Västerviks sjukhus. Kvinnokliniken. Jesper SørensenS

Transkript

1 Västerviks sjukhus Kvinnokliniken Jesper SørensenS överläkare

2 Prolaps och urininkontinens Utredning & behandling Jesper SørensenS RDK Kalmar 16/

3 Definition Med urininkontinens menas ett tillstånd med ofrivillig urinläckage, vilket medför r ett socialt eller hygienisk problem och där d tillståndet kan demonstreras objektivt ( International Continence Society )

4 Inkontinens hos kvinnor Basal utredning, som grund för f r att påbörja p behandling eller remittera. Verifiera diagnosen. Klassificera patienten i en av följande f 3 grupper: a) funktionell inkontinens b) simpel/enkel inkontinens c) komplicerad inkontinens

5 Basalt undersökningsprogram Anamnes/Beskrivning Längd och vikt Tidigare sjukhusvård Nuvarande sjukdomar Allergier Barnafödslar Menstruationsmönster nster Medicinering Symptomdebut Scoring-scheman Kauppila

6 Basalt undersökningsprogram Inkontinensbeskrivning Svårhetsgrad av inkontinensen Debuttidpunkt Hur ofta Utlösande faktorer Sociala och hygieniska konsekvenser Inverkan på p livskvalitet Användning ndning av inkontinenshjälpmedel

7 Basalt undersökningsprogram Toalettdagbok/miktionslista Noggrann instruktion, annars dålig d utredning Tipsa om diverse knep Syns svart på p vitt, vad patienten sysslar med Ej viktväktarr ktarråd!! vattenterror En styrka, om blöjv jvägning kan göras samma dygn Normalvärden rden

8

9

10

11 Blöjv jvägningstest 1 timme 24 timmar 1 timme: Pt dricker blåsan fylls, olika fysis- ka aktiviteter, bindan vägs. v > 8 g signifikant läckage l g litet läckagel > 40 g 24 timmer: individuell, vid osäker inkontinens > 40 g Uroflow

12 Överaktiv blåsa Okontrollerade kontraktioner i detrusor- muskeln under blåsans fyllnadsfas. Trängningar Pollakisuri Trängningsinkontinens Nocturi > 2

13 Tumregler för f r tolkning av toalettdagbok/miktionslista Ansträngningsinkontinens: ngningsinkontinens: Trängningsinkontinens: Ingen eller en nattkissning. Flera små nattkissningar. Mer än n 3 dl på p morgonen. Inga enstaka mängd m > 3 dl Små mängder före f aktivitet, Små mängder hela dagen, kissar t ex gå g till buss, gå g på lunch. var och varannan timme. Läcker vid ansträngning. ngning. Läcker L vid trängning nyckel i dörrend rren Små läckage < 40g /dygn. Stora läckage l > 40 g/dygn. Blandinkontinens: Överflödesinkontinens: Kissar ofta, före, f efter, för f sä- ##Viktigt att hitta, risk för f r njurskador kerhets skull. p.g.a.högt gt tryck i urinvägarna. Har minskat sin blåskapacitet Inga rejäla mängder m någon n gång. g till < 3 dl Läckage L vid ansträngning. ngning. Läckar båda vis ansträngning ngning Ovanligt hos kvinnor, obs ryggmärgs rgs- och trängning. skada, postop,, vaginal atrofi, framfall fall som täpper t för f urethra. Kontroll RES-urin, tidsmiktion. Neurogen inkontinens Atypisk miktionslista.

14 Basalt us.program Gyn-us Alltid bimanuell recto-vaginal us Hud/slemhinnor. Atrofi, cicatricer, sequelae efter förlossningsskador Prolaps/descensus Hosta/stressprov Knipfunktion, bedöma bäckenbottenb ckenbotten- muskelfunktionen, instruera och peppa patienten Bedöma sensibiliteten i perineum Abnorma utfyllningar i lilla bäckenetb Kompletterande us: : Urinsticka, ev urinodl. Vaginalt ultraljud

15 Basalt undersökningsprogram Mål Bedöma typen av inkontinens - stressinkontinens N urge/tr /trängningsinkontinens N39.4A - blandinkontinens N39.4C - överfyllnadsinkontinens / ischuria paradoxa N39.4B - enuresis nocturna R dysfunktionell och dyskoordinerad miktion N39.4D - specificerad inkontinens N39.4W - sivande inkontinens UNS R32.9

16 Behandling Funktionell inkontinens Behandla urinvägsinfektion Behandla genital atrofi VIKTIGT -- Modifiera vätskeintagv Motverka obstipation Behandla kronisk hosta, nysningar Försöka behandla övervikt

17 Behandling Funktionell inkontinens Biverkningar till annan medicinsk behandling. Ökad urinproduktion - diuretika - stort vätskeintagv - ödemutsöndring - nattlig polyuri dvs: nattdiuresen > 30 % av dygnsdiuresen. - metabolisk (hyperglycemi( hyperglycemi, hyperkaliemi)

