex. Thailand och Sydamerika. PID drabbar oftast fertila, sexuellt aktiva kvinnor. PID kan vara allt från subklinisk till uttalad ömhet i buken med feber och stegrade infektionsparametrar. Buksmärtan kommer oftast successivt smygande och ger molvärk i nedre delen av buken. Vaginal blödning som inte är relaterad till menstruationscykeln är ett observandum och prov för C. trachomatis ska tas på alla fertila kvinnor som söker med onormal vaginal blödning eller anger kontaktblödning vid t.ex. samlag. Då cervicit misstänks bör även prov för M.genitalium tas. PID kan leda till skada i äggledarens transportfunktion och ökad risk för extrauterin graviditet eller tubarfaktorinfertilitet. Långvarig obehandlad infektion kan även leda till tuboovarialabcess eller en vätskeansamling, så kallad säcktuba, som i sin tur är ett utmärkt substrat för andra agens. Riskfaktorer: Oskyddat samlag (STI), spiral-insättning/-uttag, intrauterint ingrepp, nyligen genomgången abort, nyförlöst. Symtom/fynd: Vid gynekologisk undersökning: Purulent flytning från cervix eller lättblödande cervix = cervicit. Ruckömhet över uterus och/eller adnexa. I enstaka fall palpabel resistens vid palpation över adnexa om tuboovarialabcess utvecklats. Lågt sittande buksmärta (liknande menstruationssmärta) sedan 1-3 veckor talar för mer komplicerad infektion än cervicit. OBS: Ett klart sekret ur cervix är en stark negativ prediktiv faktor för PID hos den yngre kvinnan. Hos kvinnor som haft salpingit tidigare kan t.ex. E.coli ge salpingit i en säcktuba och i det fallet är sekretet från cervix normalt Lab: U-HCG! Blodprover är oftast normala. Ev. stegrat CRP, ev. stegrade lpk, ev. febril. Wet-smear: Ökat antal vita i cervixsekret. Handläggning: ABCDE! Prov för C. trachomatis, N. gonorrhoeae samt M. genitalium tas. Till opåverkad patient och endast misstanke om cervicit ges antibiotika för att täcka C. trachomatis och anaerober i form av Doxyferm 200 mg x 1 dag 1, därefter 100 mg x 1 i ytterligare 8 dagar samt Flagyl 400 mg x 3 i 7 dagar. 3

4 Vid misstanke om PID, dvs. mer än cervicit, ges Doxyferm 100 mg x 2 i 14 dagar samt Flagyl 400 mg x 3 i 10 dagar till opåverkad patient. Kontroll av CRP, vita samt temp hos sjsk på akutmottagningen efter 3 dagar. Patient som har stegrade infektionsparametrar och/eller feber bör ha behandling i.v. och företrädesvis läggas in. Om behov av inneliggande vård ges Flagyl 400 mg x 3 p.o respektive Doxyferm 200 mg x 1 i.v. OBS: Gravida med Klamydiainfektion erhåller Doxyferm fram till graviditetsvecka 12+0 och därefter istället Amoxicillin 500 mg x 3 p.g.a. risk för fosterpåverkan. Om nyförlöst patient eller patient som ammar alt. nyligen genomgånget intrauterint ingrepp ges istället en kombination av Flagyl 400 mg x 3 i 10 dgr samt Cefadroxil 1g x 2 i 10 dgr. I detta fall bör även allmän cervixodling tas. I de fallen är andra agens än STI mer sannolika. OBS: Patient som ammar kan ha Klamydia eller annan STI varför man bör fråga patienten om hon kan vara smittad. För mer info om behandling v.g. se riktlinjer för Klamydia i dokumentportalen. Uppföljning: Om positivt prov för C. trachomatis ska smittskyddsanmälan göras vilket görs på sminet.se och smittspårning påbörjas omedelbart. På Kvinnokliniken i Malmö läggs alla positiva Klamydiasvar till ssk på dagvården som smittskyddsanmäler och smittspårar. Patienten ska meddelas av ansvarig doktor att hon är smittad av C. trachomatis och förhoppningsvis redan vid akutbesöket erhållit behandling som täcker Klamydia i form av Doxyferm i 9 dgr. Patientens tillstånd avgör ev. uppföljning. Vid positivt odlingssvar för M. genitalium ges i första hand Azitromycin 250 mg x 2 dag 1 och därefter 250 mg x 1 i ytterligare 4 dagar. M. genitalium lyder inte under smittskyddslagen