Operationsutfall för SUI i olika grupper UTF Guðlaug Sverrisdottir Överläkare Kvinnosjukvården

Transkript

1 Operationsutfall för SUI i olika grupper UTF 2016 Guðlaug Sverrisdottir Överläkare Kvinnosjukvården

2 Urininkontinens-hur vanligt är det? Prevalensen ligger mellan 5%-69% Flesta studier visar 25-45% Anstängninsinkontinens 10-39% Blandinkontinens 7,5-25% Trängninsinkontinens 1-7% The prevalence UI i nullipara kvinnor i fertil ålder 10-15% Long-term consequences of vaginal delivery on the pelvic floor: A comparison with caesarean section in one-parae women Maria Gyhagen 2013

3 Riskfaktorer Paritet Ålder Obesitas Heriditet Bandvävssjukdomar mm

4 Ansträngninsinkontiens (SUI) Hypermobil urethra Lågt urethra tryck Denervering Ökat buktryck Övervikt Prolaps Ca 40% har också SUI Kvinnor med POP har ca 20% risk för SUI vid op av prolaps om inga symptom preop men 80 % om man läcker vid preop bedömning

5 DeLancey. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:

6 EPICONT study J Clin Epidemiol konur >20 år 50% SUI 11% Urge 36% Mixed

7 ...befolkningen blir allt äldre 24% kvinnor >65 år har urininkontinens Andelen >65 år ökar i Europa ffa >80 år Heterogen grupp

8 övervikt ökar Altman et al; Läkartidningen 2009

9 TVT=tension-free vaginal tape Petros & Ulmsten 1990 Gold standard op för ansträngninsinkontinens Långtidsuppföljning bra resultat som håller men

10 Vad måste göras innan eventuell operation? Har hon gjort adekvata livsstilsförändringar? Är hon frisk, finns det kontraindikationer för op? Är hon klar med sitt barnafödande? Listor/läckagetest/hostprovakationstest(300ml) Urinprov Kontroll resurin Behandla urinträngningar vid blandinkontinens

11 Preop tömningssvärigheter? Qmax >15ml/sek

12 Konservativ behandling: Normalisera vätskeintag Viktnedgång 5-10% viktminskning har visat upp mot 75% minskad läckage Rökavvänjing Finns inga bra studier Mindre hosta BBT Effektivt i att minska läckage SUI vid enstaka tillfälle ss vid tyngdlyft, studsmatta, löpning etc Undvika vissa aktiviteter Använda vaginala inlägg

13 Vad är mycket eller lite läckage? mild 1,3-20 g moderate g severe >75 g 48t < 8g flytningar/svett Kvinnor med överaktiv blåsa hade mer läckage 110 kvinnor 1t 2ggr och 24 timmar 7d O`Sullivan R et al; BJOG 2004

14 Operation Lokal+sedering Antibiotika Dagkirurgi Kort sjukfrånvaro Komplikationer Perforation Blåsa 2-4 % Uretra 0.7/1000 Tarm 0.1% Vagina % Blödning Trängningar 4-7 % de novo Tömningssvårigheter Urinvägsinfektioner Erosion av nät Smärtor

15 MUS=midurethral slings retropubiskt(rpr)/obturator(tor)

16 Cochrane analys randomiserade/quasirandomiserade studier med över kvinnor Short term (1 år) subjective cure rate 62-98% TOR vs % RPR Medium term (1-5 år) och long term (>5år) få studier och sämre kvalitet Long term ( 5 år) subjective cure rate 43-92% TOR vs 51-88% RPR vanligare med repeat op efter TOR vs RPR

17 Cochrane analys.forts. Blåsperforation mindre med TOR 0,6 % vs 4,5% Stor blödning/tarmskada/optid/blodförlust mindre med TOR Postop blåstömningsbesvär mindre med TOR Mer smärtor med TOR (6,4% vs 2,9%) Bottom-to-top RPR gav bättre resultat och färre komplikationer än top-tobottom Det krävs att randomisera pat för att se om den ena är överlägsen den andra

18 Sverige? Gynop registret kvinnor op med TVT/TOT/TVT-O 67% kontinenta efter 1 år Om trängninar, BMI >35, >70 år och tidigare urogyn op 35% kontinenta 40 år utan predisponerade faktorer 90% kontinenta Rätt patient 85-90% nöjda Viktigt att informera patienten om förväntat resultat