18 Behandling Funktionell inkontinens Pedagogiska rådr Fasta miktionsintervall, klockmiktion Uppmärksamhet på p aktuella toalett- förhållande som kan göra g det svårt att hinna i tid pga nedsatt fysisk och kognitiv funktion. - Senilitet - Sjukdomar som påverkar p mobiliteten - Arkitektoniska förhf rhållande

19 Behandling Simpel anatomisk stressinkontinens Bäckenbottenträning, ning, med biofeedback eller vaginalvikter, egen instruktion Remiss till sjukgymnast Blåstr sträning, double/tripple voiding Intravaginala hjälpmedel: pessar, Conveen, Reliance.. Tampong. Elstimulering av bäckenbottenb Farmakologisk behandling, Yentreve, Rinexin, Imipramin Passande inkontinenshjälpmedel

20 Behandling Simpel anatomisk stressinkontinens Operation: TVT ( tension free vaginal tapening ) LEG10 TVT-O O LEG13, TOT/Monarc LEG13, TVT Exact LEG10 Främre kolporafi med Kelly-suturer LEF00, Kolposuspension a.m. Burch KDG20 Vaginala prolapsoperationer Periurethrala injektioner ~ bulging med Zuidex, Bulkamid KDV22

21 Behandling Trängnings/ ngnings/urge inkontinens Behandla blåssten /tumörer Behandla genital/bäcken tumör, se senare IDIOPATISK URGE: Bäckenbottenträningning Blåstr sträning, blåsdisciplin, betendeterapi,, pedagogik Antimuskarina medikamenter, Vesicare, Detrusitol SR, Emselex, Kentera, Ditropan, Toviaz Elstimulering Intravesikala Botox-injektioner Sacralnerv-modulation Blåsaugmentation Hypnos - akupunktur

22 Behandling Övriga inkontinenstyper Överfyllnadsinkontinens: Regelbunden miktion/bl /blåsträning, double/triple voiding,, RIK/SIK, evt KAD, suprapubisk. Alfa- blocker, Xatral? Blandinkontinens: efter huvudkomponent Sivande inkontinens: underliggande sjukdom? urindeviation, passande inkontinenshjälpmedel. Bulking.

23 Komplicerad urininkontinens Tumörer i lilla bäckenetb Diabetes mellitus med neurologiska symptom Neurologisk sjukdom, diskbråck, Mb Alzheimer arterioskleros Hematuri,, obs ej mikroskopisk Blåstum stumörer, interstitiell cystit Tidligare inkontinensoperation Extensiva operationer i lilla bäckenet, b så s som rektumamputation och radikal hysterektomi Tid. strålbehandling i bäckenregionenb Blåst stömningsbesvär OBS: Hastigt progredierande symptom

24 Utredning Specialist gyn-us med vaginalt ultraljud, residualurin,, hostprovokationstest. 1 timmes provokations/blöjtest 24 timmars blöjtest Uroflow Cystometri, ev cystouretrometri Tryck-flow us Uretral tryckmätning tning Cystoskopi Ev bilddiagnostisk us.

25 Konklusion Basalutredning primär r nivå Inkontinensanamnes Gynekologisk anamnes Allmän n anamnes Medicinering Miktionslista Gynekologisk status

26 Behandling Antibiotikabehandling vid UVI Reglering av vätskeintag v (dygnsdiures( >2000ml ) Lokalt lågpotent östrogen/ strogen/oestradiol,, ex Vagifem. Modifiering av medicin Bäckenbottenträning, ning, KK, uroterapeut, specialutbildad sjuksköterska Blåstr sträning Behandla recidiverande cystit Övervikt och dietistremiss Hjälpmedel, distriktssköterska terska Hastig påkommande p urge Remiss KK Utvärdering av behandling efter månader m ingen väsentlig förbf rbättring Remiss KK

27

28 Framfall hos kvinnor Symtom Utredning Behandling

29 Definitioner Genital prolaps/pelvic Organ Prolapse Prolaps av främre vaginalvägg gg Prolaps av uterus och eller cervix Prolaps av apex,, vaginaltoppen Prolaps av bakre vaginalväggen ggen

30 Diagnoser Cystocele N81.1 Uterovaginal prolaps Komplett N 81.3 / Inkomplett N81.2 UNS N 81.4 Enterocele N81.5 Vaginaltopp/cervixstump ( efter tidl. Hysterectomi ) N99.3 Cervixelongation N88.4 Hernie och prolaps av ovarium och tuba N83.4 Rectocele N81.6 Enterocele N81.5 Sigmoideocele K46.0 Recidiv OBS Z tillägskod N81. UNS N81.9

31

32

33

34 Definitioner Något som buktar utanför r slidmynningen ~ globus-känsla - knöl l i underlivet Klassifikation: POP-Q --- stadium ~ refererar relationen till hymen: St 0 : ingen prolaps St I : prolaps < 1 cm innanför r hymen St II : prolaps 1 cm innanför r till 1 cm utanför r hymen St III : prolaps > 1 cm utanför r hymen St IV : totalprolaps

35 Prevalens Symtomgivande framfall: 4-50 % i amerikanske studier. Skandinavien: % av normalbefolk- ningen med prolaps utanför r hymen, > st II.