men partner/partners bör hänvisas till Centrum för Sexuell Hälsa (CSH) för provtagning och behandling. Cystruptur Bakgrund: Oftast plötsligt isättande kraftig buksmärta lokaliserad till nedre delen av buken men kan även i enstaka fall initialt bestå i hela buken till följd av generell peritonitretning. Den intensiva smärtan sitter i ngn timme, brukar sedan lätta något och successivt avta. Drabbar främst fertila kvinnor. Cystor som rupturerar är funktionella cystor: ex follikelcystor, corpus luteum samt icke-funktionella cystor ex: endometrioscystor. Gestagena preparat har visat sig ge ökad incidens av funktionella cystor som efter utsättande tillbakabildas. Symtom/Fynd: Akut buksmärta som efter ngn timme successivt börjar avta. I vissa fall illamående och kräkning. Ömhet i nedre delen av buken. Vid gynekologisk undersökning ömhet över uterus och adnexa. Vaginalt ultraljud visar fri vätska i buken och i vissa fall syns en sammanfallen 4

5 cyststruktur på ena ovariet. Vid akuta undersökningen är det svårt att skilja vätska från blod vid ultraljudsundersökning. Lab: U-HCG! Hb! Initialt är det svårt att skilja vätska från blod och det kan vara en pågående blödning varför tiden från smärtdebut till erhållet Hb-värde är viktigt att veta. Lpk ibland stegrade som svar på smärta och stress. CRP oftast ua då det normalt inte påverkas och inte heller stiger så snabbt U-sticka inget anmärkningsvärt men av differentialdiagnostiskt värde. Njursten/Uretärsten? Handläggning: ABCDE! Pågående blödning eller påverkat Hb-värde föranleder fortsatt observation och vid behov laparoskopi om Hb fortsätter att sjunka. Om patienten endast har en ömhet kvar men opåverkad f.ö. och inte sjunker i Hb samt anamnes och status talar för cystruptur kan hon gå hem utan planerad uppföljning men informerad om orsaken. Ovarialtorsion Bakgrund: Ovarialtorsion innebär att ovariet eller ovariet och tuba ovarica, roterar runt sin egen axel och därmed stryper sitt eget blodflöde. I värsta fall kan då tuban och ovariet gå i nekros och orsaka risk för framtida fertilitet. Oftast är ovariet förstorat av exempelvis en cysta, förstorad corpus luteum eller tumör men finns en liten risk för torsion även vid normalstora ovarier främst hos väldigt unga patienter. Främst drabbas fertila kvinnor men även efter menopaus bör diagnosen finnas i åtanke och torsion kan då orsakas av tumörer av olika slag. I tidig graviditet är risken för torsion ökad till följd av en förstorad corpus luteum. Det är lite vanligare med torsion på höger adnexa med en dominans på ca 60 %. Symtom/fynd: Akut kraftig buksmärta är kardinalsymtomet och kan vara både av intervallkaraktär och konstant. Patienten är oftast svår att smärtlindra. Smärtan kan vara lokaliserad åt den drabbade sidan men även bilateral eller ut mot korsryggen. Illamående och kräkningar kan förekomma. I status är patienten distinkt öm i buken. Gynekologisk undersökning påvisar en ömhet främst över det drabbade adnexa men kan vara svårt att skilja då ömhet vid bimanuell uteruspalpation oftast föreligger samtidigt. Vaginalt ultraljud påvisar oftast ett förstorat ovarium med en resistens eller cysta. Lab: U-HCG pos eller neg, torsion kan förekomma i bägge fallen, Hb ua, U-sticka ua, CRP oftast ua, lpk kan vara stegrat till följd av smärta. Handläggning: ABCDE! Akut laparoskopi är enda sättet att säkerställa eller utesluta diagnosen varför patienten bör opereras inom snarast. Ultraljud med doppler kan i dagsläget inte utesluta torsion. Risken för nekros ökar ju längre tiden går. Under operationen utförs detorkvering av ovariet och adnexa medan nekrotiska delar extirperas. Görs det i tid finns det möjlighet till att rädda ovariet vilket är det viktigaste. 5

