Urininkontinens hos kvinnor. MD. ÖL. Corinne Pedroletti Gynekologi och Reproduktionsmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Transkript

1 Urininkontinens hos kvinnor MD. ÖL. Corinne Pedroletti Gynekologi och Reproduktionsmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2 Autonoma nervsystemet: Parasympatikus (kolinerga systemet) S2-S4, spinala miktionscentrum till n.pelvicus Neurotransmittor: acetylcholin Receptor: muskarin Kontraherar detrusormuskeln

3 Autonoma nervsystemet: Sympatikus (adrenerga systemet) T11-L2 till n.hypogastricus Neurotransmittor: noradrenalin Receptor: adrenerg (betareceptorer i blåsväggen, alfareceptorer i blåshals och uretra) Relaxerar detrusormuskeln

4 Somatiska nervsystemet: S2-S4 till n.pudendalis

5 Prevalens (%) Prevalens ÖAB Män-SIFO 1997 Kvinnor-SIFO 1997 Män-EPIC 2005 Kvinnor-EPIC Ålder (år) Irwin et al. Eur Urol 2006

6

7 Trängningsinkontinens (Urgency Urinary Incontinence) Besvär av ofrivilligt urinläckage tillsammans med eller omedelbart föregånget av trängningar till miktion Situationer som utlöser trängningarna och läckaget, plötsligt bråttom, stora läckage, läckage även nattetid

8 Orsaker till trängningsinkontinens Stigande ålder, östrogenbrist Urinvägsinfektion Konkrement Tumörer i urinvägar Tumörer i inre genitalia Neurogen störning Ofta är orsaken okänd

9 Ansträngningsinkontinens (Stress Urinary Incontinence) Besvär med ofrivilligt urinläckage vid ansträngning eller vid nysning eller hosta Besvär dagtid, i stående, läckaget droppvis

10 Orsaker till ansträngningsinkontinens Bristande stöd av urinröret Dåligt fungerande urinrör (ISD: intrinsic sphincter deficiency)

11 Blandinkontinens ( Mixed Urinary Incontinence) Besvär med ofrivilligt urinläckage i kombination med trängningar men även ansträngning, nysning eller hosta

12 Basalutredning Anamnes allmän, inkontinens, livskvalitet Miktionslista 48 tim, dygnsvolym, miktionsfrekvens, medelmiktionsvolym, ev vägt läckage Urinprov- sticka, odling Status, gynekologisk undersökning slemhinnor, prolaps, bäckenbottenmuskulatur, tumor

13 Miktionslista normalvärden Dygnsvolym ml Frekvens 5-7 ggr/dygn Medelvolym ml Maxvolym ml

14

15 Ytterligare undersökningar i specialistvården Hostprovokationstest, kvantifieringtest Padtest > 10 g / 24 tim? Residualurin < 150 ml Urodynamiska undersökningar- komplicerade fall, neurogen blåsrubbning (Cystometri, uretratrycksprofil, flödesmätning) Cystoskopi malignitetsmisstanke (hematuri, kort anamnes),svårbehandlade trängningar (inflammation)

16 Behandling av trängningsinkontinens Allmänna åtgärder (justering av mediciner, vätska) Blåsträning Farmakologisk behandling Akupunktur Elektrostimulering Ytterligare åtgärder vid svår trängningsinkontinens

17 Farmakologisk behandling Tolterodin -Detrusitol Fesoterodin - Toviaz Solifenacin - Vesicare Darifenacin - Emselex Oxybutynin Kentera Desmopressin - Minirin Östrogen

18 Antikolinerg behandling Antikolinerg behandling kostar ca 13 svenska kronor per dag och patient. Från år 2000 till 2007 har förskrivningen av antikolinerga medel i Sverige ökat med 69 %. Altman et al, Int Urogyncol 2009

19 Antikolinerg behandling har signifikant bättre effekt än placebo Blåsträning ensamt har effekt men kombinationen blåsträning och antikolinerga läkemedelmedel ger bättre effekt men efter ett år är följsamheten 20 25%

20 Interaktionsproblem med antikolinerga läkemedel är få och likaså kontraindikationerna. Däremot är biverkningar som muntorrhet och obstipation vanliga.

21 Det kolinerga systemet i CNS är viktigt för kognitiva processer och minnet Försiktighet vid behandling med antikolinergika hos patienter med demens, Parkinsons sjukdom, typ 2 diabetes, MS och alkoholism.