36 Riskfaktorer Högsta prevalens vid års ålder Stigande antal vaginale förlossningarf Vaginale bristningar Övervikt??(inkontinens,vag-toppsprolaps) Tidigare hysterektomi Bäckenbottenträning ning?? Vaginalslemhinneatrofi??

37 Symtom Funktionella symtom enl. ICS:s definitioner Lokala symtom Urinvägssymtom Tarmsymtom Sexuella symtom

38 Lokala symtom Smärta vaginalt eller i perineum Tryckkänsla - globus-känsla Känsla av att något n faller ut från vagina- skaver skaver Smärta i ländryggenl Buksmärta Observation eller palpation av knöl / bula i underlivet

39 Urinvägssymtom Ansträngningsinkontinens ngningsinkontinens Pollakisuri / nocturi Urinträngningar ngningar Trängningsinkontinens Igångs ngsättningssvårigheter Svag, långsam, l felriktad stråla Känsla av ofullständig blåst stömning Lyfta framväggen för f r att kunna tömmat blåsan Förändrad position för f r att starta eller avsluta miktionen

40 Tarmsymtom Tarmtömningssv mningssvårigheter Flatusinkontinens Inkontinens för f r tarmsekret Inkontinens för f r fast avföring Nedsmutsning av underkläder Trängningar till avföring / tenesmer Obehagskänsla i samband med tarmtömning mning Digital manipulation av vagina, perineum eller anus för f r att avsluta tarmtömning mning Känsla av ofullständig tarmtömning mning Rektalprolaps efter tarmtömning mning

41 Sexuella symtom Är r kvinnan fortsatt sexuellt aktiv? Om inte varför r? Innebär r den sexuella aktiviteten samlag? Hur ofta har hon samlag? Smärtor vid samlag ~ dyspareuni? Är r kvinnan nöjd n med sin sexuella aktivitet? Har det sket någon n förändring f vad gäller g orgasm? Förekommer der någon n form av inkontinens i samband med den sexuella aktiviteten?

42 Behandling Konservativ Kirurgisk

43 Behandling - Eliminering av mekaniske besvär - Normalisering av blåsfunktionen - Normalisering av tarmfunktionen - Normalisering av den sexuella funktionen - Rekonstruktion av anatomin.

44 Konservativ behandling Förebyggande åtgärder Livsstil och kroppskännedom vid etablerad prolaps Rådgivning Bäckenbottenmuskelträningning Lokal östrogenbehandling Ringbehandling, Pessar

45

46 Framväggsprolaps: Kirurgisk behandling Vaginala operationer Klassisk framvägsplastik LEF00 Paravaginal plastik av lateral defekt ex Prolift LEF96 +ZXL10 Fasciereparation site specific repair LEF96 Främre kolposuspension ex Uphold LEF96+ ZXL10 Resektion av cervix uteri LCD10

47 Kirurgisk behandling Vaginala operationer Vaginaltoppsprolaps ( +/- uterus) McCall plastik LEF40 Vaginal apikal kolposuspension LEF53 Sakrospinosusfixation Vaginal hysterectomi LEF53 LCD10 Kolpokleisis ( partiell/total ) LEF20 LEF23 Obs. Uphold vaginal support system

48 Bakväggsprolaps Kirurgisk behandling Vaginala operationer Klassisk bakväggsplastik +/- levatorsutur LEF03 Plikering av fascia i medellinjen LEF03 Fasciereparation site specific repair LEF03 Rekonstruktion av perinealkroppen ~ kolpoperineorafi LFE20 Vaginal operation av enterocele LEF40 Bakre Prolift + ZXL10

49 Kirurgisk behandling Vaginala operationer Samtliga compartment Manchesterplastik ( LEF10 ) Biomaterial ~ mesh : biologisk ex SIS ZXL00 syntetisk ex Prolift, Avaulta, Uphold ZXL10 Används nds oftast vid recidivoperation ( Z98.8) Ex: Främre, bakre, total PROLIFT.

50 Kirurgisk behandling Abdominella/laparoskopiska laparoskopiska Hysterektomi och fixation av sakrouterinligament till vaginaltoppen ( även recidiv-profylax ) LCD00 Sakrokolpopexi ( Lap: LCW97 öppen kir. LCW96 ) Reparation av paravaginal defekt ( Lap: LEF41 ) Abdominell förslutning av fossa Douglasii,, ex Moscowitch ev i kombination med vaginal op. LCW96

51 Diagnos och operationskoder SFOG`s svenska diagnoshandbok 2010 kortversion, baserad påp Socialstyrelsens 1) Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997, nu ICD SE ) Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997 SFOG s kvalitetsregister ~ Gynop registret

52 Gyn-op register Kvalitets- och förbf rbättringsregister Kirurgi på p uterus öppet/laparaskopisk Adnexkirurgi Endometrieablation Prolapskirurgi Inkontinenskirurgi Tumörkirurgi

53 Tack för f r uppmärksamheten FRÅGOR?