6 Ektopisk graviditet Bakgrund: Ektopisk graviditet förekommer i ca 2 % av tidiga graviditeter och ska misstänkas hos alla fertila kvinnor med buksmärta och positivt graviditetstest. Extrauterin graviditet ger sällan symtom innan graviditetsvecka 5 och symtomen kan vara allt från diffus låg buksmärta mest uttalat på ena sidan till kraftig buksmärta och cirkulatoriskt påverkad patient. Vaginal blödning kan förekomma. En rupturerad extrauterin graviditet är ett potentiellt livshotande tillstånd med blödning ut i fri bukhåla % av ektopiska graviditeter är lokaliserade i tuban. Mer sällsynta lokalisationer är ovariet och fri bukhåla. Riskfaktorer: Tidigare extrauterin graviditet, tidigare PID, spiralgraviditet, assisterad befruktning, tidigare tubarskada. Symtom/fynd: Blödning i tidig graviditet. Buksmärta alltifrån diffus till kraftig och plötsligt påkommen. Cirkulatoriskt instabil patient vid blödande rupturerad ektopisk graviditet. I vissa fall vaginal blödning. Lab: U-HCG positivt. Hb påverkat vid blödning. CRP oftast opåverkat. Lpk ibland stegrat. Handläggning: ABCDE! Ta U-HCG på alla fertila kvinnor med buksmärta! Kontakt med gynjour. Ektopisk graviditet blir sällan mer än 8-9 graviditetsveckor innan symtom men om kvinnan under aktuell graviditet inte fått konstaterat intrauterin graviditet (ultraljud) bör ektopisk graviditet alltid uteslutas, då det inte sällan är oklart hur långt gången i graviditeten kvinnan är. Behandlingen är i första hand kirurgisk med tubektomi då det har bäst behandlingsresultat och framför allt minskar risken för ny ektopisk graviditet i den påverkade tuban och persisterande trofoblastsjukdom. Andra alternativ är tubotomi och i vissa fall methotrexatbehandling. Missfall Bakgrund: Missfall är vanliga och förekommer hos minst 40 % av gravida kvinnor. De flesta missfall sker tidigt innan graviditetsvecka 12 och kanske endast ger symtom som en något försenad rikligare menstruation. De flesta patienter som själva uppger vaginal blödning triageras direkt till gynakuten. Symtom/fynd: Vaginal blödning och i de flesta fall buksmärta i nedre delen av buken. Vid vaginalundersökning syns blod och ibland graviditetsrester kommande uppifrån cervix. Diffus ruckömhet över uterus. Ultraljud används för att diagnostisera missfall. Lab: Positivt U-HCG. Hb kan vara påverkat vid kraftig blödning. CRP, lpk ua. U-sticka +ery. 6

7 Handläggning: ABCDE! Det viktigaste är att stabilisera patienten. Vaginal blödning under tidig graviditet är vanligt (20 % av gravida < 20 v.) och behöver inte alltid innebära att det rör sig om ett missfall. Kvinnor med vaginal blödning och positivt U-HCG bör dock genomgå gynekologisk undersökning för att säkerställa om det rör sig om ett missfall och utesluta ektopisk graviditet. Vid blödning efter v 22+0 då barnet anses ha en chans att överleva, ska patienten omedelbart undersökas för att utesluta ablatio placenta och placenta previa samt konstatera viabiliteten hos barnet med ultraljud och/eller CTG. Dysmenorré Bakgrund: Primär dysmenorré, smärta vid menstruation är väldigt vanligt. Många får symtom redan något år efter menarche, då de första två åren oftast är anovulatoriska blödningar. Forskning har visat ökade nivåer av prostaglandiner som dels ökar basaltonus i uterus och dels ger kraftigare kontraktioner i myometriet hos patienter med primär dysmenorré. Symtom/Fynd: Kraftig smärta under menstruation. Ibland illamående och kräkningar samt huvudvärk. Symtomen är oftast påtagligast under de första dagarna under menstruationen och mildras därefter. Ömhet i buken vid palpation samt vid bimanuell palpation av uterus. Menstruationsblödning Lab: U-HCG neg! Hb, CRP, lkp varav alla opåverkade. U-sticka ua frånsett +ery. Handläggning: ABCDE! Smärtstillande i första hand NSAID som hämmar prostaglandinsyntesen, ex