19 Blandinkontinens=Mixed UI Holmgren et.al pat med mixed UI (pred SUI vs pred UUI) Stress test dry (<10g) 7 mån och 3 år 87,3 % vs 82,7% 7 mån 84,7% vs 75,3% 3 år Sämre resultat hos kvinnor med mixed UI över tid 82% stress test dry efter 8 år hos kvinnor med ren SUI 60% stress test dry efter 4 år och 30% stress test dry efter >4-8 år kvinnor med mixed UI Paick et al ,4% i mixed inkontinens gruppen hade persistent UUI (73/274) Overall cure rate sämre i mixed UI vs ren SUI men ändå hyfsad; 78,1% vs 95,5% Kvinnor med blandinkontinens kan bli bättre med operation men måste bli adekvat informerade innan.

20 Överviktiga Finns inte många studier men kommer Ingen större skillnad i samband med risker Finns några studier som visar ingen skillnad i cure rate Få långtidsuppföljningar Mer inkontinens/oftare urgency? Några studier jämfört TVT och TOT Hellberg et al 2007 Telefon uppföljning (mean follow up 5,6 år) 82,1% cure BMI<25 kg/m² 52,1% cure BMI>35kg/m²

21 The Role of Obesity in Success and Complications in Patients Undergoing Retropubic Tension-Free Vaginal Tape Surgery. Berger, Alexander; MD, MPH; Zhan, Tingting; Montella, Joseph; MD, MFemale Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. 22(3): , May/June 2016.

22 The Role of Obesity in Success and Complications in Patients Undergoing Retropubic Tension-Free Vaginal Tape Surgery. Berger, Alexander; MD, MPH; Zhan, Tingting; Montella, Joseph; MD, MFemale Pelvic Medicine & ReconstructiveSurgery.22(3): , May/June 2016 Ingen skillnad i peri/postop komplikationer Mindre risk för blåsperforation hos överviktiga. Korttidsuppföljning

23 Äldre Många confounders Vanligare med UI och ISD Definitionen av äldre varierar Cure rate 67-76% med mean ålder år 56-77% >70 år vs 80-92% < 70 år Jun et al 2012 TVT effektiv hos äldre kvinnor (>65) men BMI var den enda signifikanta faktorn mellan cure vs no-cure

24 Äldre Ökat risk för komplikationer De novo urgency 18% vs 4% RIK UTI Tape erosion Blåsperforation

25 ISD=intrinsic sphincter deficiency Svårt att kvantifisera särskilt hos dom som har hypermobil urethra ALPP (abd leak point pressure)< 60cm H20 MUCP (max urethral closure pressure) < 20cmH20 Rezapour et al Cure rate 74% vid 2 år TVT med bättre resultat än TOT 72-87% vs 35-68% TVT är bättre om severe incontinence och ISD

26 Bulking/PUI=periurethral injecton Litet ingrepp, görs på mottagningen/minimal risk ISD Kräver ofta ytterligare behandling Komplikationer: Allergisk reaktion Pseudocystur Urethral erosion

27 Många olika preparat har använts Fett 1RCT 68 kvinnor fett vs placebo(saline) Ingen skillnad; 21 vs 22% bättre 1 dödsfall pga fett embolism Kollagen (Contigen ) 1 RCT 133 kvinnor contigen vs öppen kirurgi Neg stress test 53% vs 72% 1 år postop 32,8% ej nöjda vs 20.4% Allergy 4% Polyacrylamide hydrogel (Bulkamid ) Short term cure (3-12 mån) 60-74% Subj.cure rate 44-80% No serious side effects Pain at inj site 4-14% UTI 3-7% 24,3 % reinjenction Kasi et al Int Urogynecol J 2016 Stem celler Pilotstudier

28 Så MUSS är minimal invasiv, safe, effektiv för kvinnor med SUI, som har high leak point pressure och hypermobil urethra Vi måste informera extra väl kvinnor >65 år, överviktiga och dom som har blandinkontinens om förväntat resultat PUI är ett alternativ för behandling av SUI om operation inte är aktuell, men mer evidens behövs. Vi behöver mer evidens angående vilket ingrepp passar bäst för ISD och low leak point pressure SUI som är svårast att behandla.

29 Tack!!