Handläggning av prolaps, gällande rutin

Transkript

1 Handläggning av prolaps, gällande rutin Berörda enheter Samtliga enheter inom Kvinnosjukvården Norrbotten. Syfte Erbjuda likvärdig, god och säker vård till kvinnor med prolaps vid samtliga enheter inom Kvinnosjukvården Norrbotten. Bakgrund Allmänt kan sägas, att alla kvinnor som genomgått en graviditet och vaginal förlossning har en lätt sänkning av främre och bakre vaginalväggen. Kvinna med prolaps utan symtom ska inte opereras. Orsaker till prolaps: Svag bäckenbotten Graviditet Vaginal förlossning Hysterektomi Genetisk predisposition Bidragande: övervikt, kronisk hosta, arbete som innebär itererade tunga lyft Förekomst: Mellan 2 och 8 % i en normalbefolkning av kvinnor har en prolaps som når utanför hymen. Risken för symtomgivande prolaps ökar med ålder och antalet vaginala förlossningar. Anatomi: Det kvinnliga bäckenet har en komplicerad anatomi. Det går därför inte att i detalj gå in på strukturerna, utan det blir en redogörelse i stora drag, med en beskrivning av de organ, som är viktiga att känna till för att förstå uppkomsten av prolaps. Benstrukturerna i kvinnliga bäckenet är ordnade i en nära cirkelrund bäckengördel, som skyddar organen i lilla bäckenet och utgör fäste för muskler och bindväv. Tryckökning i buken leder till direkt belastning på muskulatur och bindväv i bäckenbotten. Kroniskt ökat buktryck utgör bakgrundsfaktorer till prolapsutveckling. Den egentliga bäckenbottenmuskulaturen utgörs av levatormuskeln. Levatorn täcker över bäckenbottens öppning, men släpper igenom rektum, vagina och uretra. Den endopelvina fascian är ett samlingsnamn för den vävnad som fyller ut hålrummen i lilla bäckenet mellan ben, muskulatur och inälvor. Den endopelvina fascian omger alla organ i lilla bäckenet och fäster upp dessa mot muskulatur och bäckenben. Perinealmembranet(diafragma urogenitale) är ett membran, som täcker över och förstärker främre delen av bäckenbotten. Perinealmembranet fäster mot perinealkroppen, som är en struktur mellan vaginalöppning och an- Prolaps Anna Pohjanen Anna Pohjanen 1 av 6

2 löppning. Den fungerar som ett muskelfäste i den ytligaste delen av bäckenbotten, där bakre vaginalvägg, anus, och perinalmusklerna fixeras. Vid låg bakväggsprolaps är perinealkroppen ofta splittrad och behöver rekonstrueras. Två viktiga ligament att känna till är kardinalligamenten som finns på bägge sidor av cervix och sakrouterinaligamenten som finns på baksidan av cervix. Om dessa ligament är defekta, kan inte uterus hållas på plats vid krystning eller tryckökning, utan glider ner mot levatormuskeln och på sikt utvecklas en uterusprolaps. Det finns ett antal nerver i bäckenbotten, men den största nerven som grenar ut sig i stort sett hela bäckenbotten är pudendusnerven. Patofysiologi: Bäckenorganen fixeras av olika bindvävsstrukturer. De stöds dessutom underifrån av muskelplattan i bäckenbotten. Prolaps kan betraktas som ett bråck i bindväven varvid det intilliggande organet buktar in i vagina, men också som ett försvagat stöd av muskulaturen underifrån. Detta medför en ökad dragning och slitning i bindvävsstrukturerna som då övertänjs och/ eller brister. Med åldern minskar bindvävsomsättningen med en stelare vävnad som följd. Sammanfattningsvis kan sägas, att uppkomsten av urogenital prolaps är multifaktoriell med graviditet och vaginal förlossning som en förutsättning och en förvärvat och/eller medfött försvagad vävnad som ytterligare ökar risken. Definitioner av prolaps Prolaps av främre vaginalväggen Främre vaginalväggen buktar ner mot eller utanför vaginalöppningen. Bakomliggande organ är oftast urinblåsan och då benämns detta cystocele. Prolaps av uterus eller cervix När uterus finns kvar sjunker portio ner ut eller distalt om hymen. Vid palpation kan man känna att uterus fyller upp vagina och detta benämns uterusprolaps eller uterus descens. Cervix kan också vara förlängd och den enda delen som sjunker ut distalt om hymen, och detta benämns cervixelongation. Prolaps av vaginaltoppen När uterus är borttagen kan vaginaltoppen bukta ner mot eller ut distalt om hymen. Detta benämns vaginaltoppsprolaps. Prolaps av bakre vaginalväggen Bakre vaginalväggen buktar ner mot eller ut distalt om hymen. Bakomliggande organ kan vara rektum, då benämns detta rektocele/proctocele, tunntarm - enterocele. I vissa fall då den distala delen av bakre vaginalväggen prolaberar noteras en samtidig perinealkroppsskada. Ovanstående beskrivna anatomiska förändringar förekommer isolerat eller i kombination. Det är viktigt att en helhetsbedömning görs vid symtomgivande prolaps för att kunna erbjuda bästa möjliga behandling. Prolaps Anna Pohjanen Anna Pohjanen 2 av 6