Naproxen 500 mg. x 1-2 alt Ipren/Ibuprofen 400 mg x 1-3. Kan kombineras med vanligt paracetamol ex panodil 1g x 4. Långvarig behandling innefattar kombinerade hormonella preventivmedel för att minska besvären. Sekundär dysmenorré innebär strukturella orsaker till dysmenorré varav endometrios är den vanligaste (v.g. se nedan). I sällsynta fall är det missbildningar i uterus, cervix, vagina eller hymen som gör att menstruationsblodet inte kan komma ut. Ung kvinna med månatliga smärtor och amenorré bör därför undersökas för att utesluta avflödeshinder. Endometrios Bakgrund: Ca 10 % av fertila kvinnor har besvär av endometrios, vilket innebär att härdar av endometrium finns utanför uteruskaviditeten. Orsaken tycks vara retrograd menstruation som dock återfinns hos ca 40 % av fertila kvinnor d.v.s. menstruationsblodet rinner delvis ut via tubarmynningarna i fri bukhåla. Normalt sett resorberas det men hos en del kvinnor stimulerar det endast till inflammation och endometrievävnad fäster på övriga strukturer i buken. Vanligast lokalisationerna är ovarierna och peritoneum men även fossa Douglasi, ligamentum sacrouterina och septum rectovaginale kan involveras. 7

8 Symtom/fynd: Smärtorna är oftast mest påtagliga under menstruationen men kan med tiden bli konstanta med förvärring under menstruation. Oftast kommer patienter med endometrios in akut vid genombrottsmärtor, då vanligast under menstruation, då de inte klarar sig hemma med vanliga smärtstillande. I status, vaginal blödning främst vid menstruation men kan även förekomma däremellan. Ömhet i nedre delen av buken och vid uterus palpation. I vissa fall kan endometrioshärdar i ligamentum sacrouterina palperas. Lab: U-HCG neg. Hb, CRP och lpk ua. Handläggning: ABCDE! Annan orsak till smärtan ska först och främst uteslutas. Vid känd endometrios, ges smärtlindring beroende på vad patienten har tagit hemma. Paracetamol 1g i kombination med NSAID ex Naproxen 500 mg alt. Diklofenka 50 mg. Om det inte har effekt kan opioider ex. Citodon 500mg/30mg ges (OBS: Paracetamolintag nyligen!) alt. starkare opioider ex. Oxynorm 5-10 mg p.o. Försiktighet med opioider och ska endast ges i väl övervägda fall. Beroende på situationen övervägs inneliggande behandling för smärtlindring och ev. vidare utredning vid misstanke på progredierande endometriosutveckling. Långtidsbehandling: P-piller, Gestagen i olika form, GNRH-antagonist. Preeklampsi (havandeskapsförgiftning) Bakgrund: Preeklampsi drabbar ca 2-7% av alla gravida i Sverige och innefattar oftast blodtrycksstegring och proteinuri. Debuterar väldigt sällan innan graviditetsvecka 20+0 och oftast först efter v Orsaken är fortfarande inte helt klarlagt men tros bero på patologisk placentaimplantation vilket leder till ischemi och frisättning av fria syreradikaler. Dessutom frisätts substanser från placenta och foster till den maternella blodbanan och orsakar endotelskada och inflammation vilket främst drabbar njurarna varefter proteinuri uppkommer. Vid svåra fall drabbas även andra organ såsom lever och även hjärnan. I svåra fall utvecklar patienten HELLP (Hemolytic, Elevated liver, Low Platelets Syndrom) som innebär stegrade leverprover och konsumtion av trombocyter till följd av mikroinfarkter. Preeklampsi orsakar 1/3 av all intrauterin tillväxthämning. Symtom/fynd: Frånsett uppmätt blodtrycksstegring >140/90 och proteinuri är allmänt illabefinnande vanligt. Svullnad i ansikte och extremiteter. Epigastriesmärta. Ögonsymtom. Huvudvärk. Illamående. Lab: Urinsticka. Toxprover innefattande; ASAT, ALAT, Albumin, Tpk, Hb, lpk, CRP, fibrin, Cystatin-C, Krea, Urat. Handläggning: ABCDE! Enda sättet att bota en preeklampsi är förlossning. Individuell bedömning där både mammans och fostret tillstånd tas i beaktande. Symtomlindring i form av blodtryckssänkning om fostret klarar av det. Preeklampsi är ett potentiellt livshotande tillstånd för både mamman och fostret. 8