22 Antikolinergika ger något ökad puls (0-9 slag/min) Klinisk relevans?

23 Desmopressin Syntetiskt ADH Används vid nocturnal polyuria Uteslut polydipsi och grav hjärtsvikt Restriktivitet med dryck under behandling Kontrollera vikt och S-Na efter 3 d, 7 d och 3 v Kostnad ca 6 SEK/d

24 Lokalt östrogen Östrogenbehandling har effekt främst mot irritativa symtom från atrofiska slemhinnor i nedre urinvägar och vagina.

25 Ytterligare åtgärder vid svår trängningsinkotinens Instillationsbehandling Injektion med Botulinumtoxin Sacral neuromodulering Större kirurgi

26 Behandling av ansträngningsinkontinens Vätskeintagets betydelse Övervikt (BMI 25) eller fetma (BMI 30), viktminskning 5-10% kan ge upp till 75% minskat läckage! Rökstopp Lämplig motionsform, minska påfrestningar mot bäckenbotten Hjälpmedel

27 Bäckenbottenträning Knip rätt och regelbundet, träna både snabbhet och uthållighet minst 3 månader

28 Burch kolposuspension

29 Retropubiska slyngor: TVT

30 Obturator slyngor TOT, TVT-O

31 TVT (Tension Free Vaginal Tape) (retropubiskt) TOT / TVT-O (via obturator membranet istället ) Slynga av syntetiskt material (Prolene) Lokalbedövning Poliklinisk operation Kort sjukskrivning (0-14 d) Goda resultat upp till 11år, 90 % cure för TVT

32 RCT TVT/TOT/TVT-O Systematic review Inga signifikanta skillnader i cure rate mellan metoderna TVT Högre risk för blåsperforation, och svårigheter att tömma blåsan TOT Högre risk för att skada vaginalslemhinnan TVT-O Högre risk för lår smärta Latthe et al, 2009 Novara et al 2010

33 Retropubic TVT compared with transobturator TVT in treatment of SUI: five-year results of a randomized trial Laurikainen et al 2011 Inga signifikanta skillnader i subjektivt eller objektivt resultat

34 Randomised prospective single-blinded study comparing 'inside-out' versus 'outside-in' transobturator tapes in the management of urodynamic stress incontinence: 1-year outcome from the E-TOT study 12 mån TOT (n:171) TVT-O (n:170) Subj Cure 77.6% 81.2% Obj cure 88% 94% Abdel-fattah, 2010 Tidigare inkontinenskirurgi och preoperativ UUI var riskfaktorer för failure

35 klinik pat op 2009 Behandlingsresultat efter 1år (Gynop 2011) (mycket) nöjd (nästan)k ontinent Lindrig komplikation Allvarlig komplikation Uppsala 30 70,0% 59,4% 6,1% 3,0% Linköping 57 89,5% 78,9% 3,0%,0% Norrköping 52 92,3% 85,5% 1,8% 1,8% Motala 40 85,0% 63,4% 4,4%,0% Jönköping 63 81,0% 69,2%,0%,0% Umeå ,0% 90,5%,0%,0% Västerås 87 75,9% 70,8% 3,3%,0% Falun 95 88,4% 83,9% 2,0%,0% Mora ,0% 80,0%,0%,0% Göteborg S/Ö ,4% 77,4% 5,3%,8% Trollhättan NÄL 78 87,2% 87,0% 3,7%,0% Borås 48 83,3% 84,8% 7,8% 3,9% Skövde 54 83,3% 66,7% 6,9% 1,7% total/riket ,7% 76,6% 4,6%,8%

36 Peri/transuretral injektionsbehandling

37 Peri/transuretral injektionsbehandling Injektionsbehandling är mindre invasivt än en bandoperation Effekten av injektionsbehandling varierar (50-70 %) Endoskopisk kontroll är att föredra Transuretral injektion att föredra jmf periuretral (Cochrane) Långtidsstudier saknas Det är oklart vilket material som är bäst Indikationen måste klargöras

38 Behandling av blandinkontinens Vilken komponent dominerar? Blåsträning och medicinering Kirurgi

39 Rekommendationer för farmakologisk behandling av överaktiv blåsa Läkemedelsverket Indikationer för operation vid ansträngningsinkontinens hos kvinnor. Nationella medicinska indikaioner Rapport Urogynekologi Redaktörer D.Altman, C.Falconer, J.Zetterström