3 Symtom Funktionella symtom: Tryck, tyngdkänsla, smärta i lilla bäckenet Något som buktar ut i slidöppningen Tarmsymtom: Svårt att få ut avföringen Gasinkontinens Sexuella symtom: Ex. smärta vid samlag Urinvägssymtom: Urininkontinens Urinträngningar Igångsättningssvårigheter Tömningssvårigheter Urinvägsinfektioner Anamnes Utredning Gynundersökning med vaginalt ultraljud för att utesluta gynekologisk tumor som orsak till prolapsen Rektalpalpation för att vet om det föreligger ett enterocele Vid samtidig urininkontinens utredning för detta enligt särskild rutin Konservativ behandling Bäckenbottenträning: Ett framfall kan man inte träna bort, men eventuellt förhindrar bäckenbottenträning progress eller recidiv. Den inledande dagliga träningsperioden bör vara i minst två månader. Patienten bör få muntlig och skriftlig instruktion av vårdgivare kunnig inom området. Lokalt östrogen: Påverkar inte framfallet i sig men ger bättre slemhinnekvalitet inför ringbehandling/operation och rekommenderas därför till kvinnor med atrofiska slemhinnor. Livsstilsfaktorer: Om livsstilsfaktorer som ökar besvären inte åtgärdas före en eventuell operation riskerar patienten att bli missnöjd, då resultatet inte blir det förväntade. Vid behov överväg remiss till Primärvården för hjälp med nedanstående. Behandla eventuell förstoppning/kronisk hosta: Efter som allt som innebär ökat buktryck försämrar besvären skall dessa faktorer om möjligt åtgärdas först, innan operation övervägs. Vid rökning som orsak till kronisk bronkit motivera till rökstopp! Råd om viktnedgång: Se ovan. Prolaps Anna Pohjanen Anna Pohjanen 3 av 6