9 Trauma hos gravida Trauma hos gravida innebär att det finns två patienter att ta hänsyn till när graviditeten är längre än v 22+0 då fostret idag anses ha en möjlighet till överlevnad. Mammans tillstånd och hälsa går dock alltid först. Däremot finns det en del fysiologiska skillnader mellan gravida och icke-gravida vilka är bra att känna till vid traumasituationer. Efter v 12 börjar livmodern växa sig ut från bäckenet och v 20 är den i nivå med naveln. Vid v är den i höjd med arcus. Därefter sjunker den ner något då barnet börjar fixera sig i bäckenet inför förlossningen. Risken vid trauma är direkt påverkan och skada på fostret och livmodern vilket kan leda till fosterdöd och stora blodförluster hos mamman samt fostervattenembolisering och DIC. En mer indirekt skada är ablatio placenta. Livmodern i sig har en viss elasticitet men däremot inte placenta som kan lossna och orsaka dödsfall hos både foster och mamma. I samband med att livmodern växer flyttas tarmarna upp mot epigastriet vilket gör att tarmarna ligger alltmer skyddade medan fostret blir alltmer utsatt. Plasmavolymen ökar allt eftersom och når sin topp runt v 34 med en ökning på ca 40 %. Endast en viss ökning av röda blodkroppar sker vilket bidrar till en fysiologisk anemi. Gravida kan förlora ca ml blod innan tecken på hypovolemi uppstår och då sker försämring oftast fort. Däremot kan påverkan på fostret ses tidigare vid CTG-registrering. Hjärtminutvolymen ökar upp till ca 1-1,5 L. I tredje trimestern går 20 % av hjärtminutvolymen till foster och placenta. Risk för v.cava kompression föreligger vid ryggläge med minskat venöst återflöde och därmed minskad hjärtminutvolym, varför spineboarden eller kvinnan alltid bör ha en liten lutning åt vänster. Hypokapné föreligger i sen graviditet till följd av ökad tidalvolym. Normala PaCO2 nivåer kan därför dölja en respiratorisk svikt. Tarmmotoriken är nedsatt under hela graviditeten varför v-sond bör sättas frikostigt för att undvika aspiration. Handläggning: ABCDE enligt ATLS. Viabilitet hos foster. Vid omhändertagande är det först en första bedömning och utvärdering av mamman som görs enligt ABCDE. Hon ska ligga lite lutad åt vänster och om hon ligger fastspänd på traumaboard ska denna tippas ca 15 grader åt vänster med stödkuddar. 9

10 Vätskeersättning ges i första hand med kristalloider. Vasoaktiva läkemedel är sistahands val då de ytterligare kan minska blodflödet till placenta och foster. I samband med undersökningen under C, palperas buken och då även placenta. Tecken på retbar eller spänd uterus kan indikera skada som ablatio placenta eller uterusperforation. Då den primära undersökningen är utförd bedöms fostrets hjärtljud via ultraljud eller CTG. Vid vaginal blödning bör definitivt vaginalunderökning utföras om mammans tillstånd i övrigt är stabilt och det finns fina fosterhjärtljud. I senare graviditetsveckor då fostret anses ha möjlighet till överlevnad, rekommenderas inneliggande observation enligt riktlinjer från ATLS, även om den primära undersökningen utfallit ua, Perimortem sectio: Innebär att ett akut sectio utförs då mamman får ett hjärtstopp. Tanken bakom är att öka chansen till återupplivning hos mamman. Om mamman inte har någon hjärtaktivitet har fostret i stort ett inga chanser till överlevnad varför enda utvägen är ett sectio. Helst ska det utföras inom 4-5 minuter efter hjärtstoppet. Referenser: Gynekologi; Per Olof Janson, Britt-Marie Landegren 2010 Obstetrik; Henrik Hagberg, Karel Marsal, Magnus Westgren andlingsrekommendation_webb.pdf Advanced Trauama Life Support, Student Course Manual 2012, Ninth Edition 10