4 Ringbehandling: Bör prövas i första hand. Om ring fungerar och patienten trivs kan man avvakta med operation. Övriga indikationer: Vid graviditet där cervix är elongerad/stor tyngdkänsla Om patienten inte önskar opereras Vid komplicerande sjukdomar där operation är onödigt riskfyllt I väntan på operation Operativ behandling Indikation: Allmänt kan sägas att kvinna med prolaps utan symtom inte skall opereras. Viktigt att symtomen är tillräckligt uttalade för att motivera operation. Tidig operation är ingen fördel i sig. Om patienten även har urininkontinens opereras prolapsen i första hand. Många blir då även botade från sin inkontinens, men försämring av inkontinens förekommer också. Poliklinisk operation i lokalanestesi: Främre och bakre plastik samt portioamputation kan med fördel göras i lokalanestesi. Operationen kan göras på alla patienter som inte har någon sjukdom, som gör att de måste vara inneliggande, exempelvis demens, insulinbehandlad diabetes, hjärt-kärlsjukdom. Fördelar med lokalanestesi är att operationen kan göras polikliniskt. Patienten kan gå hem på eftermiddagen. Ingen trombosprofylax behöver ges. Olika typer av prolapsoperation: Främre plastik(kolporafi): Efter lokalanestesi i vaginalslemhinnan fridissikeras den och Vikryl eller PDS-suturer sätts för reparation av fasciedefekter. En sutur för invagination av blåsan har ingen betydelse för plastikens hållfasthet, utan görs ibland för att underlätta åtkomlighet. Den kan dock innebära en ökad risk för uretärskada. Överskott av vaginalslemhinnan reduceras varsamt och slemhinnan försluts med fortlöpande sutur i medellinjen. Bakre plastik (kolporafi): Fridissikering av slemhinnan. Reparation av fasciedefekter med Vikryl eller PDS-sutur. Sparsam reduktion av överflödig vaginalslemhinna. Adaptation av slemhinnan med fortlöpande sutur i medellinjen. Portioamputation: Efter att blåsan fridisskerats och uppskjutits delas och omstickes kardinalligamenten. Portio amputeras och slemhinnan adapteras. Viktigt att cervikalkanalen lämnas öppen, för eventuell framtida behov av abrasio. Prolaps Anna Pohjanen Anna Pohjanen 4 av 6

5 Vaginal hysterektomi: I samband med prolaps bör vaginal hysterektomi göras endast om det är en prolaps av uterus. Om man kan behålla uterus, så utgör den ett stöd för att minska risken för framtida vaginal prolaps. Fullständig prolapsplastik: Främre plastik, bakre plastik, portioamputation samt sutur av perinealkroppen. Anläggning av nät ( Prolift ): Endast vid prolapsrecidiv. Restriktiv hållning dels pga att det är en dyr behandling, dels för att komplikationsrisken är relativt hög med bl.a. erosioner. Det finns ännu inga studier som visar långtidseffekten men de som finns indikerar högre frekvens av svårare komplikationer än konventionell plastik. Trombosprofylax bör ges till alla patienter som opereras med Prolift, samt till patienter, som förväntas bli svårmobiliserade. Antibiotikaprofylax ges endast till patienter som får Proliftnät eller opereras med vaginal hysterektomi. Postoperativ vård KAD uttas i de flesta fall direkt efter operationen. Patienten kommer då snabbare upp ur sängen. Kontroll av residualurin med bladderscan. Dygnet efter operationen kan 200 ml accepteras. Analgetika: Paracetamol och Diklofenak kan behövas de första dygnen. Trombosprofylax ges endast till patienter som av olika anledningar bedöms bli sängliggande. Utskrivning av inneliggande patient rekommenderas dagen efter operationen. Sjukskrivning 2-5 veckor beroende på patientens arbete och typ av operation. Postoperativa komplikationer: Urinretention behandlas med intermittent tappning i första hand. Om kvarstående resurin >300 ml vid upprepade tappningar kan patienten behöva få en KAD (individuell bedömning!). KAD är inget hinder mot hemgång. Planera då återbesök inom någon några dagar för borttagande av KAD och kontroll av resurin. Blödningar tidig postoperativ blödning från sårområdet kan ofta kuperas med tillfällig tamponad. Infektioner preparatval, se separat rutin för antibiotikabehandling. Postoperativa råd: Se bilaga Patientinformation! Recidiv Uppskattas i epidemiologiska studier till 20-40%. Recidivrisken är störst i främre vaginalväggen. Kvinnor som opereras för framfall före 60 års ålder Prolaps Anna Pohjanen Anna Pohjanen 5 av 6

6 eller utvecklar stadium 3-4 före första operationen löper större risk. Risken för en andra reoperation av framfall är större än att utveckla recidiv efter första operationen. Recidivoperationen får anses var en större utmaning än primäroperationen, eftersom risken för ytterligare recidiv är större och man vid varje ingrepp riskerar den sexuella funktionen. Prolaps Anna Pohjanen Anna Pohjanen 6 av 6